姜青松羅建羅才貴#

1 四川中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校四川綿陽(yáng)621000

2 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院四川成都610075

《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》）理論體系分為《素問(wèn)》與《靈樞》兩個(gè)部分，實(shí)際上就是基礎(chǔ)理論與治療方法兩部分，先秦時(shí)期藥物的廣泛流通尚存在諸多實(shí)際的困難，當(dāng)然就更顯出針灸的重要性，在那個(gè)時(shí)代，針灸在中醫(yī)治療中的作用要比后世大得多。

在這兩大部分中，氣一元論、天人合一與陰陽(yáng)五行是貫穿始終的理論核心，可以說(shuō)也是先秦兩漢時(shí)期，中國(guó)古人用以解釋自然和人體奧秘最重要的核心理念。顧頡剛先生認(rèn)為：“漢代人的思想的骨干，是陰陽(yáng)五行。無(wú)論在宗教上，在政治上，在學(xué)術(shù)上，沒(méi)有不用這套方式的?！盵1]陰陽(yáng)五行是先秦諸子的公共思想根源，是漢代經(jīng)學(xué)的核心問(wèn)題，也是漢人的思想主干，更是理解漢以下儒家哲學(xué)思想的前提和基礎(chǔ)。龐樸先生對(duì)此高度總結(jié)為：“陰陽(yáng)五行是中國(guó)文化的骨架。”[2]

臨床用藥講究理法方藥，針灸治療講究理法方穴，僅僅認(rèn)識(shí)到穴位還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須要講究手法，正如有了好的藥物，還要講究炮制以及煎服方法一樣，若不能從氣一元論的根本上把握針刺手法的含義，不可能把針刺的療效發(fā)揮到最好?！秲?nèi)經(jīng)》成書于兩漢時(shí)期，其中的針灸思想當(dāng)然會(huì)受到彼時(shí)主流哲學(xué)觀念的影響，針刺手法就是在當(dāng)時(shí)的哲學(xué)思想指導(dǎo)下形成的?！秲?nèi)經(jīng)》以降，針刺手法逐漸發(fā)展，不斷豐滿，其中當(dāng)有一條發(fā)展的主線，沿著此主線逐漸外延出各種不同的手法來(lái)，惜歷代針灸著述中并沒(méi)有將此處點(diǎn)明。我們今天學(xué)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》的針灸理論，很有必要把路反過(guò)來(lái)走，從各種復(fù)雜的手法中尋找最簡(jiǎn)單的元素，繼而一直尋找到其思想的根源，這樣才能更深刻地認(rèn)識(shí)針刺手法的蘊(yùn)意。筆者認(rèn)為，針刺手法與陰陽(yáng)五行的核心觀念關(guān)系密切，陰陽(yáng)五行是理解時(shí)間、空間和功能統(tǒng)一性的金鑰匙。

1 所有針刺手法都可以還原到提插與捻轉(zhuǎn)兩種

針灸治病最講究操作技術(shù)，《靈樞·官能》云“徐而安靜，手巧而心審諦者，可使行針艾”，若不能夠心靈手巧，熟練掌握針刺方法，即便有下針前一系列析理、辨證、取穴的正確，完全可能因手法問(wèn)題功虧一簣。故歷代針灸醫(yī)家無(wú)不對(duì)針刺手法格外強(qiáng)調(diào)，清代醫(yī)家李守先在其著作《針灸易學(xué)》中論針灸之難時(shí)曾云“難不在穴，在手法耳”，切中肯綮?！鹅`樞·根結(jié)》說(shuō)：“用針之要，在于知陰與陽(yáng)。調(diào)陰與陽(yáng)，精神乃光?！敝冈趯?shí)施針刺治療前，要明臟腑經(jīng)絡(luò)的陰陽(yáng)常數(shù)，屬理論范疇；下針作用要達(dá)到糾正不調(diào)的效果，為實(shí)踐要求。針刺效佳的關(guān)鍵在理論和實(shí)踐的始終貫穿，把調(diào)陰陽(yáng)的觀念與調(diào)陰陽(yáng)的手法結(jié)合，才不落于玄談。本文所討論的大抵為一經(jīng)一穴范圍內(nèi)的微觀調(diào)整層面。

