平秦榕 王應(yīng)東 柯昌興 韋海榮 詹 輝 王宇揚 陳 戩 顏汝平

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科 云南省泌尿外科研究所，昆明 650101)

隨著微創(chuàng)泌尿外科的快速發(fā)展，輸尿管軟鏡已成為治療直徑<2 cm腎結(jié)石的主要方法之一，目前臨床較為常見的是一體式輸尿管軟鏡，但由于價格昂貴、損耗大、經(jīng)濟成本高等原因，在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用和推廣[1]。相對一體式輸尿管軟鏡，近年出現(xiàn)的組合式輸尿管軟鏡具有可拆卸、操作輕便、價格和維護成本低等優(yōu)勢，其在尿路結(jié)石治療中的應(yīng)用價值逐漸得到認可[2]。現(xiàn)回顧性分析我科2012年3月～2016年7月組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療158例腎結(jié)石的臨床資料，總結(jié)應(yīng)用體會，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組158例，男97例，女61例。年齡19～68歲，(35.2±6.3)歲。血尿和(或)腰腹痛就診135例，23例無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)。均經(jīng)B超、KUB、CT檢查確診為腎結(jié)石，結(jié)石均位于單側(cè)，左側(cè)88例，右側(cè)70例。共193枚結(jié)石，單個結(jié)石直徑1.0～2.0 cm，(1.4±0.6)cm。單發(fā)結(jié)石132例，位于腎上盞37例，腎中盞46例(其中8例為輸尿管上段結(jié)石上移至中盞)，腎下盞27例(其中3例為輸尿管上段結(jié)石上移至下盞)，腎盂22例(其中馬蹄腎合并結(jié)石2例，孤立腎合并結(jié)石3例，陰性結(jié)石3例)。多發(fā)結(jié)石26例，2～3枚，位于腎上盞7例，腎中盞6例，腎下盞2例，腎上盞合并腎中盞7例，腎中盞合并腎下盞4例。均有腎積水，輕度127例，中度31例。術(shù)前行靜脈腎盂造影(IVP)90例，靜脈尿路造影(IVU)68例，提示輸尿管輕度狹窄8例。ESWL治療史38例。尿常規(guī)提示尿路感染64例，積極予以抗生素治療，必要時留置尿管、延長雙J管留置時間，待血、尿常規(guī)白細胞恢復(fù)至正常水平后擇期手術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腎結(jié)石位置明確，單個結(jié)石直徑≤2 cm，結(jié)石數(shù)量1～3枚；②ESWL治療困難或療效不佳；③X線陰性結(jié)石、馬蹄腎合并結(jié)石、孤立腎合并結(jié)石。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器功能不良，難以耐受手術(shù)；②合并出血性疾病、凝血功能異常；③合并嚴重尿路感染或尿路感染控制不佳；④雙側(cè)腎結(jié)石，結(jié)石直徑>2 cm，鹿角形腎結(jié)石，以及其他不適于軟鏡治療的復(fù)雜性腎結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前患側(cè)輸尿管留置F5或F6雙J管1～4周，根據(jù)輸尿管是否有狹窄(IVP)、輸尿管開口大小(膀胱鏡)、是否合并感染或腎積膿(膀胱鏡)決定雙J管留置時間。留置1周137例，2周13例，4周8例。

全麻，截石位，先用F8/9.8 Wolf輸尿管硬鏡入鏡至膀胱，拔除雙J管，觀察膀胱各壁及雙側(cè)輸尿管開口，找到患側(cè)輸尿管開口，置入斑馬導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲入鏡觀察輸尿管管腔通暢程度，并予硬性擴張，盡量鏡檢至腎盂，退鏡。在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)尿道外口向患側(cè)輸尿管內(nèi)置入F14 COOK軟鏡輸送鞘，灌注泵水壓保持100～200 mm Hg，持續(xù)經(jīng)Y型適配器側(cè)孔泵入生理鹽水，將德國鉑立組合式輸尿管軟鏡(F8)連接好后經(jīng)輸送鞘置入腎盂開口處，依次觀察腎盂、上盞、中盞、下盞，尋及結(jié)石后用200 μm科醫(yī)人鈥激光光纖[設(shè)置功率10～30 W(1.0～1.5 J，10～20 Hz)]將結(jié)石擊碎。若輸送鞘不能置入到輸尿管中段，放棄留置輸送鞘，可在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下直接將軟鏡置入腎盂腎盞碎石。盡量將結(jié)石擊碎至直徑<4 mm，稍大結(jié)石可予套石籃取出，盡量縮短手術(shù)時間，觀察無明顯殘石(直徑≥4 mm)或出血，常規(guī)留置雙J管、導(dǎo)尿管。

術(shù)后2～3 d復(fù)查KUB(陰性結(jié)石復(fù)查CT)，確認碎石情況及雙J管位置，術(shù)后1～2 d無感染和(或)明顯肉眼血尿后拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后4周復(fù)查KUB(或CT)、B超了解結(jié)石排凈率和腎積水情況，無異常則拔除雙J管。

