陳利國，郭艷幸

[(河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 洛陽 471002]

平樂郭氏正骨起源于清乾隆嘉慶年間，經(jīng)過200余年醫(yī)療實(shí)踐，形成了一整套獨(dú)具特色、療效顯著的治傷理論和醫(yī)療方法，以其優(yōu)良的療效和獨(dú)特的學(xué)科體系，成為我國中醫(yī)骨傷科歷史較為久遠(yuǎn)的重要學(xué)術(shù)流派[1]。平樂正骨學(xué)術(shù)思想可從五十年代代表著作《平樂郭氏正骨法》一書中充分體現(xiàn)。筆者研讀過程中收益頗豐，現(xiàn)僅將其運(yùn)用小柴胡湯治療傷科疾病的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行初步探討。

1 《平樂郭氏正骨法》中小柴胡湯加減治療傷科雜癥的范圍

從其著作中可以看出，郭氏運(yùn)用小柴胡湯主要治療下列疾病。①發(fā)熱：外傷瘀滯于內(nèi)而生熱者，小柴胡湯加破下之劑。藥物組成：小柴胡湯加當(dāng)歸 12 g，石膏4 g，大黃6 g，赤芍9 g，紅花3 g，桃仁6 g，羌活3 g，生地黃12 g。水煎，1 d 1劑，黃酒為引。②痰喘：瘀滯肝盛肺燥則生痰作喘，小柴胡湯加清熱之劑。藥物組成：小柴胡湯加青皮3 g，川貝母5 g，金銀花9 g，連翹9 g，橘紅5 g，麥冬9 g，糖瓜蔞6 g，牡丹皮9 g，五味子3 g，懷生地黃12 g。水煎，1 d 1劑。③煩躁：外傷胸脹痛而煩躁者，柴胡四物湯。藥物組成：小柴胡湯加當(dāng)歸12 g，杭白芍9 g，川芎6 g，生地黃9 g。水煎，1 d 1劑。④發(fā)熱譫語：外傷因發(fā)熱而譫語者，小柴胡湯合歸脾湯加減方。藥物組成：小柴胡湯加枸杞子6 g，白術(shù)6 g，茯神9 g，棗仁9 g，當(dāng)歸9 g，遠(yuǎn)志9 g，牡丹皮9 g，赤芍9 g，羌活6 g，紅花2 g，連翹9 g，金銀花9 g。水煎，1 d 1劑。⑤少腹作痛，小便不利：傷后少腹小便不利，脈數(shù)，舌赤或小便作痛尿色赤黃者，為瘀血熱結(jié)小腸，宜小柴胡湯加瀉心火、解小腸瘀熱之劑。藥物組成：小柴胡湯加黃柏6 g，黃連3 g，梔子6 g，金銀花9 g，連翹9 g，木通6 g。水煎，1 d 1劑。⑥開放骨折：大劑量小柴胡湯預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生。一般紅傷可先服用小柴胡湯1劑作為預(yù)防，如受外傷以后發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)口干舌燥，心煩發(fā)渴，飲水不休，此時(shí)破傷風(fēng)之初期，當(dāng)用疏風(fēng)散服之，蓋被微出汗即愈；如發(fā)現(xiàn)患者牙關(guān)緊急，角弓反張，坐臥不安，面發(fā)赤紅者，則如瘋狂之狀，此風(fēng)入二期(陽明經(jīng))，可用追風(fēng)丹治之；如發(fā)現(xiàn)身體發(fā)涼，口鼻出冷氣，身犯抽搐寒戰(zhàn)，身體僵硬，汗出如雨，上方不可再服用，此轉(zhuǎn)入陰經(jīng)，已達(dá)危險(xiǎn)期間，速用大劑六味回陽飲，急救或有得生者。并記有歌訣：風(fēng)入第一期，心煩舌燥干，飲水不休止，當(dāng)用疏風(fēng)散；二期牙關(guān)緊，發(fā)急心不安，面帶赤紅光，速用追風(fēng)丹；三期入少陰，身僵出冷汗，四肢犯抽搐，救急回陽煎；少陰轉(zhuǎn)厥陰，四肢厥逆寒，口中流青水，陽盡必歸泉。⑦瘀血流注：損傷后在傷部或不一定在傷部，有氣血積結(jié)之漫腫無頭，局部發(fā)熱，按之陷指，其骨作痛，有結(jié)塊結(jié)條。漫腫無頭者，多為骨膜瘀血發(fā)炎，其結(jié)塊結(jié)條者，則為某肌肉瘀血做腫。時(shí)久不消則有化膿的可能，為之瘀血流注。初時(shí)宜小柴胡湯加減。藥物組成：柴胡8 g，黃芩6 g，清半夏5 g，黨參9 g，川牛膝6 g，川續(xù)斷9 g，西秦艽6 g，炙甘草3 g，生姜3片[2]。水煎，1 d 1劑。