按照一般的分類方法，針刺手法主要可以分為提插與捻轉(zhuǎn)兩大類。在此基礎(chǔ)上，衍生出不同的復(fù)式手法，方法繁多、眼花繚亂，治療的作用也各不相同。透過(guò)這些復(fù)雜的現(xiàn)象回歸到簡(jiǎn)單的本質(zhì)，是我們能夠執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的關(guān)鍵。實(shí)質(zhì)上，任何一種針刺手法，都是提插及捻轉(zhuǎn)兩類手法以不同的方式進(jìn)行的重新組合，掌握這兩種手法的根本蘊(yùn)意，就可以理解不同手法的作用機(jī)制，甚至“隨心所欲而不逾矩”地，自由靈活地，因人、因地、因時(shí)制宜地變化出新的針刺手法來(lái)。

2 提插的蘊(yùn)義在交通陰陽(yáng)

《素問(wèn)·寶命全形論》云：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成?！比酥驹谔斓刂畾猓鞛殛?yáng)，地為陰，陰陽(yáng)和合而化生萬(wàn)物，人是陰陽(yáng)二氣最為調(diào)和的杰出代表。人的經(jīng)絡(luò)功能正常發(fā)揮必要通過(guò)一定的陰陽(yáng)組合規(guī)則方能體現(xiàn)，《素問(wèn)·血?dú)庑沃尽分姓f(shuō)：“夫人之常數(shù)，太陽(yáng)常多血少氣，少陽(yáng)常少血多氣，陽(yáng)明常多氣多血，少陰常少血多氣，厥陰常多血少氣，太陰常多氣少血?！边@是十二經(jīng)脈的氣血常數(shù)。陰陽(yáng)的分布都遵循著“外為陽(yáng)，內(nèi)為陰”的法則，在中國(guó)傳統(tǒng)文化中，物質(zhì)與功能是一體的，陰陽(yáng)需要各自為政，并且要很好的溝通，不在其位而謀其政的越俎代庖，就是不能守住各自之位，就是陰陽(yáng)混亂，可稱之病態(tài)；同樣，陰陽(yáng)不相交通也是病態(tài)，若再精細(xì)一些，可知在具體的每一經(jīng)、每一穴中，陰陽(yáng)之?dāng)?shù)也有一定的大概比例，有常就有變，此變超出一定的程度，也是病態(tài)；針刺治療，就是和調(diào)陰陽(yáng)的過(guò)程。

《內(nèi)經(jīng)》中并無(wú)“提插”法的概念，但在《靈樞·官能》中有“伸”“推”的方法，言：“瀉必用員，切而轉(zhuǎn)之，其氣乃行，疾而徐出，邪氣乃出，伸而迎之，搖大其穴，氣出乃疾。補(bǔ)必用方，外引其皮，令當(dāng)其門，左引其樞，右推其膚，微旋而徐推之，必端以正，安以靜，堅(jiān)心無(wú)解，欲微以留，氣下而疾出之，推其皮，蓋其外門，真氣乃存?！睂?shí)際上，伸推就是提插；《難經(jīng)·七十八難》中說(shuō)“推而內(nèi)之是謂補(bǔ)，動(dòng)而伸之是謂瀉”[3]，這里的伸推也是提插；宋代瓊瑤真人《針灸神書》中多處講到“提按”法，是提插手法的另一種表達(dá)；直到明代楊繼洲《針灸大成》才正式提出“提插”一詞，并言“治病全在提插”[4]，說(shuō)明了提插法的重要作用。

