張乃霖

(山西中醫(yī)藥大學2015級碩士研究生，山西 太原 030027)

痞滿是以自覺心下痞塞脹滿不適、胸膈脹滿、處之無形、按之柔軟、壓之無痛為主要癥狀的病證[1]。賈民主任醫(yī)師曾師從全國名老中醫(yī)劉紹武老先生，是山西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院脾胃病科副主任，碩士研究生導師，從醫(yī)近40年，擅長治療內科常見病和疑難雜癥，在脾胃病的治療方面經(jīng)驗豐富。賈民主任醫(yī)師臨床中善用古方，重視病證結合，仔細探究患者的陰陽寒熱?，F(xiàn)將賈民主任醫(yī)師采用半夏瀉心湯合溫膽湯治療上熱下寒型痞滿經(jīng)驗加以總結，介紹如下。

1 證候特點

寒熱錯雜證是指患者在同一時間內既有寒證的表現(xiàn)，又有熱證的表現(xiàn)，混雜交錯而形成的一類疾病。上熱下寒型是寒熱錯雜證重要的分型之一。其中，上熱證指中焦氣機不調達、郁而化熱，甚至火熱上擾的一系列熱性表現(xiàn)，臨床常見心煩不安、焦躁、易怒、頭暈目眩、頭悶脹痛、上腹部脹滿不適、心慌心悸、多夢、入睡困難、兩目干澀、口干口苦、面色發(fā)紅，癥狀主要集中反映在上焦及中焦；下寒證指以陽氣虛衰、不能溫煦于下為主要表現(xiàn)的寒性癥狀，臨床可見納少便溏、食后腹脹，又因脾主四肢，故失于陽氣溫煦可見下腹部及下肢怕冷等癥狀[2]，該證患者一般舌質紅、苔黃厚膩、脈沉或偏滑。

2 選方依據(jù)

半夏瀉心湯出自張仲景的《傷寒雜病論》，原文曰：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中予之，宜半夏瀉心湯?！北痉绞侵委熤袣馓撊?、寒熱錯雜、升降失常而腸胃不和的常用方[3]。全方寒熱并用，相互協(xié)調，擅治中焦寒熱錯雜、氣機阻滯而導致的脾胃運化失常、升降失調。溫膽湯最早見于《外臺秘要》，治療“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也”，全方藥性以溫為主?！度驑O一辨證方論》中的溫膽湯是在原方基礎上加茯苓、大棗，生姜減量而成，全方藥性由偏溫趨于平和，主治病癥更擴展到“心膽虛怯，處事易驚，氣郁生誕”[4]。膽腑對全身氣機的調節(jié)起著重要作用，其與肝一起主導全身的氣機。中焦氣機瘀滯不通，膽腑失于疏瀉，從而一身陽氣不能運轉，反逆于上，形成上熱證；陽氣厄于中焦，不能溫煦下焦，形成下寒證。膽居于少陽，可運轉全身樞機，通暢三焦，升降水火，疏通全身氣機[5]。賈民主任醫(yī)師治療上熱下寒型痞滿選用溫膽湯正是取其能調整少陽樞機、運化中焦氣機的作用，中焦氣機調達順暢，則全身氣機得以運轉。半夏瀉心湯方與溫膽湯合用，可疏通少陽樞機，通暢三焦，使水火正常升降，從而達到調整寒熱錯雜、使病癥得愈的目的。

3 方 解

上熱下寒型痞滿的特點在于虛實寒熱錯雜；病機主要為中焦氣機不利，寒熱升降失調；病位主要在脾胃及膽腑，涉及下焦；治療應在調整寒熱的同時，注意邪實的祛除與正氣的顧護。半夏瀉心湯方合溫膽湯藥物組成：干姜10 g，黃連10 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，黨參15 g，陳皮15 g，枳實10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，大棗6 g，炙甘草10 g。方中黃連、黃芩清熱燥濕；姜半夏降逆止嘔，消痞散結；枳實行氣化痰，消痞；竹茹清熱化痰，除煩止嘔；陳皮醒脾，理氣化痰；茯苓健脾滲濕；黨參既補脾胃之氣，又防止補宜太過。若患者出現(xiàn)口干口苦、舌苔厚膩等膽胃不和、痰熱內擾之象，臨床可適當加大黃芩、黃連的用量，苦降清熱以和陽；兼口黏、口臭者，可加佩蘭、藿香；胃脘疼痛明顯者，加木香、醋五靈脂。