2 平樂郭氏正骨運(yùn)用小柴胡湯治療傷科雜癥的學(xué)術(shù)淵源

《平樂郭氏正骨法》系作者根據(jù)其祖?zhèn)鞒尽墩鞘址砸纷珜懀瞧綐氛菐状私?jīng)驗(yàn)的總結(jié)。筆者曾對(duì)平樂正骨淵源進(jìn)行了考證，得出結(jié)論：郭氏家族，世居平樂，簪纓繼世，詩禮傳家，世代習(xí)醫(yī)，愛好方術(shù)，薛衣道人祝堯民及益元君習(xí)練正骨，其學(xué)術(shù)淵源出自《正體類要》和《跌損妙方》。郭氏第16代郭堯民，在終南山獲得祝堯民所遺方術(shù)，取字堯民，同時(shí)學(xué)習(xí)《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》，創(chuàng)始了平樂郭氏正骨?！墩w類要》《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》兩書對(duì)平樂正骨的學(xué)術(shù)影響較大[3]。

明代薛己《正體類要》全書記載跌仆傷醫(yī)案60則，其中運(yùn)用小柴胡湯加減論治的醫(yī)案有7則，其下卷方藥中載：“小柴胡湯，治一切撲傷等癥，應(yīng)肝膽經(jīng)火盛作痛，出血自汗，寒熱往來，日晡發(fā)熱，或潮熱身熱，咳嗽發(fā)熱，脅下作痛，兩脅痞滿?！盵4]清代《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》在內(nèi)傷的診治方面，大致秉承《正體類要》的體系，審證精微，重視辨證施治。內(nèi)治雜癥大部分錄于該書。平樂正骨運(yùn)用小柴胡湯治療傷科雜癥的經(jīng)驗(yàn)源自《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》并有所創(chuàng)新，特別是平樂正骨運(yùn)用大劑量小柴胡湯治療開放骨折，預(yù)防破傷風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)為近代獨(dú)有?！墩切姆ㄒ肌?nèi)治雜癥法》瘀血泛注條記載：“傷損瘀血泛注之癥，乃跌仆血滯所致。蓋氣流而注，血注而凝，或注于四肢關(guān)節(jié)，或留于胸腹腰臀，或漫腫，或結(jié)塊，初起皆屬肝、脾郁火。急用蔥熨法，內(nèi)服小柴胡湯以清肝火?！?煩躁條記載：“如煩躁脅痛，宜用柴胡四物湯。”[5]

3 小柴胡湯運(yùn)用于傷科疾病的機(jī)制探討

小柴胡湯首載《傷寒雜病論》，是治療少陽病的主方，為后世和方之祖，用途甚廣。在《傷寒雜病論》中，有關(guān)小柴胡湯的記載所占篇幅，比其他任何方劑都大得多。關(guān)于小柴胡湯癥的病機(jī)，在《傷寒雜病論》中有明確地論述，“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相博，結(jié)于脅下”， 而見“正邪分爭，往來寒熱，休作有時(shí)。嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其通必下。邪高痛下，故使嘔也”之癥。指出系人體氣血不足時(shí)，營衛(wèi)不和，衛(wèi)氣不固，腠理大開，外邪乘虛而入。正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。李東垣曰：“血者，皆肝之所主，惡血必歸于肝，不問何經(jīng)之傷，皆留于脅下?！薄墩w類要》曰：“肢體損傷于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和。”外傷科疾病外傷筋骨、內(nèi)傷氣血，專從血論。唐容川《血證論》認(rèn)為：和法則是血證治療的第一良法，表則和其肺氣，里則和其肝氣，而尤照顧脾胃之氣；或補(bǔ)陰以和陽，或損陽以和陰，或逐瘀以和血，或?yàn)a水以和氣，或補(bǔ)瀉兼施，或寒熱互用。唐氏是運(yùn)用小柴胡湯治療血癥集大成者，其認(rèn)為“小柴胡湯原是從中上疏達(dá)肝氣之藥，使肝氣不郁，則暢行肌腠，而營衛(wèi)調(diào)和，今加去瘀之品，則偏于去瘀，凡瘀血阻滯營衛(wèi)者，用之立驗(yàn)”[6]。

4 平樂正骨活用小柴胡湯的經(jīng)驗(yàn)分析

平樂正骨祖?zhèn)鲀?nèi)治法的原則為“破、和、補(bǔ)”3期用藥，60年代，河南平樂正骨學(xué)院教材《正骨學(xué)講義》中記載：“傷癥治療用藥，一般不外三法，即初期宜破血，中期宜和血，末期宜補(bǔ)血，為總的治療原則。”柴胡類方是平樂郭氏正骨的常用方劑。小柴胡湯中柴胡為君，《藥性論》認(rèn)為：柴胡能“宣暢血?dú)狻薄！侗静輦湟分醒裕骸靶麜硽庋⒔Y(jié)調(diào)經(jīng)，人第知柴胡能發(fā)表，而不知柴胡最能和里，故撈藥、血藥往往用之?！痹凇侗静荽橐分忻鞔_提出柴胡“功專入經(jīng)達(dá)氣，入絡(luò)和血”。柴胡與黃芩配伍，君臣相協(xié)，升清陽而達(dá)表，降濁陰而和里，疏利三焦，通暢元真；黃芩之苦降，佐生姜、半夏之辛開，辛開苦降而宣暢氣機(jī)。平樂郭氏正骨祖?zhèn)鞣街钛娓螠⑵綐方舛撅嫿砸圆褴藶榫?/p>