筆者認(rèn)為，把氣看作人或者信息，理解起來(lái)就很方便了。提插手法就是利用針為載體，首先要在針刺“得氣”的基礎(chǔ)上，溝通氣血陰陽(yáng)，譬如針為船，氣血為人，以船載人，從此岸到彼岸，再?gòu)谋税兜酱税?，頻頻在兩岸間往返載人，這就是陰陽(yáng)兩岸間的溝通途徑，這種溝通要保持一個(gè)度，不能太過(guò)，即提插速度不宜過(guò)快，太過(guò)則陰陽(yáng)膠著，氣血聚集壅塞，發(fā)生“致氣”出現(xiàn)局部腫脹，甚至造成“致氣則生為癰瘍”的情況；同時(shí)，也不能不及，即提插速度也不宜太慢，太緩則陰陽(yáng)兩隔，難成既濟(jì)之勢(shì)；總是能使陰陽(yáng)氣血隔者能合，疏者能聚，堅(jiān)者能散，達(dá)到陰陽(yáng)氣血“和”的目的，便是提插手法的關(guān)鍵，以中人奔走于矛盾雙方之間，居中調(diào)和雙方矛盾來(lái)理解這個(gè)問(wèn)題就會(huì)很簡(jiǎn)單，實(shí)為天人一也?！鹅`樞·五亂》中還有“徐入徐出，謂之導(dǎo)氣，補(bǔ)瀉無(wú)形，謂之同精，是非有余不足也”，此出入也是提插，導(dǎo)氣就是交通陰陽(yáng)，只要這個(gè)最基本的手法含義明白了，其后稍復(fù)雜些的補(bǔ)瀉也就可以理解。

在提插調(diào)和陰陽(yáng)的過(guò)程中，是如何體現(xiàn)出“補(bǔ)瀉”作用的呢？《靈樞·官能》說(shuō)“瀉必用員（圓）……補(bǔ)必用方”，是指用瀉法是瀉邪氣，如改正錯(cuò)誤，定要當(dāng)機(jī)立斷，不可猶豫遷延，若壯士之?dāng)嗤?，不能忍痛割“?ài)”，怎能迷途知返？然在具體針刺“瀉”的過(guò)程，一定是先找到問(wèn)題所在，即針刺必須以“得氣”為先，得此邪氣之時(shí)是突然的，常有猝不及防的突然性，感覺(jué)非常強(qiáng)烈，是為“如魚吞鉤餌之沉浮”，抓住不放然后將此邪氣緩慢引領(lǐng)出來(lái)，太快是不行的，提針過(guò)程中會(huì)斷了針感，如以繩牽物，若速度太快會(huì)繩斷物脫，筆者體會(huì)，這個(gè)過(guò)程，一定要慢要細(xì)，始終把握針下的手感，保持患者的針感，始終保持魚在鉤上的感覺(jué)，緩緩從深部領(lǐng)至淺部，效果才會(huì)很明顯，這是《靈樞·小針解》中所說(shuō)的“疾而徐則虛者，言疾內(nèi)而徐出也”，《針灸大成》中稱之為“疾入徐出”，《醫(yī)學(xué)入門》中稱為“緊按慢提”。補(bǔ)法則不然，補(bǔ)如百年樹人，培養(yǎng)一個(gè)好習(xí)慣，定是要日積月累，不斷熏習(xí)，緩慢積功才能做到，一曝十寒不足以養(yǎng)成好的習(xí)慣，補(bǔ)如不斷學(xué)習(xí)，一定需要外在的知識(shí)熏修其內(nèi)，故需從陽(yáng)分取氣，緩慢到達(dá)陰分，到達(dá)后急速而出，再次到達(dá)陽(yáng)分，再緩慢到達(dá)陰分，多次循環(huán)往復(fù)，應(yīng)渴求知識(shí)，如饑似渴之象，豈能一蹴而就？猶如對(duì)大饑大渴之人，絕不可一次進(jìn)食過(guò)度，過(guò)度則壅滯而不稱其為補(bǔ)，定要循序漸進(jìn)，補(bǔ)是小量的逐漸積累，沒(méi)有很大的耐心與毅力，定不足以完成。筆者體會(huì)，在針行提插補(bǔ)法過(guò)程中，首先在淺部得氣，緩慢將此氣引領(lǐng)入深部，針入深部即如推車載物卸入庫(kù)房，快速提針至淺部如空車返回，不斷循環(huán)往復(fù)，最重要的也是不能失去插的針感，但得正氣與得邪氣的感覺(jué)大相庭徑，得正氣是緩慢的，逐漸加強(qiáng)的，得氣的突然性要小得多；這是《靈樞·小針解》所說(shuō)的“徐而疾則實(shí)者，言徐內(nèi)而疾出也”，《針灸大成》稱為“徐入疾出”，《醫(yī)學(xué)入門》稱為“緊提慢按”。這里的方圓是果斷與持久的含義，方正更多能體現(xiàn)出原則性，而圓潤(rùn)則更多體現(xiàn)出靈活性，中國(guó)人習(xí)慣說(shuō)“外圓內(nèi)方”就是這個(gè)含義，兩者缺一不可，相輔相成；同樣，徐疾和緊慢也不應(yīng)從力量和速度上理解，而應(yīng)從態(tài)度與意念上理解。在當(dāng)代針刺手法上，我們常用強(qiáng)刺激為瀉，弱刺激為補(bǔ)來(lái)界定補(bǔ)瀉，實(shí)際上有一個(gè)如是的思想轉(zhuǎn)變、語(yǔ)言轉(zhuǎn)換過(guò)程的。

