劉玉楠，扈曉靖

(河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(gestational trophoblastic neoplasia,GTN)是胚胎的滋養(yǎng)層細(xì)胞發(fā)生惡變而形成的腫瘤，包括侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤[1]。根據(jù)FIGO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，GTN可分為低危和高危，其中評(píng)分6分及以下為低危，6分以上為高危[2]。由于GTN對(duì)化療的高度敏感性，目前化療已成為臨床治療該病的主要手段。然而，大多數(shù)化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)機(jī)體也產(chǎn)生了一定的毒副作用，如骨髓抑制、消化道反應(yīng)、心臟毒副反應(yīng)、脫發(fā)等。

傅金英教授是河南省中醫(yī)院婦產(chǎn)科主任，碩士研究生導(dǎo)師，從事婦科臨床及科研20余載，經(jīng)驗(yàn)豐富，特別是在婦科腫瘤方面造詣?lì)H深。傅教授臨證采用中醫(yī)藥治療GTN，效果頗佳。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將傅金英教授治療妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

GTN繼發(fā)于葡萄胎，也可繼發(fā)于流產(chǎn)、足月產(chǎn)或異位妊娠，是一組胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生，并逆行侵入子宮肌層，可發(fā)生肺、肝、腎、腸、腦等異位轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤。中醫(yī)學(xué)對(duì)GTN并無(wú)專(zhuān)門(mén)記載，散見(jiàn)于“鬼胎病”“產(chǎn)后惡露不絕”“癥瘕”等篇章中。傅教授結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論、現(xiàn)代研究和臨床經(jīng)驗(yàn)提出：GTN的基本病機(jī)為氣虛血瘀、胎癥內(nèi)停。女子以血為基本，經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)數(shù)傷氣血，加之妊娠期間氣血下注胞宮、濡養(yǎng)胎元導(dǎo)致氣血益虧，血不化氣，氣不行血，氣血不能循經(jīng)暢行而成瘀滯，此時(shí)胞宮氣血最盛，若瘀聚留于胞宮，與胎元相搏，胎元受損，胎瘀互結(jié)，日久不散，則結(jié)為胎癥；胎癥內(nèi)蘊(yùn)，胞宮失養(yǎng)，腠理疏松，防外無(wú)力，胎癥內(nèi)侵肌腠，留滯不去，日久尅伐正氣，正不勝邪，循經(jīng)上逆犯于腦肺，中出伐于肝脾，下行客于命門(mén)，諸臟受累，戕害全身。

2 治療思路

2.1 補(bǔ)氣化瘀、消癥殺胚貫穿于治療始終

《傅青主女科·婦人鬼胎》曰：“治法必須以逐穢為主。然人至懷胎數(shù)年不產(chǎn)，即非鬼胎，亦必氣血衰微。況此非真妊，則邪氣必旺，正不敵邪，其虛弱之狀，必有可掬，烏可純用迅利之藥，以祛蕩乎！必于補(bǔ)中逐之為也?！备到淌诟鶕?jù)中醫(yī)學(xué)理論，以補(bǔ)氣化瘀、消癥殺胚為治療法則，自擬扶正消癥方。該方是以氣血雙補(bǔ)之八珍湯為基礎(chǔ)方，加用化瘀消癥殺胚之品化裁而成，由黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)、當(dāng)歸、川芎、赤芍、天花粉、姜黃、紫草、桃仁、木香、厚樸、炙甘草組成。方中四君子湯健脾益氣，扶正祛邪；四物湯養(yǎng)血化瘀，補(bǔ)虛不足；重用黃芪，益氣補(bǔ)中，固正氣以祛邪；桃仁、天花粉、姜黃、紫草化瘀消癥殺胚，誘導(dǎo)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡[3]；木香、厚樸理氣行滯，下氣除滿，引胎癥下行。全方扶正祛邪，標(biāo)本兼治，衷中參西。

2.2 中西合參，應(yīng)期選藥?kù)`活加減化裁

人絨毛膜促性腺激素(HCG)是妊娠期間由胎盤(pán)滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白激素[4]，其高低直接反映了滋養(yǎng)細(xì)胞的活性，是目前國(guó)際公認(rèn)的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。傅教授借助現(xiàn)代檢驗(yàn)手段，在治療期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清HCG的變化，以此評(píng)價(jià)邪正盛衰關(guān)系。治療早期，血清HCG偏高，多提示邪氣隆盛，此時(shí)治療以祛邪為主，消癥殺胚力量應(yīng)足，可選擇桃仁、天花粉、姜黃、紫草同時(shí)使用，兼以扶助正氣；治療中期，血清HCG下降，提示正進(jìn)邪退，此時(shí)治療應(yīng)消癥殺胚與補(bǔ)益氣血并進(jìn)，可適時(shí)減少化瘀殺胚藥物用量；治療后期，血清HCG恢復(fù)至未孕狀態(tài)，提示正勝邪卻、疾病向愈，此時(shí)治療應(yīng)以補(bǔ)養(yǎng)氣血為主，僅留天花粉以祛邪。傅教授特別強(qiáng)調(diào)：若監(jiān)測(cè)到血清HCG≥105 mIU/mL或在服用中藥期間血清HCG持續(xù)不降時(shí)，為保證患者生命安全，建議對(duì)其進(jìn)行化療。

