楊益萍白鈺馬鳳岐王恒蒼陳永燦#（指導(dǎo)）

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)浙江杭州310053

2 浙江省立同德醫(yī)院浙江杭州310007

陳良夫（1869—1920），名士楷，自號(hào)靜庵，浙江嘉善縣人。陳氏學(xué)驗(yàn)俱豐，為具有較高造詣的近代名醫(yī)。陳氏行醫(yī)三十年，名聲當(dāng)時(shí)，求診者絡(luò)繹不絕。陳氏忙于診務(wù)，無暇著述，所遺《潁川醫(yī)案》十二冊乃其門人隨診記錄，后由其子陳可南整理而保存至今。在學(xué)術(shù)上，陳氏能師承學(xué)術(shù)淵源，刻苦鉆研，篤于實(shí)踐，長于時(shí)癥治療，亦擅長雜病調(diào)理[1]。泄瀉是以排便次數(shù)增多,糞便稀薄,甚至瀉出如水為特點(diǎn)的一種病癥。陳氏對(duì)于泄瀉的認(rèn)識(shí)，在病因上突出濕邪，在病機(jī)上重視脾腎虛衰，并提出了“便薄不實(shí)，大多是脾虛濕盛”和“初泄傷脾，久泄傷腎”等觀點(diǎn)，臨床強(qiáng)調(diào)祛濕即是止瀉，治脾不應(yīng)，則應(yīng)補(bǔ)腎，并著重調(diào)理脾胃功能的治療原則，用藥能隨癥變化出入，積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)總結(jié)其臨證經(jīng)驗(yàn)，淺述如下，并附案二則，以饗同道。

1 探病因，內(nèi)外兼顧

1.1 六淫濕邪為要：引起泄瀉的原因是多方面的,如朱丹溪說“得此病者,或因于內(nèi)傷,或因于外感”。但陳氏認(rèn)為其中當(dāng)以濕邪最為主要?！秲?nèi)經(jīng)》云“濕勝則濡泄”。葉天士曾說“吾吳濕邪害人最廣”。陳氏在《內(nèi)經(jīng)》和前人學(xué)說的影響下,認(rèn)為泄瀉雖是“水濕偏滲大腸所致”,但是“脾主運(yùn)化,性喜高燥而惡卑濕”,濕為陰邪,脾為濕土,二者存在同類相召的關(guān)系,又說“中宮為濕熱受盛之區(qū)”,故“濕必犯脾”,而一旦“脾運(yùn)有乖”,可使?jié)駨膬?nèi)生,使“脾不能填中宮而分清濁”致成泄瀉。濕可分內(nèi)外，有因濕而致泄，亦有因脾虛而內(nèi)生濕。外濕致泄，多因患者傷于霧露，或汗出沾衣，或淋雨涉水，或水中作業(yè)，或久居潮濕之地而得。外濕侵襲人體，還常兼有寒、熱等其他致病因素。內(nèi)生之濕常因外濕侵襲人體，影響脾的生理功能而致，也可因飲食不當(dāng)、勞倦思慮等傷脾致脾虛不能運(yùn)化水濕而成。陳氏將此言簡意賅地總結(jié)為“便薄不實(shí)，大多是脾虛濕盛”。

1.2 五臟脾腎為本：《素問·太陰陽明論》曰：“脾者土也，治中央……土者，生萬物而法天地。”李東垣在《脾胃論》中進(jìn)一步闡述說：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之由生也?！标愂侠^承了《內(nèi)經(jīng)》思想和李東垣學(xué)說，提出了“土貫五行，發(fā)育萬物”的觀點(diǎn)。他說：“土貫五行，發(fā)育萬物。東垣專主治脾，以培后天根本。誠以人之真氣，出于中焦。若脾土餒弱，則食易滯，濕易聚，分利無權(quán)，而中州之關(guān)鍵為之不利。”陳氏認(rèn)為土之所以貫五行而育萬物，除了“生氣之源”外，還和脾胃居于中焦，為升降之樞紐，出入之主司所分不開。此與葉天士有關(guān)脾胃的學(xué)說較為切合。正由于脾氣升則水谷精微上輸心肺，降則下滋肝腎；入則運(yùn)化水濕，下輸膀胱，出則敷布四肢，充養(yǎng)肌肉，才能達(dá)“水精四布，五經(jīng)并行”之目的。脾為至陰之臟，腎主水，脾化濕，脾陽賴腎陽溫煦而運(yùn)化，即“火能生土,土之不旺即火之衰也”，因而陳氏認(rèn)為泄瀉之所生，至便泄不止，臟腑緣由，則在于脾腎。