提插手法經(jīng)過(guò)歷代針灸醫(yī)家的不斷豐富，衍生出了很多復(fù)式手法，如陽(yáng)中隱陰、陰中隱陽(yáng)、留氣、青龍擺尾、蒼龜探穴等，不過(guò)是從最基本處，做了一些適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，加強(qiáng)了某一方面的意而已，并不神秘。

3 捻轉(zhuǎn)的蘊(yùn)義在平衡五行

捻轉(zhuǎn)類手法大行其道并不在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代。但《內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)多處提及五行，五行的配屬關(guān)系是其主要論述的內(nèi)容，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中就系統(tǒng)地闡述了五行、五臟、五志、五音、五氣、五味的相互對(duì)應(yīng)關(guān)系，從《內(nèi)經(jīng)》中的五行內(nèi)容來(lái)看，即依賴五行這種思維工具，建立起了天地的外五行系統(tǒng)，與人的內(nèi)五行系統(tǒng)，一氣因所在時(shí)空的具體條件不同，化成五種相互制約又相互依賴的五種氣，五行代表著一氣的不同形式在時(shí)間與空間上的繼起，五行的生克制化關(guān)系正常，則表示氣的運(yùn)動(dòng)在不斷轉(zhuǎn)換流變的過(guò)程中保持著順暢的狀態(tài)，五行關(guān)系失常，則意味著不同功能態(tài)相互轉(zhuǎn)換中的困難，用五個(gè)齒的齒輪嚙合，互相傳動(dòng)來(lái)具體化這個(gè)模型可能是較為恰當(dāng)?shù)?；五五相合，相互傳?dòng)，共同聯(lián)接起了天地人的宏觀總體結(jié)構(gòu)。

