陸萍 地力木拉提·艾來提 楊敏

[摘要] 目的 觀察針刀不同靶點選擇治療頸源性頭痛的臨床效果。 方法 選取2015年4月～2016年12月江蘇省泰興市第二人民醫(yī)院針灸科、南京市中醫(yī)院針灸科及南京市中醫(yī)院岱山診療中心針灸科門診頸源性頭痛患者60例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為針刀1組（以頸肌起止點為進針點）、針刀2組（以頸部2、3、4棘突旁開2 cm處為進針點），各30例。比較兩組患者的治療效果、視覺模擬評分（VAS）及頸痛評分。 結果 與治療前比較，兩組治療2周以及3個月后VAS評分及頸痛評分均明顯下降（P < 0.05）；針刀1組治療3個月后VAS評分及頸痛評分均較治療2周時明顯下降（P < 0.05）；且針刀1組治療3個月后患者頸痛評分顯著低于針刀2組（P < 0.05）。治療2周后，針刀1組總有效率為93.3%，針刀2組為90.0%；治療3個月后，針刀1組總有效率為83.3%，針刀2組為80.0%。兩組總有效率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 針刀治療需要一定的療程，2周時療效更好，針刀是治療頸源性頭痛的可靠療法，其有效性和安全性得到臨床證實，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 針刀；頸源性頭痛；臨床效果

[中圖分類號] R246.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）09（c）-0143-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of different needle-knife target selection in the treatment of cervicogenic headache. Methods Sixty patients with cervicogenic headache from April 2015 to December 2016 in Oupatient Department of Acupuncture and Moxibustion of the Second People′s Hospital of Taixing City， Nanjing Hospital of Chinese Medicine and Daishan Clinical Center of Nanjing Hospital of Chinese Medicine were selected as research objects. The patients were divided into needle-knife group 1 （taking the starting point and dead point of the cervical muscle as the entry points） and needle-knife group 2 （taking the points 2 cm away from 2， 3， 4 cervical spinous as the entry points） according to random number table method， with 30 cases in each group. The treatment effect， visual analogue scale （VAS）， neck pain score of two groups were compared. Results After treatment for 2 weeks and 3 months， the VAS scores and neck pain scores of two groups decreased significantly compared with those before treatment （P < 0.05）， and the VAS score and neck pain score of needle-knife group 1 after treatment for 3 months decreased significantly compared with those after treatment for 2 weeks （P < 0.05）. And the score of neck pain of needle-knife group 1 after treatment for 3 months was significantly lower than that of needle-knife group 2 （P < 0.05）. After treatment for 2 weeks， the total effective rate of needle-knife group 1 was 93.3%， which of needle-knife group 2 was 90.0%. After treatment for 3 months， the total effective rate of needle-knife group 1 was 83.3%， which of needle-knife group 2 was 80.0%. There were no sinificant differences on the total effective rates between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Needle-knife treatment requires a certain course of treatment， and the effect is better on 2 weeks. Needle-knife is a reliable therapy for the treatment of cervicogenic headache. Its effectiveness and safety have been clinically confirmed and it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Needle-knife； Cervicogenic headache； Clinical efficacy

頸源性頭痛是由頸椎和/或頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病損所引起的以慢性、單側或雙側反復頭部疼痛為主要癥狀的一組臨床綜合征[1-2]，常伴有頸部癥狀，與頸神經(jīng)受刺激相關[3]。頸源性頭痛雖不是危重疾病，但嚴重影響患者的生活、工作和身心健康。目前臨床上多使用非甾體消炎藥、肌松藥、三環(huán)類抗抑郁藥等[4]，服用藥物可以緩解癥狀，但患者易對藥物形成依賴性；而對于癥狀重、病程長的患者單純使用藥物療效不甚理想，甚者需要手術治療。因此，研究者逐漸將關注點轉(zhuǎn)向非藥物療法，而本研究采用針刀療法治療此癥，取得了顯著效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年4月～2016年12月江蘇省泰興市第二人民醫(yī)院針灸科、南京市中醫(yī)院針灸科及南京市中醫(yī)院岱山診療中心針灸科門診頭痛患者60例，全部患者均患有頸椎?。i椎X線片或MRI或經(jīng)顱多普勒檢查確診）。按照數(shù)字隨機表法將患者分為針刀1組、針刀2組，各30例。其中針刀1組男13例，女17例，年齡30～66歲，平均（46.63±11.05）歲；針刀2組男14例，女16例，年齡30～67歲，平均（47.62±11.46）歲。兩組患者在年齡、性別方面差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