平樂正骨先輩運(yùn)用大劑量小柴胡湯治療開放骨折，預(yù)防破傷風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)為近代獨(dú)有。破傷風(fēng)在中醫(yī)學(xué)中是指皮膚破傷，風(fēng)毒之邪乘虛侵入而引起發(fā)痙的疾病，其病因?yàn)槠と馄苽?，又感受風(fēng)毒之邪。風(fēng)毒之邪乘皮肉破傷而侵襲入內(nèi)。風(fēng)為陽邪，善行而數(shù)變，循血入肝，引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，而出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，肌肉發(fā)痙，四肢抽搐，角弓反張的癥狀。邪毒入內(nèi)，化熱化燥，而出現(xiàn)發(fā)熱，口干口臭，便秘等癥狀。開放骨折，勢(shì)必血液丟失，氣隨血出，正合小柴胡湯“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”之病機(jī)。郭春園在《世醫(yī)正骨從新》中記有：“宗叔郭耀堂提出大劑小柴胡湯可作預(yù)防之用，和先醫(yī)治療紅傷用柴胡四物湯有所相近之處。今臨床治療破傷風(fēng)之癥多用小柴胡湯，結(jié)合抗生素運(yùn)用，觀察有平安之效?！盵7]

運(yùn)用小柴胡湯加減治療傷科雜癥，主要是運(yùn)用小柴胡湯的和血作用，正如《血癥論》所言：“為和解少陽的主方，能達(dá)表和里，升清降濁，外調(diào)腠理，內(nèi)運(yùn)三焦，凡營衛(wèi)、氣血、腠理、三焦的疾病，本方無不調(diào)治。” 其血瘀者行而和之，小柴胡加破下之劑；血虛者補(bǔ)而和之，用柴胡四物湯或小柴胡湯和歸脾湯加減；出血者寧而和之，小柴胡湯和郭氏驗(yàn)方仙鶴草方加減；血熱者清而和之，小柴胡加泄心火或清肺熱藥物應(yīng)用。《正骨學(xué)講義》載：“歸納初期用藥原則，瘀則當(dāng)破，亡血補(bǔ)而兼行，但因氣血互根，必于血藥中加氣藥，才能加速病愈。”“歸納中期服藥原則，應(yīng)以活解為主，兼及消腫止痛，則所有病無不迎刃而解。” 古有“醫(yī)勿三世，勿服其藥”之說。平樂正骨，家學(xué)渲染，代代相傳，繼承發(fā)展，使臻完美，而成世家，辦學(xué)弘派。平樂正骨藥物療法是其中一重要內(nèi)容。《龍嘴山館文集》載其“內(nèi)服湯藥而外膏丹之”。 平樂正骨在200余年發(fā)展過程中逐漸形成了“一源多流”的特色，各傳人在內(nèi)外藥物治療方面既有平樂正骨祖?zhèn)鞣剿幍墓残?，又有其?dú)特性，其共性的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)就是其學(xué)派傳承的精髓。我國中醫(yī)學(xué)是以學(xué)術(shù)流派作為基本單元而發(fā)展的，中醫(yī)學(xué)史實(shí)際上是各個(gè)學(xué)術(shù)流派發(fā)展的歷史，為此，國家大力支持發(fā)展現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)術(shù)流派。

5 小 結(jié)

總之，平樂正骨運(yùn)用小柴胡湯加減治療傷科雜癥的經(jīng)驗(yàn)，使筆者認(rèn)識(shí)到“十三科一理貫之”的重要性，正如《正體類要》所言：“肢體損傷于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和。”骨傷科疾病雖患于體表而病變實(shí)系內(nèi)臟，小柴胡湯為和法之代表方，內(nèi)調(diào)肝膽脾胃升降，外和營衛(wèi)氣血出入，理氣祛瘀活血，降氣止嘔、止咳。故凡臨床病癥，只要符合小柴胡湯證病機(jī)的，均可加減運(yùn)用，“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”[8]。

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[2]郭春園.平樂郭氏正骨法[M].鄭州：河南人民衛(wèi)生出版社，1958.

[3]陳利國，杜天信，孫永強(qiáng)，等.平樂正骨淵源考證[J].中醫(yī)正骨，2016，28(5)：74.

[4]丁繼華，王宏.正體類要[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：90.

[5]吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：199-203.

[6]唐宗川.血癥論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：12-13.

[7]郭春園.世醫(yī)正骨從新[M].北京：首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)出版社，2001：282-283.

[8]李培生.傷寒論[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：137.