金 沖

(浙江省臺(tái)州市中心醫(yī)院普外科，臺(tái)州 318000)

大隱靜脈曲張傳統(tǒng)的治療方式是大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝術(shù)，切口多，損傷大，容易引起下肢局部瘀斑、血腫、內(nèi)踝處麻木感等并發(fā)癥。近年來(lái)，泡沫硬化劑注射、大隱靜脈旋切、大隱靜脈腔內(nèi)激光消融、腔內(nèi)射頻消融等微創(chuàng)術(shù)式相繼涌現(xiàn)[1～4]。2015年ClosureFast大隱靜脈射頻裝置引進(jìn)中國(guó)，大隱靜脈腔內(nèi)射頻閉合術(shù)逐漸推廣。2016年11月～2017年10月，我院行超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下腔內(nèi)射頻閉合聯(lián)合點(diǎn)式剝脫治療大隱靜脈曲張40例(67條患肢)，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組40例(67條患肢)，男18例，其中單側(cè)4例，雙側(cè)14例；女22例，其中單側(cè)9例，雙側(cè)13例。年齡30～83歲，(59.4±10.9)歲。按照國(guó)際靜脈聯(lián)盟臨床分級(jí)[5]，C2(淺靜脈曲張)2例，C3(腫脹)26例，C4(不同程度的色素沉著)7例，C5(潰瘍已愈)3例，C6(潰瘍)2例。術(shù)前常規(guī)做下肢靜脈彩超，提示患肢隱股靜脈瓣處反流時(shí)間>0.5 s，并除外下肢深靜脈血栓、深靜脈瓣膜功能不全。

手術(shù)適應(yīng)證：有癥狀的曲張大隱靜脈，伴有中重度慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，大隱靜脈主干需治療(患肢隱股靜脈瓣處反流時(shí)間>0.5 s)。

手術(shù)禁忌證[6]：分為絕對(duì)禁忌證和相對(duì)禁忌證。絕對(duì)禁忌證：合并深靜脈血栓形成；大隱靜脈主干內(nèi)急性血栓形成；未糾正的凝血功能障礙；嚴(yán)重肝功能異常；妊娠、哺乳期；全身情況不能耐受手術(shù)。相對(duì)禁忌證：靜脈直徑<2 mm或>15 mm；有血栓性淺靜脈炎病史進(jìn)而導(dǎo)致大隱靜脈部分梗阻；超聲顯示罕見(jiàn)的大隱靜脈主干扭曲；靜脈緊貼皮下或者隱股交界處瘤樣擴(kuò)張。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 坐位或站立位完成全面的下肢深、淺靜脈超聲檢查。用記號(hào)筆標(biāo)記淺靜脈及交通支靜脈的分布及血管內(nèi)徑，并用彩色多普勒觀察血流及反流頻譜。

1.2.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉或全麻。頭高腳低位，超聲定位穿刺點(diǎn)，通常選擇膝關(guān)節(jié)上下大隱靜脈從隱靜脈室穿出至淺筋膜上方處(不要低于小腿中上1/3)。超聲引導(dǎo)下穿刺置入微穿針，置入導(dǎo)絲，撤出微穿針，尖刀擴(kuò)大穿刺點(diǎn)，置入7F血管短鞘。經(jīng)血管鞘置入ClosureFast[美國(guó)柯惠，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2014第3773610號(hào)]射頻導(dǎo)管，超聲確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入大隱靜脈主干，射頻導(dǎo)管的頭端距離隱股靜脈交界處約2 cm。射頻導(dǎo)管到位后，改為頭低腳高位，在超聲引導(dǎo)下沿大隱靜脈走行注射生理鹽水。要求生理鹽水必須注射到大隱靜脈走行的深淺筋膜之間即隱靜脈室中。超聲確認(rèn)大隱靜脈主干距皮膚及周?chē)M織至少1 cm，不足1 cm處繼續(xù)追加腫脹液，避免皮膚灼傷及周?chē)M織、神經(jīng)損傷。此時(shí)顯示射頻導(dǎo)管頭端的溫度從37 ℃降至25 ℃左右。再次超聲確定射頻導(dǎo)管頭端位置，啟動(dòng)ClosureFast能量發(fā)生器[美國(guó)柯惠，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2014第3252233號(hào)]開(kāi)始射頻閉合治療(系統(tǒng)自動(dòng)設(shè)置為最高溫度120 ℃，治療周期20 s)，分段閉合大隱靜脈，此時(shí)導(dǎo)管頭端溫度顯示120 ℃。在大隱靜脈鄰近隱股靜脈瓣處進(jìn)行2次射頻治療，每次20 s，然后按照射頻導(dǎo)管上的標(biāo)識(shí)向靜脈遠(yuǎn)端移動(dòng)射頻導(dǎo)管，每段治療一次。在閉合過(guò)程中超聲全程監(jiān)測(cè)，尤其是在近端閉合時(shí)超聲探頭可進(jìn)行局部壓迫，可使導(dǎo)管與血管壁充分接觸。若大隱靜脈主干局部瘤樣擴(kuò)張或局部有大分支，則追加治療一次。最末端閉合大隱靜脈前，需將血管鞘撤出。射頻治療完畢后用超聲檢測(cè)大隱靜脈主干閉合情況。用尖刀片在術(shù)前標(biāo)記小腿曲張靜脈處做多個(gè)長(zhǎng)2～3 mm小切口，點(diǎn)式抽剝曲張靜脈，各小切口做皮內(nèi)縫合或膠水粘合。彈力繃帶加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 鼓勵(lì)術(shù)后6 h后早期下床活動(dòng)。術(shù)后48 h撤除彈力繃帶，改穿彈力襪2周。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪(fǎng)復(fù)查下肢靜脈超聲，如術(shù)后大隱靜脈主干大腿段有血流信號(hào)，為血流再通，即判定為術(shù)后復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