碎石成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后2～3 d復(fù)查KUB或CT，無結(jié)石殘留，或殘留結(jié)石直徑<4 mm且無臨床癥狀。

2 結(jié)果

術(shù)中結(jié)石尋及率95.9%(185/193)，8例8枚未尋及結(jié)石均位于腎下盞，包括5例腎下盞單發(fā)結(jié)石，1例腎盂單發(fā)結(jié)石移位至腎下盞，1例腎下盞多發(fā)結(jié)石和1例腎中盞結(jié)石合并腎下盞結(jié)石者位于腎下盞的結(jié)石。手術(shù)時間30～100 min，(45.1±10.3)min。術(shù)中無輸尿管撕脫、穿孔，術(shù)后無尿外滲、腎周膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。7例術(shù)后尿路感染，抗感染治療3～5 d治愈；34例術(shù)后輕中度血尿，未予特殊處理，術(shù)后1～2 d自行緩解。術(shù)后住院時間2～5 d，(3.1±0.4)d。

術(shù)后2～3 d復(fù)查KUB(或CT)，Ⅰ期手術(shù)碎石成功率89.2%(141/158)(無直徑≥4 mm殘石)。除8例8枚術(shù)中未尋及結(jié)石外，另有9例15枚單次碎石后殘留結(jié)石(直徑≥4 mm)，碎石成功率88.1%(170/193)。17例Ⅰ期手術(shù)未完全碎石者，術(shù)后2～4周Ⅱ期手術(shù)，其中8枚未尋及結(jié)石者行PCNL；15枚殘留結(jié)石中10枚再次組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石，5枚行ESWL。術(shù)后4周復(fù)查KUB或CT，141例Ⅰ期手術(shù)碎石成功者結(jié)石排凈率98.6%(139/141)。術(shù)后4周復(fù)查B超，10例輕度腎積水，其余148例均無腎積水。

3 討論

輸尿管軟鏡與鈥激光聯(lián)合治療上尿路結(jié)石具有微創(chuàng)、安全的優(yōu)勢，但由于軟鏡的鏡體微型化導(dǎo)致其脆弱易損，耐用性低，并且傳統(tǒng)的一體式輸尿管軟鏡價格昂貴，損壞后維修成本高、周期長，這些已成為制約輸尿管軟鏡在臨床推廣應(yīng)用的主要因素[3,4]。德國鉑立可拆卸組合式輸尿管軟鏡與傳統(tǒng)一體式輸尿管軟鏡相比具有諸多優(yōu)點[5,6]：①獨立的成像通道、導(dǎo)光通道、灌洗及器械通道，成像光纖不與病人直接接觸(光學(xué)系統(tǒng)無需消毒)；②主要核心部件(成像光纖)不易損壞；③軟鏡套管可更換，一次性使用，杜絕交叉感染，方便進行連臺手術(shù)；④操作輕便。

盡管組合式輸尿管軟鏡在治療成本低、可拆卸、可重復(fù)等方面具有一體式輸尿管鏡不可比擬的優(yōu)勢，但在臨床療效方面，尚無證據(jù)表明新型的組合式輸尿管軟鏡優(yōu)于一體式輸尿管軟鏡。Ding等[7]進行前瞻性隨機對照研究，將360例直徑<3 cm腎結(jié)石隨機分為2組，分別予以組合式(德國鉑立)輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光和傳統(tǒng)一體式(奧林巴斯)輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療，結(jié)果顯示，2組單次結(jié)石尋及率、總結(jié)石排凈率、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間均無顯著性差異，認為新型組合式輸尿管軟鏡和傳統(tǒng)的一體式輸尿管軟鏡對直徑<3 cm的腎結(jié)石的臨床療效相當(dāng)。

我科于2012年3月開始使用組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療直徑<2 cm的腎結(jié)石，現(xiàn)將體會總結(jié)如下。

3.1 適應(yīng)證

與一體式軟鏡一樣，組合式輸尿管軟鏡主要適用于治療直徑<2 cm的腎結(jié)石[8～10]。對于直徑<2 cm的腎下盞結(jié)石，Ghani等[6]比較軟鏡、ESWL和經(jīng)皮腎鏡三種方法，建議首選輸尿管軟鏡治療。對于腎內(nèi)解剖復(fù)雜、有較大手術(shù)風(fēng)險者，軟鏡碎石和經(jīng)皮腎鏡療效相同，但軟鏡碎石更加安全、微創(chuàng)[11]。對于直徑>2 cm的腎結(jié)石及復(fù)雜性結(jié)石，使用軟鏡多次碎石治療也可以取得較好的療效[12]。

本組采用組合式輸尿管軟鏡治療158例直徑1.0～2.0 cm的腎結(jié)石，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后4周141例Ⅰ期完全碎石者的結(jié)石排凈率為98.6%(139/141)，表明組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光是治療直徑1.0～2.0 cm腎結(jié)石安全、有效的方法。

