張殿全,余細(xì)明

(廣東省深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院，廣東 深圳 518110)

1 病例介紹

刁×，男，26歲，工人，主因“左側(cè)腰臀部疼痛3 d”于2016年4月28日就診?；颊哂? d前從床上起來(lái)時(shí)突然出現(xiàn)左側(cè)腰部、左側(cè)臀部疼痛、酸痛感，行動(dòng)不靈活。于4月27日來(lái)我院急診科診治，查腰椎間盤(pán)CT示:L5/S1椎間盤(pán)突出(中央型)，急診科診斷為“腰椎間盤(pán)突出癥”，予靜點(diǎn)甘露醇、口服活血化瘀中成藥及外用藥膏治療，癥狀無(wú)緩解。今日患者為求進(jìn)一步治療來(lái)我科診治?；颊咄纯嗝?需有人扶持才可以行走。查體：腰椎活動(dòng)受限，伸直不能，左直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)(+)，左跟臀試驗(yàn)(+)，四肢肌力、肌張力正常。肌肉觸診發(fā)現(xiàn)緊張的肌肉有左側(cè)豎脊肌、左腰方肌、左臀中肌、左臀大肌、左腓腸肌。初步診斷:腰椎間盤(pán)突出癥。

治療：采用由符仲華博士發(fā)明的浮針療法(Fu′s subcutaneous needling,FSN)治療。具體操作方法[1]：針刺肌肉依次為左腓腸肌、左臀中肌、左腰方肌。依據(jù)欲處理的肌肉及再灌注活動(dòng)的方法選擇相應(yīng)的體位。采用浮針專用進(jìn)針器將一次性浮針(南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司，規(guī)格：中號(hào))在相應(yīng)肌肉皮下進(jìn)針，后用右手持針座將針體在皮下向前推進(jìn)，運(yùn)針深度一般以軟套管全部埋入皮下為度。退后針芯，將管座上的突起放置于針座上的卡槽內(nèi)，行掃散動(dòng)作，具體為用右手拇指和中指捏住針座，食指和無(wú)名指分居中指左右兩邊，以拇指為支點(diǎn)，食指和無(wú)名指一前一后做杠桿運(yùn)動(dòng)，這時(shí)針體做扇形運(yùn)動(dòng)。掃散頻率約100次/min。掃散的同時(shí)配合再灌注活動(dòng)(reperfusion approach)[2]。再灌注活動(dòng)方法：腓腸肌采取俯臥位，行掃散手法同時(shí)配合患側(cè)下肢后伸抬腿抗阻;左臀中肌行掃散手法同時(shí)配合俯臥位后伸抬腿遠(yuǎn)端抗阻、健側(cè)臥位變換角度外展患肢，遠(yuǎn)端加壓抗阻;左豎脊肌取俯臥位，行掃散手法同時(shí)配合小飛燕動(dòng)作,每個(gè)動(dòng)作持續(xù)約10 s后放松。相關(guān)肌肉分別交替收縮、舒張3次。操作完畢后抽出不銹鋼針芯，將塑料軟套管留置皮下，用膠布固定。囑患者下床試著站立及行走。患者起立后述酸痛感減輕好多，并可以自行走路。觀察10 min后患者病情好轉(zhuǎn)。囑其回家暫時(shí)盡量臥床休息、減少活動(dòng)、注意保暖；軟套管留置6 h后或睡前1 h拔出，留管期間注意避免打濕針刺局部。

4月30日二診，患者治療前述左腰臀部酸痛感較前好轉(zhuǎn)，并可以正常走路。肌肉觸診檢查：左臀中肌、左腓腸肌稍緊張。繼續(xù)用首診方法處理左臀中肌及左腓腸肌。二診治療后患者述基本無(wú)酸痛感，走路自如。囑其避免久坐、久站、反復(fù)彎腰及腰部負(fù)重，注意保暖。電話隨訪2個(gè)月未復(fù)發(fā)。

