古衛(wèi)權(quán) 楊 劼

(中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院胸外科，佛山 528000)

手術(shù)是食管癌主要治療方法。傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，康復(fù)慢，電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)越來(lái)越受到歡迎，特別是兩孔胸腔鏡手術(shù)。我院2015年1月～2017年6月行兩孔胸腔鏡食管癌根治術(shù)43例，均獲成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組43例，男35例，女8例。年齡45～71歲，平均63.4歲。吞咽不暢15例，吞咽困難28例，胸痛1例，胸悶4例，體檢胃鏡發(fā)現(xiàn)2例。均行胃鏡檢查，提示腫物位于食管胸上段4例，胸中段25例，胸下段14例。大小1 cm×1 cm×0.5 cm～6 cm×5 cm×5 cm。活檢診斷食管鱗狀細(xì)胞癌。均行胸部、上腹部CT檢查及食管造影檢查，提示食管腫瘤無(wú)明顯外侵。術(shù)前分期ⅠB 3例，ⅡA 14例，ⅡB 20例，ⅢA 6例。均無(wú)手術(shù)禁忌證。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ～Ⅲ期食管胸段鱗癌，排除TNM分期達(dá)到T4或N2、N3或M1。

1.2 手術(shù)方法

雙腔氣管插管靜吸復(fù)合全麻，左側(cè)臥位并前傾30°，術(shù)中左肺單肺通氣。右腋中線(xiàn)第7或8肋間2.5～3 cm切口為胸腔鏡孔，右腋前線(xiàn)第4肋間2.5～3 cm切口為操作孔，均放置切口保護(hù)套。胸腔鏡孔既是觀察孔也是第二操作孔，可以同時(shí)置入胸腔鏡和操作器械，應(yīng)用雙關(guān)節(jié)手術(shù)器械，雙手同向雙交叉操作[1]：電鉤切開(kāi)縱隔胸膜，游離、結(jié)扎、切斷奇靜脈，游離胸段食管，清掃食管旁、隆突下、上縱隔淋巴結(jié)，包括雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。向上游離食管至胸廓入口處，分離切開(kāi)胸頂胸膜；向下游離食管至食管膈肌裂孔處。常規(guī)行胸導(dǎo)管下段結(jié)扎。創(chuàng)面徹底止血，放置胸管引流，縫合胸部切口。改平臥位，肩下墊枕。取上腹部正中切口入腹，游離胃部，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，切斷胃底賁門(mén)，做管狀胃。行左頸部斜切口，游離頸段食管，將胸段食管及管狀胃提至頸部，切斷近端頸段食管，行頸部食管胃端側(cè)手工吻合。放置空腸營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)左上腹引出，縫合關(guān)閉頸部、腹部切口。

2 結(jié)果

全組手術(shù)均獲成功，其中2例因胸膜廣泛致密粘連中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)。胸部手術(shù)時(shí)間90～120 min，平均96 min；術(shù)中出血50～200 ml，平均90 ml；術(shù)后胸管引流量110～300 ml，平均156 ml；術(shù)后5～8 d拔胸管，平均6.2 d；術(shù)后住院13～20 d，平均14.2 d。全組無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)死亡。術(shù)后病理：高分化鱗癌17例，中分化鱗癌16例，低分化鱗癌8例，未分化鱗癌2例。淋巴結(jié)共621枚，陽(yáng)性數(shù)167枚。病理分期：pT1N0M0 1例，pT1N1M0 5例，pT1N2M0 1例，pT2N0M0 13例，pT2N1M0 5例，pT2N2M0 2例，pT3N0M0 13例，pT3N1M0 2例，pT3N2M0 1例。

全組43例隨訪(fǎng)2～30個(gè)月，中位數(shù)20個(gè)月。復(fù)查食管造影、胸部CT、胃鏡、上腹部B超，均無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。2例食管吻合口狹窄，行胃鏡下擴(kuò)張。

3 討論

由于胸腔鏡手術(shù)后患者康復(fù)快，生活質(zhì)量高，已經(jīng)取代傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)[2]。三孔、四孔胸腔鏡手術(shù)的腋后線(xiàn)操作孔由于肌肉層次多而厚，出血多，術(shù)后疼痛明顯，影響美觀和生活質(zhì)量[3]，兩孔胸腔鏡更微創(chuàng)，更美觀[4]。我院目前食管癌根治術(shù)基本采用兩孔胸腔鏡手術(shù)行食管癌切除，腹部手術(shù)采用開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)，左頸部食管胃吻合。

我們的經(jīng)驗(yàn)是：①?lài)?yán)格把握適應(yīng)證，選擇較早期的病例，如腫瘤外侵嚴(yán)重或區(qū)域淋巴結(jié)腫大明顯，不宜采用兩孔胸腔鏡手術(shù)。②手術(shù)體位，左側(cè)臥位宜稍前傾，30°左右，以便肺組織下垂，充分暴露后縱隔結(jié)構(gòu)。③目前比較流行單孔胸腔鏡手術(shù)，但我們體會(huì)單孔胸腔鏡手術(shù)時(shí)，胸腔鏡連同所有器械都從一個(gè)孔操作，難度高，兩孔法切口設(shè)計(jì)主要是取消腋后線(xiàn)切口，將胸腔鏡孔相對(duì)延長(zhǎng)到2.5～3 cm替代腋后線(xiàn)切口，便于經(jīng)由操作孔和胸腔鏡孔同時(shí)操作。④應(yīng)用中號(hào)切口保護(hù)套，能較好地避免污染，且亦有一定的撐開(kāi)作用，便于2個(gè)器械在2個(gè)孔同時(shí)操作。⑤從三孔胸腔鏡手術(shù)過(guò)度到兩孔胸腔鏡手術(shù)初期可能會(huì)有不習(xí)慣，導(dǎo)致操作困難，為解決操作孔內(nèi)器械相互干擾，從胸腔鏡孔置入雙關(guān)節(jié)肺鉗或抓鉗協(xié)助完成胸腔鏡下操作。⑥常規(guī)術(shù)中結(jié)扎胸導(dǎo)管，以預(yù)防乳糜胸和減少胸腔引流量，同時(shí)降低高脂血癥的發(fā)生[5]。⑦對(duì)于全胸腔致密胸膜粘連或腫瘤明顯外侵致操作困難者，可增加一個(gè)操作孔變成三孔法協(xié)助完成手術(shù)，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)。本組2例因胸膜廣泛致密粘連而中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)。⑧在腹腔鏡技術(shù)逐漸熟練后開(kāi)展兩孔胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，治療效果滿(mǎn)意[6]。

總之，兩孔胸腔鏡食管癌根治術(shù)安全，可行，并發(fā)癥少，值得推廣。

1 朱樂(lè)偉，楊 劼，古衛(wèi)權(quán)，等．雙孔法全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺良性疾病192例分析．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2017，17(6):481-482,486．

2 Hulscher JB,van Sandick JW,de Boer AG,et al.Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus.N Engl J Med,2002,347(21):1662-1669.

3 古衛(wèi)權(quán)，楊 劼，葉國(guó)麟，等.單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸.中華胸心血管外科雜志，2012，28(3)：176.

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5 楊 劼，王 俊，古衛(wèi)權(quán)，等.電視胸腔鏡胸導(dǎo)管夾閉術(shù)對(duì)高脂血癥影響的初步研究.中華胸心血管外科雜志，2015,31(9)：541-544.

6 李宗榮，李柏鈞，盧昌超，等.單操作孔胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡在McKeown食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用評(píng)估.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，39(18)：1854-1858.