3.2 影響結(jié)石尋及率和單次碎石成功率的因素

軟鏡在治療腎結(jié)石方面有很好的療效。Kumar等[13]報道軟鏡治療直徑<1.0 cm的腎結(jié)石單次結(jié)石清除率可達87.7%，直徑1.0～2.0 cm的腎結(jié)石清除率達85.4%。本組納入直徑1.0～2.0 cm腎結(jié)石158例共193枚結(jié)石，軟鏡下結(jié)石尋及率達95.9%(185/193)；除8枚術(shù)中未尋及的結(jié)石外，尚有15枚單次碎石后的殘留結(jié)石，單次碎石成功率達88.1%(170/193)，與Kumar等報道的85.4%相近。

分析本組的臨床資料，將影響結(jié)石尋及率和單次碎石成功率的因素總結(jié)如下：

腎臟解剖因素：①本組8例8枚腎下盞結(jié)石術(shù)中未尋及，可能原因在于腎盂過小(如分枝型腎盂)、腎盂腎下盞夾角<30°，軟鏡頭端難以進入下盞碎石；②本組3例5枚殘留結(jié)石，軟鏡頭端不能到達腎盞底部，術(shù)后結(jié)石殘留，原因在于腎盞漏斗部長度>3 cm或腎積水較重，導(dǎo)致結(jié)石單次碎石成功率降低；③腎旋轉(zhuǎn)不良(1例),腎盞解剖結(jié)構(gòu)異常(馬蹄腎1例、孤立腎1例)，腎小盞內(nèi)嵌頓結(jié)石(3例7枚)難以完全粉碎。

光纖因素：①選用粗光纖碎石影響灌注液的速度，也會影響手術(shù)視野和碎石效率；②光纖較粗會使軟鏡頭端彎曲程度變小，影響軟鏡頭端進入腎下盞或解剖復(fù)雜的腎小盞，導(dǎo)致不能完全粉碎結(jié)石。本組采用200 μm科醫(yī)人鈥激光光纖，術(shù)中視野和碎石效率均令人滿意。

結(jié)石因素：多發(fā)結(jié)石、腎下盞結(jié)石也是影響單次碎石成功的主要因素；鈥激光碎石后，可用套石籃將鏡下可見體積稍大結(jié)石取出，不僅可縮短手術(shù)時間，還能提高結(jié)石排凈率；對術(shù)后殘留結(jié)石較大者，往往需多次碎石治療。

手術(shù)視野模糊：①輸尿管狹窄、迂曲，術(shù)中無法留置軟鏡輸送鞘時可考慮直接在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下沿輸尿管走行將軟鏡置入腎盂腎盞，操作務(wù)必輕柔，以免損傷輸尿管；②灌注液回流差，可采取注射器人工注水，必要時退出鏡體，促進灌注液回流；③鈥激光碎石時黏膜損傷出血，影響鏡下尋找結(jié)石和碎石，故術(shù)中應(yīng)盡量避免損傷黏膜。

3.3 提高單次碎石成功率的操作要點

綜合國內(nèi)外文獻[14～18]和本組治療體會，我們總結(jié)提高組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石的單次碎石成功率的操作要點如下：①術(shù)前通過IVP、IVU、CTU檢查充分了解患側(cè)腎集合系統(tǒng)和輸尿管的解剖情況、腎盂腎下盞夾角的大小以及結(jié)石的位置、大小和數(shù)量，選擇適宜行軟鏡治療的腎結(jié)石。②術(shù)前患側(cè)輸尿管常規(guī)留置F5雙J管4周，使輸尿管管腔被動擴張，術(shù)中容易置入軟鏡輸送鞘，有利于灌注液回流、減輕腎盂內(nèi)壓和保持視野清楚。③掌握激光碎石的技巧：術(shù)中由小到大相應(yīng)調(diào)整激光能量和功率，蠶食法或切割法碎石，效果差時適當(dāng)增加頻率或能量，功率不超過30 W，防止損壞200 μm光纖；通過改變患者體位、注射器加壓注水法改變結(jié)石位置，使光纖充分接觸到結(jié)石碎石，也可試用套石籃將下盞結(jié)石移動到腎盂后再行碎石。④術(shù)者的熟練程度也是影響軟鏡治療腎結(jié)石單次碎石成功的因素。初學(xué)者需要一定的學(xué)習(xí)曲線，先選取位于腎盂并且直徑<2 cm的結(jié)石進行軟鏡碎石治療，操作熟練后再行腎上盞、中盞結(jié)石的治療，最后進行腎下盞結(jié)石治療；操作需循序漸進，既可以降低軟鏡損耗，又能提高碎石成功率。

組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石是近年的熱點，相關(guān)報道也較多。本研究結(jié)果表明，組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光是治療直徑1.0～2.0 cm腎結(jié)石的有效方法，具有微創(chuàng)、碎石成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點。腎臟解剖因素、光纖因素、結(jié)石因素、手術(shù)視野模糊均可對結(jié)石尋及率和單次碎石成功率造成影響。只有嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，選擇合適的患者，熟練掌握手術(shù)操作要點，才能進一步提高單次碎石成功率，充分發(fā)揮組合式輸尿管鏡的優(yōu)勢。

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