2 討 論

腰椎間盤(pán)突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。據(jù)報(bào)道80 %～90 %的LDH患者通過(guò)非手術(shù)治療可使其癥狀得到臨床緩解或治愈[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病是由于腰椎間盤(pán)退變或外力損傷，使纖維環(huán)發(fā)生破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致周圍組織炎癥水腫、微循環(huán)障礙，繼而出現(xiàn)以腰痛及下肢疼痛為主癥的一組綜合癥候群。自從1934年Mixter和Barr使用手術(shù)的方法治療腰椎間盤(pán)突出癥，證實(shí)腰椎間盤(pán)突出的髓核是產(chǎn)生相應(yīng)癥狀的主因后，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，髓核對(duì)于局部的壓迫、刺激，是LDH的主要致病原因[4]。因此，很多學(xué)者認(rèn)為突出的髓核是問(wèn)題的關(guān)鍵，其實(shí)，除了神經(jīng)元本身病變?cè)斐商弁赐?，大部分疼痛是由于肌肉的攣縮—肌激痛點(diǎn)(Myofascial trigger points,MTrP)造成的。也就是說(shuō)在椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出之前，可能就已經(jīng)存在了相關(guān)肌肉的損傷，肌肉的損傷可導(dǎo)致脊柱的穩(wěn)定性下降，脊柱穩(wěn)定性下降又促進(jìn)了腰椎間盤(pán)突出的發(fā)生或復(fù)發(fā)。肌肉的損傷表現(xiàn)為肌肉的緊張或薄弱，根據(jù)交互抑制理論[5]，肌肉的薄弱可以由于其拮抗肌的緊張引起的，所以肌肉的緊張?jiān)贚DH的發(fā)病、復(fù)發(fā)中發(fā)揮重要的作用。1992年著名的生物力學(xué)學(xué)者Panjabi提出維持腰椎穩(wěn)定性的三亞系模型[6]，其中主動(dòng)支持亞系：包含核心肌群與肌腱。研究表明，核心肌群的協(xié)調(diào)作用維持著人們?nèi)粘Ｉ罨顒?dòng)中腰椎的穩(wěn)定性。杜志峰等[7]認(rèn)為，多裂肌的痙攣可以使相應(yīng)節(jié)段椎體旋轉(zhuǎn)位移，通過(guò)破壞脊柱外平衡而間接影響內(nèi)平衡，加重突出椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械壓迫。陳威燁等[8]認(rèn)為，從LDH的發(fā)病機(jī)制來(lái)講，多數(shù)的LDH是在腰椎周圍肌肉等軟組織的勞損基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展而成。

浮針療法是浮針醫(yī)學(xué)的重要組成部分，由符仲華博士1996年發(fā)明，是在皮下使用針具，大面積掃散，以通筋活絡(luò)，激發(fā)人體自愈能力，從而達(dá)到不藥而愈的目的，主要用于治療筋脈不舒、血滯不通所導(dǎo)致的頸肩腰腿痛和一些內(nèi)科、婦科雜病[9]。操作時(shí)，常配合再灌注活動(dòng)。其針具獨(dú)特，針體僅在皮下疏松結(jié)締組織，相對(duì)安全無(wú)副作用，配合幾分鐘的掃散及再灌注活動(dòng)，在動(dòng)作完成后癥狀多可緩解甚至消失。據(jù)報(bào)道，對(duì)于軀干性病痛如急性腰扭傷、腰椎間盤(pán)突出癥等，無(wú)論是即時(shí)療效還是遠(yuǎn)期療效，浮針療法優(yōu)于傳統(tǒng)針灸療法[10～11]。急性的創(chuàng)傷、反復(fù)的過(guò)度使用、或慢性的不良姿勢(shì)造成了肌肉的過(guò)度負(fù)荷，這會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)終板的機(jī)能失常，使得乙酰膽堿的過(guò)度釋放，造成肌肉纖維不受控制的縮短與肌小節(jié)的持續(xù)收縮，由于收縮的關(guān)系，局部新陳代謝量的需求增加，但由于局部血液循環(huán)受到阻礙，造成局部血氧不足，導(dǎo)致能量危機(jī)現(xiàn)象發(fā)生，從而形成MTrP，產(chǎn)生疼痛等臨床癥狀。MTrP導(dǎo)致相關(guān)肌肉緊張，浮針醫(yī)學(xué)稱這些在放松狀態(tài)下仍處于緊張的肌肉為患肌[9](pathological tight muscle),患肌理論是浮針療法的基礎(chǔ)?；技〔粌H會(huì)引起疼痛，還會(huì)引起肌力下降、功能受限、麻木、腫脹等臨床癥狀。甚至某些內(nèi)科婦科雜病也和患肌相關(guān)。

再灌注活動(dòng)是由符仲華博士首次提出，浮針治療同時(shí)配合再灌注活動(dòng)可以起到事半功倍的效果。主動(dòng)或者被動(dòng)活動(dòng)機(jī)體的某些肌肉或者其他相關(guān)器官，將鄰近豐富的血液重新灌注到缺血的局部組織，我們將這個(gè)動(dòng)作稱為再灌注活動(dòng)。依據(jù)再灌注活動(dòng)理論，通過(guò)患者主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)患肢，使相關(guān)肌肉收縮、舒張，如此反復(fù)，形成缺血再灌注，更有利于改善患肌缺血缺氧狀態(tài)。因此，浮針配合再灌注活動(dòng)可以消除相關(guān)肌肉的肌緊張，使因肌緊張引起的血管受壓或者緊縮狀態(tài)緩解，增加局部血供，從而有效緩解或消除疼痛。