參照Sjaastad頸源性頭痛診斷標準[5]、國際頭痛協(xié)會（HIS）的頸源性頭痛診斷標準[6]和頸源性頭痛國際研究組（CHISC）的頸源性頭痛診斷標準[7]中相關診斷標準制訂：①頸部活動可誘發(fā)頭痛；②壓迫患側枕區(qū)或高位頸椎區(qū)域可誘發(fā)頭痛；③頸部活動受限；④多伴有患側頸、肩或臂部等非根性疼痛癥狀；⑤神經(jīng)阻滯注射治療（疼痛可緩解）；⑥多數(shù)在枕后起??；⑦在胸鎖乳突肌上部存在壓痛敏感區(qū)域（枕小神經(jīng)在胸鎖乳突肌上部和頭夾肌間走行）；⑧麥角胺和曲坦類藥物無效；⑨脊髓電刺激有效，嗎啡效果欠佳，符合神經(jīng)性疼痛特點，而非傷害性疼痛特點。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡30～67歲；③受試者停用止痛藥物；④同意接受按本方案治療及追蹤觀察者。

1.4 排除標準

①脊髓型頸椎病患者；②有頸部外傷史、頸部骨折或手術史、神經(jīng)功能缺損（如肌無力或脊髓神經(jīng)反射檢查異常）、先天脊椎異常、系統(tǒng)性骨或關節(jié)疾病患者；③其他系統(tǒng)疾病引起頭痛者；④妊娠或哺乳婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 針刀1組 針刀部位：以頸肌起止點為進針點（枕骨下項線外側壓痛點，寰樞椎棘突和橫突后，乳突尖下緣與胸鎖乳突肌后緣中點處）。操作：患者俯臥，在頸枕部，寰樞椎棘突和橫突后尋找激痛點或硬結、條索處定點。常規(guī)消毒，手中針刀的刀口線與脊柱縱軸、肌肉、神經(jīng)、血管平行，刀體與皮膚保持垂直方向刺入皮下，然后緩慢、勻速地將手中的小針刀刺入，稍作剝離即可；疏通后繼續(xù)刺入直達骨面，分別沿骨面鏟切2～3刀。每周治療2次，4次為1個療程，共1個療程。

1.5.2 針刀2組 針刀部位：頸部2、3、4棘突旁開2 cm處。操作：患者俯臥，頸部2、3、4棘突旁開2 cm處定點。常規(guī)消毒，手中針刀的刀口線與脊柱縱軸平行，刀體與皮膚保持垂直的方向刺入皮下，然后緩慢、勻速地將手中的小針刀刺入，縱切2～3下，掉轉(zhuǎn)刀口，橫切2～3下。每周治療2次，4次為1個療程，共1個療程。

1.6 觀察指標

分別記錄治療前和治療后2周、3個月時的視覺模擬評分（VAS）（將疼痛按程度在0～10 min內(nèi)進行評分，0分為無痛，10分為最痛）[2]及頸痛量表評分（由9個條目組成，包括疼痛程度、癥狀持續(xù)時間、夜間針刺或麻木感、疼痛對睡眠的影響、對社交活動的影響、搬抬重物、讀書/看電視、工作/家務和駕駛的影響。得分越高說明因頸痛導致生活質(zhì)量越差）[8]。

1.7 療效判定標準

分別記錄治療后2周、3個月時的療效，參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]以及《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]進行綜合療效判定。痊愈：疼痛等不適癥狀全部消失，無壓痛點及其他異常體征，頸部活動功能恢復正常，日常工作和勞動無影響；顯效：疼痛等異常不適癥狀明顯改善，壓痛點等異常體征明顯改善，頸部活動功能基本恢復正常，日常工作和勞動不受影響；有效：疼痛等異常不適癥狀部分消失或改善，壓痛點及其他異常體征部分消失或改善，頸部活動功能有一定改善；無效：主要癥狀與關節(jié)活動無明顯改善?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.8 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)表示，采用χ2檢驗及Fisher確切概率法檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者視覺模擬評分比較

兩組治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。與治療前比較，兩組治療2周以及3個月后VAS評分均明顯下降（P < 0.05）。且針刀1組治療3個月時VAS評分較治療2周時也有明顯下降（P < 0.05）。兩組治療后2周以及3個月后VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后頸痛評分比較