4 病案舉例

患者,女，35歲，2017年8月21日初診。主訴：上腹部脹滿不適半年余，加重1個月?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹滿不適，時有惡心、嘈雜感，無反酸、燒心和嘔吐，時有口干口苦，伴胸部憋悶不適，下腹部時有寒冷感，下肢喜著厚重衣物，大便常年質稀不成形，食欲不佳，飲食無味，睡眠時時易醒；1個月前因情緒不佳導致上述癥狀加重?；颊咴诙嗉裔t(yī)院就診，行胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎，Hp(-)。腹部彩超檢查示：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。其余檢查未見明顯異常。服用多種舒肝和胃消痞的中藥及西藥，效果均不明顯?，F(xiàn)癥：上腹部脹滿不適伴嘈雜，不欲飲食，伴口干口苦，腹中寒冷，大便質稀不成形，面色漲紅，舌紅，苔黃、厚膩，脈沉。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：痞滿，辨證為上熱下寒證。治宜疏通氣機，調和寒熱。方予半夏瀉心湯合溫膽湯加減，處方：干姜10 g，黃連10 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，黨參15 g，陳皮15 g，枳實10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，六神曲15 g，炒麥芽10 g，浙貝母15 g，蒲公英10 g，梔子10 g，牡丹皮10 g，淡豆豉15 g，大棗6 g，炙甘草10 g。7劑。每日1劑，水煎服。2017年8月28日二診：上腹部脹滿感明顯減輕，無口干口苦，大便逐漸成形，下肢寒涼感有所減輕，面色略紅，舌紅，苔厚，脈沉。上方加吳茱萸6 g，繼服7劑。2017年9月4日三診：下肢寒冷感已不明顯，大便已成形，饑而欲食，舌淡紅，苔白，脈稍沉。守二診方，繼服1周。2017年9月11日四診：諸癥幾平，惟心情不佳時稍有脹滿感。囑患者平素保持心情舒暢，不適隨診。

按 本例患者中焦氣機郁滯，升降失調，氣機不通，故出現(xiàn)脹滿及胸部悶脹感；膽腑之氣失于疏瀉，久郁化火，濕熱內蘊，故見口干口苦、面色漲紅等郁熱之象；陽氣集聚于上，下焦失于溫煦，故見腹中寒涼、怕冷喜暖、大便不成形；舌紅是由于體內有熱；苔黃、厚膩是由于脾胃運化失司，濁氣聚于中焦，郁而化熱，濕熱內蘊所致。選用半夏瀉心湯合溫膽湯，達到調暢中焦、疏瀉少陽、清熱化濕、和胃消痞的目的。由于平素患者煩躁易怒，故加淡豆豉；患者熱象明顯、臉部漲紅，故加梔子、牡丹皮降火涼血；食欲不佳，加六神曲、炒麥芽；胃中嘈雜不適，加浙貝母、蒲公英緩解癥狀。諸藥合用，通中有降，消中有和，共奏調整寒熱、暢達氣機之效。

5 小 結

中醫(yī)學認為：痞滿多由情志不遂、飲食不節(jié)、勞逸失常、氣候變化等導致，雖然致病原因復雜，但胃屬陽腑，以降為順，以通為用，通下者氣滯、脹滿等癥俱可全消。賈民主任醫(yī)師采用半夏瀉心湯合溫膽湯治療痞滿，既能清膽和胃，又能調整寒熱陰陽。臨證運用此方時，要注意辨證的準確性，要符合寒熱錯雜之上熱下寒的癥狀、體征，并且要確定患者是功能性的問題而沒有器質性的病變，注重精思脈理、謹守病機、對癥用藥，則收效更佳。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內科學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社：2007:197-205.

[2]柳紅良.趙志付診治心身疾病上熱下寒證經(jīng)驗發(fā)微[J].遼寧中醫(yī)雜志，2015,42(6):1198-1200.

[3]楊鵬舉，楊延巍，曹麗靜.傷寒論[M].學苑出版社：2007:61.

[4]鄧中甲.方劑學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社：2002:87-89.

[5]楊鵬，王彥輝.溫膽湯調暢氣機的作用[J].中華中醫(yī)藥雜志,2012,27(3):646-648.