張城平

（大同市第三人民醫(yī)院手術(shù)室，山西 大同 037008）

品管圈已成為醫(yī)院重要的醫(yī)療質(zhì)量管理手法，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，運用各種統(tǒng)計學(xué)工具及品管手法，解決工作中所發(fā)生的問題。我們對手術(shù)部術(shù)后管理也采取了這種方法。

1 資料與方法

1.1 選題理由

提高潔凈手術(shù)部巡回護(hù)士術(shù)后終末處理達(dá)標(biāo)率，可降低感染風(fēng)險，為患者提供優(yōu)質(zhì)安全的護(hù)理服務(wù)環(huán)境；可降低手術(shù)感染率，提升患者對醫(yī)院的信任度，樹立品牌效應(yīng)；提升科室形象，增強團(tuán)隊凝聚力；降低巡回護(hù)士工作強度，減輕工作壓力，培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣[1－2]。

1.2 衡量指標(biāo)

術(shù)后巡回護(hù)士終末處理是指手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士按照規(guī)范要求整理手術(shù)間。用手術(shù)后巡回護(hù)士終末處理達(dá)標(biāo)率衡量，計算方法：手術(shù)后巡回護(hù)士終末處理達(dá)標(biāo)臺次÷手術(shù)后巡回護(hù)士終末處理總臺次×100%

達(dá)標(biāo)要求：坐凳、無影燈等物品按照要求歸位，整齊舒適美觀，不可遮擋進(jìn)、回風(fēng)口。空氣層流環(huán)境監(jiān)管到位，記錄詳細(xì)[3]。做好各項儀器設(shè)備的使用登記，如出現(xiàn)故障要有報修記錄。床面、地面、物品表面清潔無血跡，醫(yī)療垃圾分類明確。銳器盒存儲量不超標(biāo)[4]。手術(shù)完畢，各類電源，氣源關(guān)閉，關(guān)閉手術(shù)門，關(guān)閉遮光簾。辦公物品的補充，歸位（病歷單，記賬單，標(biāo)本袋，打印紙）達(dá)標(biāo)。儲物柜內(nèi)無菌物品的補充達(dá)標(biāo)，均在校期內(nèi)。對儀器設(shè)備術(shù)中使用塑料保護(hù)套者，術(shù)后拆除棄去。手術(shù)標(biāo)本浸泡液量達(dá)標(biāo)，標(biāo)本文書記錄合格[3]。

1.3 方法

1.3.1 活動計劃、查檢表

品管圈會議討論制定改善此項目的活動計劃，繪制甘特圖[1]（2015年12月7日～2016年5月24日），計劃各階段時間內(nèi)需要完成的工作。根據(jù)巡回護(hù)士術(shù)后終末處理工作相關(guān)內(nèi)容，制定查檢表（經(jīng)品管圈會議通過）。

1.3.2 現(xiàn)狀把握流程

2015年12月15日～30日對100例擇期非接臺（包括24例骨科使用C型臂、牽引床、鉛屏的手術(shù)）手術(shù)后巡回護(hù)士終末處理工作進(jìn)行查檢，找出不達(dá)標(biāo)問題的原因項目進(jìn)行統(tǒng)計。見圖1、表1。

圖1 檢查流程

表1

1.3.3 品管工具

繪制柏拉圖分析，按照80/20法則，首要解決的問題是前3項。即：寫字臺、無菌儲物柜整理不到位、坐凳、手架、腿架手術(shù)被整理不到位、C型臂、鉛屏、牽引床歸位不好。見圖2。

圖2 100例巡回護(hù)士術(shù)后終末處理達(dá)標(biāo)香港項目柏拉圖

1.3.4 設(shè)定目標(biāo)值

根據(jù)圈能力、現(xiàn)狀值、改善值計算出目標(biāo)值。

計算方法：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力）=25-（25×80%×0.8）=25-16=9。