捻轉(zhuǎn)手法，就是通過(guò)對(duì)針體冠狀面上的運(yùn)動(dòng)控制，針在每一個(gè)相位運(yùn)動(dòng)，則運(yùn)動(dòng)相應(yīng)相位之氣血，不同相位對(duì)應(yīng)不同的五行屬性，看起來(lái)是針的捻轉(zhuǎn)，實(shí)際上是氣血的旋轉(zhuǎn)，針體不斷的旋轉(zhuǎn)正如攪拌器一般，意味著氣血在一個(gè)固定平面上的調(diào)和。從五行的相生相克關(guān)系來(lái)看，木火土金水相互制約，又相互扶助，構(gòu)成穩(wěn)定的動(dòng)態(tài)平衡結(jié)構(gòu)，五行相位需不斷地順暢轉(zhuǎn)換，不順暢就是病態(tài)；只有結(jié)構(gòu)的平衡才能保證功能態(tài)的轉(zhuǎn)換正常，如一個(gè)圓圈，必須保持其圓滿才能順利地滾動(dòng)，若有缺口，則在滾動(dòng)的過(guò)程中一定會(huì)發(fā)生困頓，滾動(dòng)速度越快，則對(duì)圓圈的精確度要求越高，這是同樣的五行不和程度在不同人身上表現(xiàn)出客觀癥狀與主觀感受不同的原因。然而，人與機(jī)械有很大的不同，機(jī)械的圓圈一經(jīng)固定，便不可再移動(dòng)，而人的五行之氣則皆由一氣化生，可以把一種相位上的氣，引導(dǎo)到另一相位上，可以進(jìn)行轉(zhuǎn)換，針刺得氣后進(jìn)行捻轉(zhuǎn)，就是要將此一層面上的木火土金水五行之氣進(jìn)行轉(zhuǎn)換，所謂調(diào)和就是引有余而補(bǔ)不足，用一個(gè)形象的比喻，恰似把一個(gè)不圓的面團(tuán)搟為圓餅的過(guò)程。

4 提插捻轉(zhuǎn)相合即是陰陽(yáng)五行相合

陰陽(yáng)是一定要與五行相結(jié)合的，《春秋繁露?五行相生》中說(shuō)“天地之氣，合而為一，分為陰陽(yáng)，判為四時(shí)，列為五行”[5]，自然界的一切運(yùn)動(dòng)，都可以體現(xiàn)出陰陽(yáng)五行的道理，如煙囪中冒出的煙，是旋轉(zhuǎn)而出的，上下為陰陽(yáng)，旋轉(zhuǎn)為五行；再如一處的水流旋轉(zhuǎn)而入地面的孔中形成漩渦，漩渦的方向是固定的，反之，同處之水從漩渦中旋轉(zhuǎn)而出，從水面下向上看，則與旋入的方向相反，旋入代表了陽(yáng)氣入于陰，旋出代表陰氣出于陽(yáng)；《素問(wèn)·舉痛論》中說(shuō)“善言天者，必有驗(yàn)于人”，我們同時(shí)也應(yīng)理解為“善言人者，必有驗(yàn)于天”，只有把兩句話合起來(lái)理解，才是真正的“天人合一”。針刺手法中，往往都是提插與捻轉(zhuǎn)共同使用，是符合自然之道的?！爸眲t折，曲則圓”，我們可以觀察到，自然界中的出入方式，都是以螺旋的方式進(jìn)行，這就是古人取法天地，設(shè)定提插捻轉(zhuǎn)結(jié)合以行針刺的根本依據(jù)。我們還可以觀察到，大多數(shù)人為右側(cè)利手，故所有的標(biāo)準(zhǔn)螺絲釘都是一個(gè)方向，符合右手用力特點(diǎn)，旋入是前臂外側(cè)肌群發(fā)力，為手三陽(yáng)經(jīng)氣血支配，而旋出為前臂內(nèi)側(cè)肌群發(fā)力，為手三陰經(jīng)氣血支配；也有少量非標(biāo)準(zhǔn)螺絲釘，是為左利手設(shè)計(jì)，與標(biāo)準(zhǔn)螺絲方向相反，符合左手用力特點(diǎn)，同樣是旋入為外側(cè)肌群發(fā)力，旋出為內(nèi)側(cè)肌群發(fā)力。這些現(xiàn)象提示我們，陽(yáng)氣入陰并無(wú)特定的順時(shí)針與逆時(shí)針區(qū)別，正如地球南北半球的漩渦方向大體相反，但會(huì)因?yàn)楦鞣N其他相關(guān)因素而發(fā)生改變一樣，螺絲釘亦然，總是方便用力攻入為陽(yáng)入陰，方便用力退出為陰出陽(yáng)，總以方便順手為合道之大旨，而方向上并不固定，但應(yīng)有概率上的不同。人為天地之靈，人影響的以及影響人的因素實(shí)在太多，氣血的出入旋轉(zhuǎn)方向當(dāng)無(wú)一定之規(guī)，但會(huì)有時(shí)代的共性特點(diǎn)?！秲?nèi)經(jīng)》后世尤其是明代針灸著作中，非常注重針刺的捻轉(zhuǎn)方向，有大指向前向后為補(bǔ)為瀉之說(shuō)，就應(yīng)是從這個(gè)概率上來(lái)說(shuō)的，概率大的被稱為規(guī)范，有今天的操作標(biāo)準(zhǔn)之意；而反觀《內(nèi)經(jīng)》中絕無(wú)這樣的固定規(guī)定性，只是強(qiáng)調(diào)“迎之隨之，以意和之”，認(rèn)為掌握了意，即自然之道與人對(duì)道的理解，就可以靈活運(yùn)用各種手法，故言“針道畢矣”，《內(nèi)經(jīng)》中的“以意和之”，是高于一般規(guī)范的規(guī)范，是扎實(shí)基本功之上的靈活運(yùn)用，提示我們，只有理解規(guī)范背后的含義，才能靈活地遵守規(guī)范，不被規(guī)范縛死。明代的規(guī)范是否還能繼續(xù)適用于今天，是需要繼續(xù)研究的問(wèn)題。提插捻轉(zhuǎn)相結(jié)合的手法，如盤法、赤鳳迎源、白虎搖頭、龍虎交戰(zhàn)等，可以參照這樣的思路來(lái)理解。