2 論治法，辨機(jī)分明

2.1 治瀉當(dāng)治濕：《難經(jīng)》有云：“濕多成五泄?！毙篂a之病,必以滲濕燥脾為主而隨癥加減。故而一定程度上而言：治濕即是治瀉。陳氏治瀉,因區(qū)別于暑、濕、寒、熱及脾虛等不同證型,治法則有化濕、滲濕、燥濕等各異。

對(duì)于寒濕侵及脾胃,脾胃升降失司,清濁不分,腸鳴泄瀉或兼有發(fā)熱、頭痛等表證者,常以芳香溫化之品疏化寒濕,常用的藥物有荊芥炭、防風(fēng)炭、蘇葉梗、藿香、佩蘭等；對(duì)于濕熱傷及腸胃引起的泄瀉,陳氏每用清熱利濕之法,常用的滲濕藥有滑石、木通、米仁、赤苓、豬苓、澤瀉等。陳氏常告謂門人：“前人有治濕不利小便,非其治也之說,蓋利小便能實(shí)大便故也?！睂?duì)于濕重于熱之泄瀉,認(rèn)為通利小便以“引邪從溲去為妙”。而豬苓一味清熱利濕而不傷津液,古方中較為多用,如《金匱要略》多用此味以治濕病者,故陳氏用豬苓通利水濕,在其泄瀉醫(yī)案中亦可多見。而對(duì)于脾虛濕勝的泄瀉,陳氏則以燥濕健脾為治,常用的藥物如蒼術(shù)、白術(shù)、山藥、扁豆等。

2.2 初久分脾腎：泄瀉有久暴之分,急性泄瀉多因外邪、飲食所傷；慢性久泄多為體虛或情志郁怒,臟腑功能失調(diào)而成。陳氏認(rèn)為“土為生發(fā)之源”“脾氣升則水液滲入膀胱,自不致偏滲而為五泄”。因此他認(rèn)為雖病邪在濕,但在治療中除了應(yīng)當(dāng)重視治濕之外,還應(yīng)當(dāng)重視治脾。張景岳所謂“泄瀉之本，無不由于脾胃”,治脾才是治本。且脾與肝、胃無論在生理、病理上均有著密切的關(guān)系,因此治脾又當(dāng)和治其他臟腑相結(jié)合。陳氏醫(yī)案中尚有培中抑木、健脾和胃及升舉脾陽等多種治法運(yùn)用。

古有因邪致病者當(dāng)治其邪,因虛引邪者當(dāng)治其虛,及祛邪易而治虛難之說。同時(shí)，陳氏認(rèn)為久瀉者不但能致脾虛,而且往往損及腎陽,《傷寒論》早有太陰傳少陰之明訓(xùn),提出了“初瀉傷脾,久瀉傷腎”的觀點(diǎn)及“治脾不應(yīng),法當(dāng)溫腎”的治療原則。因?yàn)椤盎鹉苌?土之不旺即火之衰也”。因而對(duì)于久瀉的治療非常重視溫運(yùn)脾腎的功能。陳氏治瀉在藥物的配伍上也有一定的規(guī)律，如白術(shù)、山藥、扁豆健脾之屬常配以米仁、滑石、赤苓、豬苓、車前等滲濕之品；黃芪、潞黨參益氣之類又常伍以升麻、葛根等升陽之品；溫腎有葫蘆巴、補(bǔ)骨脂等溫補(bǔ)腎陽及附子、肉桂等溫腎散寒之異。對(duì)于久瀉,傷及脾胃之陰,見有納呆、神疲乏力等氣陰兩虧之證,依據(jù)薄味調(diào)養(yǎng)，用藥既不滋膩，亦不溫燥，每用白術(shù)、山藥、石斛、谷芽等調(diào)理脾胃。陳氏善用石斛一味，以其甘涼養(yǎng)胃陰、生胃津，又香甘悅脾，使胃氣得蘇，而氣陰得復(fù)。處方用藥既遵基本治法又隨癥靈活多變。

3 析醫(yī)案，立法有據(jù)