圈能力=48÷12÷5×100%=80%（經(jīng)過測算表圈員選票得出）。

改善重點：由柏拉圖的80/20原則，可得出累計影響度為80%。

1.4 選要因、真因驗證、原因解析

1.4.1 選要因

圈員根據(jù)問題項目，經(jīng)過頭腦風(fēng)暴提出產(chǎn)生不達(dá)標(biāo)項目可能存在的原因[5]。對提出的所有問題因素通過圈員投票選舉，選舉結(jié)果（根據(jù)80/20法則）要因為：寫字臺、無菌儲物柜整理不到位問題項目有6個要因（責(zé)任心差；歸位意識差、懶散；無基數(shù)、無標(biāo)準(zhǔn)；互相推諉；手術(shù)結(jié)束工作忙忘掉；手術(shù)忙沒時間整理）；坐凳、手架、腿架手術(shù)被整理不到位問題項目有6個要因（工作懶散；對物品放置要求不明確；互相依賴；無整理意識；他人用后未及時歸位；遺忘了）；C型臂、鉛屏、牽引床歸位不好問題項目有6個要因（此項工作一個人難獨立完成；醫(yī)護(hù)配合不到位；放置位置不明確；監(jiān)管不到位；認(rèn)為應(yīng)該廠家人員完成；遺忘了）。

1.4.2 真因驗證

對上述要因進(jìn)行為期1周（1月11日～18日）的185臺擇期末臺次手術(shù)跟蹤查檢。

對寫字臺、無菌儲物柜整理不到位的60個問題項目進(jìn)行解析，前4項要因占總數(shù)的84%（柏拉圖80/20法則前4項為真因）。

坐凳、手架、腿架手術(shù)被整理不到位的60個問題項目，解析出前4項要因占總數(shù)的83%（柏拉圖80/20法則前4項為真因）。

對骨科手術(shù)，使用C型臂、牽引床、鉛屏出現(xiàn)的30個問題項目進(jìn)行解析前4項要因占總數(shù)84%（柏拉圖80/20法則前4項為真因）。見表2～4。

表2 寫字臺、無菌儲物柜整理不到位問題真因查檢

分析1：經(jīng)查檢寫字臺、無菌儲物柜整理不到位問題造成影響術(shù)后終末處理達(dá)標(biāo)率的真因為，責(zé)任心差；歸位意識差、懶散；無基數(shù)、無標(biāo)準(zhǔn)；互相推諉，故只需要圍繞這4個真因來擬定對策。

表3 C型臂、牽引床、鉛屏歸位不好問題真因查檢

分析2：經(jīng)查檢C型臂、牽引床、鉛屏歸位不好問題造成影響術(shù)后終末處理達(dá)標(biāo)率的真因為，此項工作一個人難獨立完成、醫(yī)護(hù)配合不到位、放置位置不明確、監(jiān)管不到位，故只需要圍繞這四個真因來擬定對策。

表4 坐凳、腿架、手架、手術(shù)被整理不到位問題真因查檢

分析3：經(jīng)查檢坐凳、腿架、手架、手術(shù)被整理不到位問題造成影響術(shù)后終末處理達(dá)標(biāo)率的真因為，工作懶散、對物品放置要求不明確、互相依賴、無整理意識，故只需要圍繞這四個真因來擬定對策。

1.5 解析引起巡回護(hù)士術(shù)后終末處理不達(dá)標(biāo)的原因（見圖3）

圖3 引起巡回護(hù)士術(shù)后終末處理不達(dá)標(biāo)原因

1.6 PDCA循環(huán)

1.6.1 對策擬定

針對不達(dá)標(biāo)項目存在的原因，圈員經(jīng)過頭腦風(fēng)暴提出對策。經(jīng)過選票80/20法則通過對策。

寫字臺、無菌儲物柜整理不到位對策：寫提示語、黏貼物品種類標(biāo)簽；明確規(guī)定此項工作由巡回護(hù)士完成。巡回護(hù)士在手術(shù)期間有監(jiān)管他人違規(guī)行為的義務(wù)，不到位要追責(zé)；展示整理到位的標(biāo)準(zhǔn)模版照片、實施獎懲制度；固定基數(shù)統(tǒng)一放置模式。

C型臂、牽引床、鉛屏歸位不好對策：此項工作由巡回護(hù)士和手術(shù)大夫協(xié)助完成；巡回護(hù)士負(fù)責(zé)溝通督導(dǎo)協(xié)助醫(yī)生共同完成；實行標(biāo)識管理、指定放置位置；建立監(jiān)管和獎懲規(guī)則。