40例手術(shù)均獲成功，術(shù)后曲張靜脈全部消失。手術(shù)時(shí)間28～85 min，(57.4±16.9)min。僅2例術(shù)后需要使用止痛藥物。住院時(shí)間1～16 d，(5.8±3.7)d，其中5例因術(shù)前下肢局部皮膚潰瘍形成，術(shù)前住院局部換藥，術(shù)中行潰瘍清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后抗感染對(duì)癥處理，住院時(shí)間5～16 d，3例因術(shù)前小腿局部淺靜脈炎，抗感染治療好轉(zhuǎn)后患者要求行微創(chuàng)手術(shù)，住院時(shí)間9、10、15 d，其余32例住院時(shí)間(4.7±2.6)d。住院費(fèi)用1.3萬(wàn)～2.5萬(wàn)元，(1.9±0.3)萬(wàn)元。1例術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)感覺(jué)減退，1個(gè)月逐漸恢復(fù)正常。無(wú)下肢深靜脈血栓形成，無(wú)肺栓塞、皮膚灼傷等并發(fā)癥。40例術(shù)后隨訪(fǎng)2～12個(gè)月，平均6個(gè)月，復(fù)查彩超均未見(jiàn)大隱靜脈主干大腿段有血流信號(hào)，無(wú)一例復(fù)發(fā)。

3 討論

近10多年來(lái)，血管腔內(nèi)熱消融治療以其微創(chuàng)、美觀等優(yōu)勢(shì)得以迅速發(fā)展，大有取代開(kāi)放手術(shù)之勢(shì)。歐美指南[6,7]推薦腔內(nèi)熱消融治療大隱靜脈反流，認(rèn)為腔內(nèi)熱消融優(yōu)于泡沫硬化劑治療及開(kāi)放高位結(jié)扎手術(shù)。RECOVERY研究[8]共納入69例(87條患肢)，隨機(jī)接受激光消融或ClosureFast射頻消融，認(rèn)為射頻消融相對(duì)激光消融術(shù)后疼痛輕，瘀斑少，術(shù)后并發(fā)癥少，改善生活質(zhì)量快。Rasmussen等[9]將500例(580條患肢)平均分為4組，分別接受射頻消融、激光消融、超聲引導(dǎo)下泡沫硬化治療和手術(shù)剝脫，認(rèn)為近期療效、1年復(fù)發(fā)率、恢復(fù)正常生活工作時(shí)間等指標(biāo)射頻消融組均優(yōu)于其他3組。腔內(nèi)激光消融與腔內(nèi)射頻消融一直是臨床討論的熱點(diǎn)，He等[10]的meta分析結(jié)果顯示，在手術(shù)安全性及療效上，腔內(nèi)激光消融與腔內(nèi)射頻消融相似，但就減少并發(fā)癥而言，腔內(nèi)射頻消融比腔內(nèi)激光消融更有優(yōu)勢(shì)。