陳氏臨證泄瀉具體醫(yī)案時(shí)，依照辨證論治原則，隨證制法，依法立方，處方守常達(dá)變。

3.1 培中抑木案：《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》較早提出了肝脾之間具有密切的關(guān)系?！端貑枴毭握摗分杏涊d“土得木而達(dá)”，闡述了土需木疏的原則?！端貑枴饨蛔兇笳摗吩疲骸皻q木太過，風(fēng)氣流行，脾土受邪，民病饗泄食減，體重?zé)┰?，腸鳴腹支滿?！标愂仙畹媒?jīng)旨，在辨治土虛木旺之案時(shí)，即采用培土抑木治法。如治下案。

土不及曰“卑監(jiān)”，土為萬物之母，職司運(yùn)輸。得食易滯，大便溏薄者，此脾虛濕盛，脾陽內(nèi)損，清氣不主轉(zhuǎn)旋故也。似宜補(bǔ)火以生土，但泄瀉每伴腹痛，脾土餒弱，于是木旺侮土，脈滑苔薄膩，治宜益土之弱，平木之強(qiáng)。炒白術(shù)，炒白芍，炒陳皮，炒吳萸，煨木香，干佩蘭，炒米仁，酸棗仁，山楂肉，扁豆衣，淮山藥，白茯苓。

按語：本案大便溏薄，得食易滯，初看似脾虛濕盛，脾陽內(nèi)損，運(yùn)化失司，升降失常而致；但細(xì)辨癥狀，患者泄瀉每伴腹痛，而脾主運(yùn)化，性喜燥惡濕，虛則濕盛困脾，土受木克，而成腹痛泄瀉。案中遣藥組方緊扣病機(jī)，健脾、疏肝、理氣、滲濕相互協(xié)調(diào)，恰到好處，方能使泄瀉獲愈。

3.2 益脾溫腎案：脾腎位居人身樞要，脾腎二臟相互作用，脾陽賴腎陽溫煦而運(yùn)化，腎精得脾所運(yùn)化的水谷精微而充盛，因而歷代醫(yī)家無不以脾腎為重。在病理上，則相互影響，互為因果，如腎陽不足，不能溫煦脾陽，中州不運(yùn)，水聚成濕，致濕邪困阻，便溏腹脹等；同樣，脾陽久虛，易損及腎陽，最終導(dǎo)致脾腎陽虛癥候的發(fā)生。陳氏在臨證立法選方時(shí)，深明其要義，?？芍＿_(dá)變。如治下案。

初診：經(jīng)謂水濕偏滲大腸，則為泄瀉。脾屬土而惡卑濕，進(jìn)運(yùn)脾滲利法，便略實(shí)而腹仍鳴，苔花脈細(xì)，脾運(yùn)不復(fù)，擬疏運(yùn)化利法。炒白術(shù)，淮山藥，白扁豆，佛手片，炒陳皮，塊滑石，大腹皮，豬茯苓，香谷芽，炒白芍，焦六曲。二診：脾為陰土，喜高燥而惡卑濕，故東垣立升脾之法，土為濕困，健運(yùn)無權(quán)，便下經(jīng)久未實(shí)，脈細(xì)苔花，法宜培補(bǔ)中土，合升氣滲濕。潞黨參，炙黃芪，炒白術(shù)，炒陳皮，益智仁，當(dāng)歸炭，煨葛根，焦白芍，炙遠(yuǎn)志，赤苓，荷葉，香谷芽。三診：土為升發(fā)之源，火能生土，土之不旺，火之衰也。則脾失升發(fā)之權(quán)，宜易補(bǔ)火。潞黨參，炙黃芪，炒白術(shù)，炒白芍，煨益智，煨葛根，補(bǔ)骨脂，煨訶子，煨木香，炒陳皮，葫蘆巴，白茯苓。

按語：《景岳全書》有云：“泄瀉之本，無不由于脾腎。”又謂“腎為胃關(guān)，并開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主”。本案泄瀉病機(jī)乃由脾虛損及腎陽，而成脾腎兩虛之候。案中一二診均以溫運(yùn)脾土為治，仿效李東垣補(bǔ)中益氣湯之意加減，藥后便溏漸硬，但得食仍微脹，雖已收效，仍不得痊愈。三診立法益脾補(bǔ)腎，加用四神丸，意在補(bǔ)益腎陽。此案體現(xiàn)了陳氏對(duì)慢性泄瀉治療“治脾不應(yīng)，法當(dāng)溫腎”的實(shí)踐。

[1]浙江省中醫(yī)研究所，浙江省嘉善縣衛(wèi)生局.現(xiàn)代著名老中醫(yī)名著重刊叢書·陳良夫?qū)］媅M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：2.