5 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)藥是中國(guó)傳統(tǒng)文化的一支，決不能離開(kāi)哲學(xué)文化。醫(yī)學(xué)是直接服務(wù)于人的科學(xué)，更不能離開(kāi)人的感觸談技術(shù)。目前針灸界普遍存在一種傾向，試圖使用某個(gè)穴位，或幾個(gè)穴位的組合，或再輔以特定強(qiáng)度、頻率的電刺激以加強(qiáng)之，便欲規(guī)范化、包攬性地治好某一種類疾病，已經(jīng)使得今日的針灸醫(yī)生很大程度上稱為了針灸匠人，而“補(bǔ)虛瀉實(shí)”“調(diào)和氣血”這些最基本的針灸觀念是如何發(fā)揮作用的，反倒很少有人去思考，出現(xiàn)針刺如插秧的現(xiàn)象當(dāng)然就是意料之中的事情。筆者并不反對(duì)以現(xiàn)代科學(xué)的理念研究中醫(yī)和針灸，但單純使用數(shù)據(jù)等所謂科學(xué)的東西來(lái)論證是走不通的，短期看似推廣很快，長(zhǎng)久則“欲速不達(dá)”，失去了思想文化的根源，最終會(huì)找不到回家的路；而用中國(guó)式的理念卻往往會(huì)達(dá)到“不求而至”的效果，實(shí)為理解中醫(yī)藥的捷徑，明確本末關(guān)系，是學(xué)習(xí)中醫(yī)的首要問(wèn)題。中醫(yī)重視心法，歷代中醫(yī)針灸大家，都有很好的文化根基，善于從心上做功夫，這是不爭(zhēng)的事實(shí)；還有，中國(guó)式的學(xué)問(wèn)，既有深刻的理論，也不會(huì)離開(kāi)具體的生活，日用平常是最大的學(xué)問(wèn)，學(xué)問(wèn)讓人聽(tīng)不懂，是中國(guó)古人不愿為的事。

[1]顧頡剛.秦漢的方士與儒生[M].上海：上海古籍出版社，2005：1.

[2]龐樸.陰陽(yáng)五行探源[J].中國(guó)社會(huì)科學(xué)，1984（3）：75.

[3]秦越人.難經(jīng)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1996：38.

[4]黑龍江省祖國(guó)醫(yī)藥研究所.針灸大成校釋[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1984：470.

[5]董仲舒.春秋繁露（下冊(cè)）[M].北京：中華書局，1975：457.