坐凳、腿架、手架、手術(shù)被整理不到位的對策：巡回護(hù)士為責(zé)任人；多學(xué)習(xí)、多培訓(xùn)、固定監(jiān)管人；明確手術(shù)后完成此項工作的責(zé)任人（巡回護(hù)士）、責(zé)任明確、追責(zé)；制定整理標(biāo)準(zhǔn)、出臺參閱模板。

1.6.2 增加實施方案

2016-2-1開始實施。巡回護(hù)士手術(shù)結(jié)束時間記錄延時0.5 h。此時間延時記錄只對工作量而言，與手術(shù)記錄核查單不相關(guān)。

2016-3-1對考核中增值項分值得分每超過30分者，績效分值增加0.5分。

2 對策實施與檢討

倡導(dǎo)日期：2016年1月18日～2016年1月22日。實施日期：2016年1月25日～2016年4月8日，查檢采取不定期抽查方式。后測收案日期：2016年4月11日～2016年4月28日。

寫字臺、無菌儲物柜整理不到位問題項目：將手術(shù)間標(biāo)準(zhǔn)整理模式拍照，帖于寫字臺門位置，對巡回護(hù)士的術(shù)后終末處理工作起到溫馨提示作用。實行定位、定基數(shù)統(tǒng)一放置模式管理后，寫字臺、無菌儲物柜整理不到位的后測收案不達(dá)標(biāo)為3人次，改善前前測收案不達(dá)標(biāo)為9人次。

C型臂、牽引床、鉛屏歸位不好問題項目：在手術(shù)部準(zhǔn)潔凈走廊定位C型臂、鉛屏、牽引床放置位置，實行標(biāo)識管理。實行標(biāo)識管理前：C型臂、牽引床、鉛屏歸位不好項目不達(dá)標(biāo)為6人次，標(biāo)識管理后后測收案不達(dá)標(biāo)人次為1人次。

坐凳、腿架、手架、手術(shù)被整理不到位問題項目制定了十四個手術(shù)間物品放置定位模版，規(guī)范手術(shù)后終末處理標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范前：坐凳、腿架、手架、手術(shù)被整理不到位不達(dá)標(biāo)為5人次。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范管理后后測收案不達(dá)標(biāo)為1人次。

3 對策效果

3.1 有形效果

2016年4月11日～2016年4月18日，手術(shù)室實地查檢100例擇期非接臺手術(shù)或接臺末臺次手術(shù)（其中包括24例骨科使用C型臂、牽引床、鉛屏手術(shù)），查檢結(jié)果：寫字臺、無菌儲物柜整理不到位問題項目，進(jìn)步率為66.7%；C型臂、牽引床、鉛屏歸位不好問題項目，進(jìn)步率為83.3%；坐凳、腿架、手架、手術(shù)被整理不到位問題項目，進(jìn)步率為80%。總達(dá)標(biāo)率112.5%，進(jìn)步率72%。見表5。

表5 100例手術(shù)后巡回護(hù)士終末處理未達(dá)標(biāo)問題項目（2016.4.11～2016.4.28）

3.2 無形效果（見圖4）

圖4 無形效果雷達(dá)圖

3.3 管理前后各項評分變化

實施管理前后，各項評分出現(xiàn)了明顯變化。見表6。

表6 管理前后評分變化

3 討 論

通過品管圈活動，對選定主題的內(nèi)容進(jìn)行持續(xù)性改進(jìn)，此次活動收效顯著，有現(xiàn)實價值意義。追蹤本次標(biāo)準(zhǔn)化的遵守狀況，定期核查是否有維持預(yù)計的效果。

[1]劉庭芳,劉 勇.中國品管圈管理操作手冊.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.

[2]郭錦麗,李艷春,白 帆.品管圈護(hù)理實踐.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2015.

[3]胡必杰,郭燕紅,高光明.醫(yī)院感染與控制.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2010.

[4]胡必杰,劉榮輝,陳文森.醫(yī)院感染預(yù)防與控制臨床時間指引(2013年).北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.

[5]魏 革,劉蘇君,王 方.手術(shù)室護(hù)理學(xué).北京:人們軍醫(yī)出版社,2014.