王濟(jì)民 張衛(wèi)華

浙江省杭州市職業(yè)病防治院 浙江 杭州 310013

酒精性肝硬化腹水是一種由于大量飲酒所致的肝硬變，繼而引起肝功能減退導(dǎo)致門脈高壓，滲漏出蛋白液的一種復(fù)雜病癥。張師精研中醫(yī)經(jīng)典，以經(jīng)方辨證調(diào)治，湯丸并施，取效彰著，舉此病案，以饗同道。

吳某，男，46歲，從事某燈具噴漆工作3年。有15年的大量飲酒史。2016年4月25日患者因“黃疸、嘔血伴腹脹發(fā)熱4天”入某醫(yī)院。診斷為酒精性肝硬化失代償期腹水，慢性肝衰竭；胸腔積液。經(jīng)綜合治療，消化道出血止，腹水有所消退，無黑便，發(fā)熱、肝功能有好轉(zhuǎn)而出院。出院后患者終日自覺精神昏聵，乏力納差，為進(jìn)一步治療來就診。6月18日刻診：腹中膨滿，精神萎頓，肢體乏力，面色黧黑晦滯，目黃納呆，記憶下降，雙脛前、踝前浮腫，便溏，舌淡胖嫩、苔薄白夾膩，脈弦緩略沉，胸腹部B超：腹腔前后徑28mm液性暗區(qū)，肝彌漫性病變，胸腔少量積液，生化示：白蛋白29.3g/L，總膽紅素36.9μmol/L，血小板計(jì)數(shù)62×109/L，凝血酶原時(shí)間17.5s。中醫(yī)辨證：酒臌，肝郁脾虛，肝絡(luò)瘀滯，脾腎不足，水濕停聚。方擬肝復(fù)燮樞消臌湯加減：益母草60g，黃芪、赤芍、白芍、牡蠣、楮實(shí)子各30g，澤瀉15g，茯苓、白術(shù)、黨參、當(dāng)歸、劉寄奴、焦六曲、姜半夏、葛花各12g，柴胡、黃芩各10g，甘草6g。7劑。6月25日復(fù)診：尿增多，腹脹有松，胃納開，精神有所提振，乏力好轉(zhuǎn)，下肢浮腫有消退跡象，夜不成寐，舌胖嫩、苔薄膩，脈左弦細(xì)，于上方去葛花，改益母草50g，加枳殼10g，半邊蓮、沙參各15g，山藥、龍骨各30g。7劑。7月2日三診：眠淺易醒，嘈雜易饑，舌胖嫩、苔白，脈弦細(xì)；腹腔B超：腹腔內(nèi)最大前后徑25mm液性暗區(qū)。上方去赤芍、龍骨、焦六神曲；加庵閭子15g，大腹皮12g，改益母草30g。14劑。7月16日四診：夜寐欠安，上方去楮實(shí)子、庵閭子、澤瀉、姜半夏、沙參，加合歡皮15g，首烏藤60g，繼進(jìn)14劑。8月6日五診：面黃蓄含潤(rùn)澤，遠(yuǎn)行稍有乏力感，略頭暈，肚脹乃安，浮腫、黃染消退；B超：腹腔未見明顯積液，于上方去劉寄奴、益母草、合歡皮、首烏藤、大腹皮、枳殼、威靈仙，改黃芪、白術(shù)各30g，山藥20g，茯苓12g，當(dāng)歸10g，加制鱉甲15g。21劑。另附金匱鱉甲煎丸每次6克，日3次，空腹服用；補(bǔ)腎益腦丸4粒，日2次。病情向愈后服丸藥以善其后，定期隨訪，諸恙悉除。

按：酒精性肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“酒臌”“酒癖”“酒疸”范疇，涉及肺肝脾腎三焦。因酒毒內(nèi)侵，日久損傷肝體，肝病戕脾，木賊土衰，肝失疏泄，中州斡旋失司，氣血生化不足，進(jìn)而肝脾腎功能失調(diào)，三焦決瀆無權(quán)，氣血水瘀酒毒搏結(jié)錯(cuò)雜，發(fā)于腹部而成臌脹。病性為本虛標(biāo)實(shí)，具有病機(jī)病理錯(cuò)綜復(fù)雜、虛實(shí)夾雜、氣血水錯(cuò)雜為患，易入血分之特點(diǎn)。臨證以培土榮木，燮理體用，活血疏浚，扶正軟堅(jiān)為治法。

自擬肝復(fù)燮樞消臌湯由小柴胡湯、四逆散、四君子湯、當(dāng)歸芍藥散組合化裁。小柴胡湯調(diào)肝轉(zhuǎn)樞，暢郁陽而化滯陰，推陳致新；四逆散平調(diào)脾胃陰陽，使氣足脾運(yùn)，合而用之清升濁降，精微轉(zhuǎn)輸，水濕運(yùn)化，使脾得斡旋，三焦敷布?xì)w于正常，水津四布，腹水之根以絕。同時(shí)佐以養(yǎng)精神、益腎鎮(zhèn)靜之龍骨、牡蠣；安五臟、和心志之首烏藤、合歡皮。以四君子湯配伍黃芪、莪術(shù)扶正健脾，祛瘀生新，補(bǔ)而不滯；山藥、沙參濡養(yǎng)脾胃之陰，使利水不傷陰；焦六曲運(yùn)脾健中助消化，葛花解酒醒脾，烏梅入肝消酒毒。配補(bǔ)腎益腦丸補(bǔ)腎益氣、養(yǎng)血生精。此為補(bǔ)脾以斷水根，補(bǔ)腎以期水生涵木，腎旺肝榮，乃治本之法。以當(dāng)歸芍藥散配益母草、劉寄奴化瘀利水，通暢三焦；威靈仙可升降導(dǎo)宣，去心膈痰水。牛膝益血活血，緩肝疏肝以利補(bǔ)脾；伍入制香附、枳殼，使氣行則血行，解互結(jié)之水瘀，以助腹水自退；庵閭子化五臟瘀血，行腹中水氣；楮實(shí)子補(bǔ)虛養(yǎng)腎，益氣利水。縱覽全方，臨證辨治恰當(dāng)，經(jīng)方組合精當(dāng)，藥證合機(jī)。方藥無峻猛攻伐之品，寓“甘淡補(bǔ)脾，補(bǔ)中去水”“疏其血?dú)?，令其條達(dá)，而致和平”之意；蘊(yùn)逐水力避攻劫，化瘀務(wù)求平和，緩中求勝之特色；收本固標(biāo)去、水消瘀化、正復(fù)邪除之功，可謂用藥之妙諦所在。

肝硬化纏綿難愈，病入血分，其之成也漸，其治亦緩，以丸劑緩圖，鱉甲煎丸藥味立法嚴(yán)謹(jǐn)，用藥井然，藥力緩緩斡旋，共奏祛瘀軟堅(jiān)、氣血同治、攻補(bǔ)兼施、除邪養(yǎng)正之功，實(shí)為治肝硬化之良方。