本研究主要采用術(shù)中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)射頻治療，精準(zhǔn)定位射頻針位置、工作狀態(tài)以及消融后的大隱靜脈主干血流情況，確保治療的精準(zhǔn)性和有效性，結(jié)果顯示術(shù)后疼痛輕，切口少而小，下床時(shí)間早，住院時(shí)間短，短期隨訪(fǎng)無(wú)復(fù)發(fā)。我們對(duì)該術(shù)式的體會(huì)如下：①術(shù)前術(shù)者需親自完成患肢全面的深淺靜脈超聲檢查，明確深靜脈通暢，無(wú)反流，探查隱股靜脈瓣功能情況，測(cè)量血管的內(nèi)徑，并精準(zhǔn)標(biāo)記好需點(diǎn)式剝脫的淺表曲張靜脈，避免術(shù)中遺漏，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。②腫脹液的注射效果很關(guān)鍵。腫脹液可以冷卻并保護(hù)血管周?chē)M織以防止熱損傷，避免皮膚灼傷及隱神經(jīng)損傷，減少副損傷，減輕術(shù)后疼痛；同時(shí)可以使靜脈塌陷排出血液，使靜脈壁和射頻管更好地接觸，提升熱消融的效果。穿刺時(shí)建議取頭高腳低位，這樣靜脈直徑增粗，方便穿刺，增加穿刺成功率。選擇穿刺點(diǎn)應(yīng)在彩超監(jiān)測(cè)下選擇大隱靜脈主干從淺筋膜下方貫穿至淺筋膜上方處，一般在膝關(guān)節(jié)上下，這樣方便將腫脹液精準(zhǔn)地注入大隱靜脈主干所在的隱靜脈室，腫脹液能很好地局限于隱靜脈室內(nèi)，不會(huì)迅速?gòu)浬?，可以有效地確保射頻針與皮膚及周?chē)M織的距離保持在1 cm以上。如果腫脹液注射在隱靜脈室以外，會(huì)很快彌散，注射量就要大大增加，且隔離效果不佳。③術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)是手術(shù)成功的保障。術(shù)者應(yīng)具備血管超聲及穿刺技術(shù)。超聲引導(dǎo)穿刺插管時(shí)根據(jù)個(gè)人習(xí)慣選用縱切面或橫切面。縱切面的優(yōu)勢(shì)是當(dāng)穿刺針對(duì)準(zhǔn)靜脈進(jìn)行調(diào)整時(shí)，可以清楚地看到穿刺針頭、針體與靜脈的關(guān)系，方便調(diào)整穿刺角度；橫切面時(shí)，如果穿刺針插入太深，尖端位于靜脈下方，超聲可能會(huì)把靠近靜脈的穿刺針體部誤當(dāng)成針頭。建議初學(xué)者選用縱切面監(jiān)測(cè)。另外，術(shù)中需精準(zhǔn)地定位射頻導(dǎo)管尖端與隱股靜脈交界處的關(guān)系，射頻導(dǎo)管尖端與隱股靜脈交界處的距離約為2 cm。我們的經(jīng)驗(yàn)是將射頻導(dǎo)管尖端放在大隱靜脈的分支腹壁淺靜脈的遠(yuǎn)端，可以保護(hù)隱股靜脈交界處的血流，減少深靜脈血栓的可能性。射頻激發(fā)結(jié)束后再次用超聲監(jiān)測(cè)腹壁淺靜脈匯入大隱靜脈處水平以下大隱靜脈主干有無(wú)血流，可即刻確保大隱靜脈消融的有效性，避免術(shù)后復(fù)發(fā)，同時(shí)可觀察到腹壁淺靜脈血流是否被有效保留，減少術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率。④小腿處迂曲淺表靜脈的處理，我們選擇點(diǎn)式剝脫，配合術(shù)中超聲及靜脈鉤針能達(dá)到很好的效果，術(shù)后基本看不出手術(shù)瘢痕。配合泡沫硬化劑注射[11]及利用超聲引導(dǎo)下的皮下縫扎等[12]來(lái)處理淺表曲張靜脈也都是很好的選擇。⑤ClosureFast工作長(zhǎng)度7 cm，分段激發(fā)，激發(fā)時(shí)不需來(lái)回抽拉導(dǎo)絲，避免不同術(shù)者導(dǎo)管回抽速度的差異影響消融閉合效果，操作較原有的抽拉式射頻裝置更簡(jiǎn)單，更能做到標(biāo)準(zhǔn)化，具有安全可靠的閉合效果。⑥臨床分級(jí)5～6級(jí)的患者因需要處理局部潰瘍及炎癥，住院時(shí)間長(zhǎng)。

腔內(nèi)射頻閉合術(shù)也存在自身缺點(diǎn)：由于一次性耗材價(jià)格較貴，手術(shù)費(fèi)用高，在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)推廣可能受到限制。再者，腔內(nèi)射頻閉合術(shù)絕對(duì)禁忌及相對(duì)禁忌的患者仍需要行大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)。因此，腔內(nèi)射頻治療并不能完全取代大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)。

總之，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下大隱靜脈腔內(nèi)射頻閉合結(jié)合點(diǎn)式剝脫治療大隱靜脈曲張具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)。由于使用時(shí)間不長(zhǎng)，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)再通率仍有待進(jìn)一步觀察。

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