2.3 交流溝通，樹(shù)立信心提高臨床療效

面對(duì)腫瘤，多數(shù)患者會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、多疑等心理，不良的心理情緒還可通過(guò)影響心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫軸削弱機(jī)體的免疫功能，影響腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、治療和康復(fù)[5]。因此，傅教授除了制定合理的治療方案外，還十分注重與患者的溝通交流，耐心幫助患者了解病情，告知患者目前的治療方案、注意事項(xiàng)及成功案例，消除患者的抵觸心理，樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)告知患者家屬在生活和治療上全力支持患者。此對(duì)于提高患者依從性有著重要意義?，F(xiàn)代研究[6]表明：心理治療不僅可在一定程度上促進(jìn)自身免疫功能的恢復(fù)，而且可以通過(guò)認(rèn)知的改變減輕不良情緒對(duì)軀體癥狀的影響，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，從而提高臨床療效。

3 病案舉例

患者，女，31歲，已婚，2016年2月25日初診。主訴：清宮術(shù)后3個(gè)月，血清HCG異常2個(gè)月余?；颊?個(gè)月前因“葡萄胎”行清宮術(shù)，術(shù)后病理檢查診斷為早期完全性水泡狀胎塊；術(shù)前查血清HCG提示13萬(wàn)多(具體數(shù)值不詳)，術(shù)后第8天查血清HCG提示1 985 mIU/mL，此后至術(shù)后46 d監(jiān)測(cè)血清HCG波動(dòng)在239.08～553.18 mIU/mL；肺部CT檢查示提示左上肺及右肺中下葉分別可見(jiàn)小結(jié)節(jié)狀密度增高影(轉(zhuǎn)移可能)；上腹部CT檢查提示肝右葉小鈣化灶；盆腔MRI檢查提示子宮前壁可見(jiàn)斑片狀長(zhǎng)T1稍短T2信號(hào)，邊界模糊，子宮腔內(nèi)未見(jiàn)明顯異常信號(hào)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議對(duì)其進(jìn)行化療，患者拒絕，后檢測(cè)血清HCG波動(dòng)在405.25～493.07 mIU/mL。刻癥：精神緊張，陰道少量鮮紅色出血，無(wú)腹痛，偶有胸悶，納尚可，睡眠差，多夢(mèng)，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈澀?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，LMP 2016年2月19日，現(xiàn)未干凈。實(shí)驗(yàn)室檢查示：血清HCG為650.59 mIU/mL，尿HCG(+)。彩超檢查示：子宮稍大，左側(cè)卵巢旁扁平低回聲，宮頸納氏囊腫。西醫(yī)診斷：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(Ⅲ：0)。中醫(yī)診斷：鬼胎病，辨證為氣虛血瘀型。治則：益氣化瘀，消癥殺胚。方予八珍湯合柴胡疏肝散加減，處方：黃芪60 g，黨參20 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，天花粉60 g，姜黃20 g，紫草30 g，桃仁10 g，醋柴胡10 g，陳皮12 g，醋香附12 g，厚樸12 g，枳殼12 g，炙甘草6 g，三七6 g，仙鶴草30 g。7劑。每日1劑，水煎服。同時(shí)囑患者調(diào)暢情志。2016年3月5日二診：患者陰道出血止，睡眠較前改善，納可，偶有胸悶，自覺(jué)咽中有痰，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈滑，血清HCG為292.57 mIU/mL。此時(shí)邪正交爭(zhēng)，疾病有向愈趨勢(shì)，繼續(xù)扶正、祛邪并進(jìn)。上方去三七、仙鶴草，加川貝母10 g、桔梗10 g，再服7劑。2016年3月13日三診：胸悶消失，自覺(jué)咽中仍有痰，納眠尚可，二便調(diào)，舌脈同前，血清HCG為97.16 mIU/mL。此時(shí)邪已大衰，恐繼續(xù)攻邪克伐正氣，故以扶正為主，助正氣祛邪外達(dá)，上方去紫草、姜黃、桃仁，加焦三仙各15 g，再服7劑。2016年3月27日四診：諸癥好轉(zhuǎn)，咽中痰阻感消失，納食暢快，睡眠佳，二便調(diào)，2016年3月21日月經(jīng)來(lái)潮，4 d凈，量色可，無(wú)血塊，經(jīng)行無(wú)特殊不適，血清HCG為2.15 mIU/mL。疾病向愈，故治療宜補(bǔ)益氣血以助康健，大減消癥殺胚之品，增加化濕泄?jié)?，助運(yùn)中焦之力。處方：黃芪50 g，黨參20 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，赤芍12，焦三仙各15 g，木香10 g，厚樸12 g，枳殼12 g，天花粉30 g，薏苡仁30 g，炙甘草6 g。14劑。每日1劑，水煎服。隨訪1 a，患者血清HCG未見(jiàn)升高。

按 本例患者清宮術(shù)后耗傷氣血，氣不行血而成瘀滯，胎元失養(yǎng)，與瘀相搏，留滯不去，故可見(jiàn)血清HCG持續(xù)異常；氣血虧虛御外無(wú)力，胎癥內(nèi)侵，舍于肌腠，則有子宮前壁異常信號(hào)；胎癥上干于肺，阻礙肺之清肅，氣機(jī)不暢，則有胸悶、肺部結(jié)節(jié)；肝失調(diào)達(dá)，則見(jiàn)煩躁、失眠。結(jié)合患者舌脈，中醫(yī)辯證屬氣血血瘀。八珍湯合柴胡疏肝散加減方中八珍湯補(bǔ)氣養(yǎng)血，糾正內(nèi)在氣血虧虛，扶正祛邪；柴胡疏肝，理氣化瘀，條暢氣機(jī)；天花粉、姜黃、紫草、桃仁消癥殺胚，祛邪外出；三七粉、仙鶴草補(bǔ)虛化瘀止血。

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