兩組治療前頸痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。治療2周及3個月后，兩組患者頸痛評分均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），且針刀1組患者治療3個月后頸痛評分較治療2周后也明顯降低（P < 0.05）。治療3個月后針刀1組患者頸痛評分顯著低于針刀2組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療2周及3個月后療效比較

治療2周后，針刀1組總有效率為93.3%，針刀2組為90.0%；治療3個月后，針刀1組總有效率為83.3%，針刀2組為80.0%。治療2周及3個月后兩組總有效率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3～4。

3 討論

頸源性頭痛是指由頸枕部及肩部組織的器質(zhì)性或功能性病損所致的以同側頭痛為主的綜合征[1-2]，又稱為“神經(jīng)性頭痛”“神經(jīng)血管性頭痛”“枕大神經(jīng)痛”“耳神經(jīng)痛”等?，F(xiàn)代醫(yī)學認為頸源性頭痛發(fā)病機制有以下幾種學說：解剖會聚理論[11]、機械壓迫和刺激學說[12-3]、肌肉痙攣學說[14]、炎癥水腫學說[15-16]。頸源性頭痛主要的病理性環(huán)節(jié)在于枕項部的內(nèi)外生物力學平衡失穩(wěn)后引起軟組織損害及上頸椎骨關節(jié)病變，形成炎性刺激與機械性壓迫和卡壓[17-19]；其中分布于枕項部的枕大神經(jīng)、第三枕神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)以及枕下三角內(nèi)的枕下神經(jīng)、枕動脈、椎動脈受累可引起頭痛及枕項部癥狀[20-21]；這些受累的部位在臨床中又常常是壓痛敏感的部位，同時也位于肌肉起止點附近。

本研究中針刀1組選擇第一頸椎橫突點頸側方進針刀，在乳突下部進刀前一定要摸清骨突，勿往內(nèi)側上、下方斜刺，以免損傷椎動脈，主要松解頭下斜肌止點及頭上斜肌止點；第二頸椎橫突點主要松解頭后大直肌及頭下斜肌起點；枕骨下項線外側部主要松解頭后大直肌和頭上斜肌止點；頭后大直肌、頭上斜肌及頭下斜肌圍成枕下三角，內(nèi)有椎動脈，第一、二脊神經(jīng)通過。此三角病變，可引起椎動脈和第一、二脊神經(jīng)受累[22]。乳突尖下緣與胸鎖乳突肌后緣中點壓痛處松解可緩解向同側耳廓的放射痛（耳大神經(jīng)）。針刀局部松解減壓、解除、緩解頸部各肌肉、筋膜的粘連、攣縮等病理改變，緩解對該區(qū)域內(nèi)枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)及血管的卡壓，消除其對神經(jīng)血管的機械刺激，改善局部血液循環(huán)，從而恢復局部組織的動態(tài)平衡。

針刀2組選擇位于椎-基底動脈附近的頸部2、3、4棘突旁開2 cm處作為進針點，源自于中醫(yī)學“經(jīng)脈所過，主治所及”的理論，頸部兩側頭半棘肌損傷，致頭半棘肌痙攣、攣縮、瘢痕、刺激、卡壓穿過此肌的枕大神經(jīng)[22]，出現(xiàn)頸源性頭痛，針刀可使針感直達病所，具有行氣活血、疏通經(jīng)絡的作用，從而調(diào)節(jié)椎動脈痙攣，通過對局部穴位感受器的刺激，松解頸部肌肉痙攣，刺激頸部交感神經(jīng)，反射性地降低了神經(jīng)的興奮性，緩解肌肉、動脈的痙攣[23]。因此針刀松解術是當前治療頸源性頭痛的可靠療法，其有效性和安全性得到臨床證實。

本研究結果提示兩組患者治療后頭痛及頸痛均有明顯緩解，治療需要一定的療程，2周時療效更好；兩組治療后頸痛均較前改善，療程越長，療效越好，但臨床療效標準比較無差異。但由于姿勢不當如長期低頭等動作容易引起復發(fā)，因此導致3個月時總有效率較2周時低，但從數(shù)據(jù)中可以發(fā)現(xiàn)痊愈患者數(shù)有所增加，且隨防時患者也表示無復發(fā)，療效很好。

針刀入路靶點是連接針刀醫(yī)學理論和臨床的紐帶，關于針刀入路靶點的定位及選點思路的研究，對針刀治療疾病有重要的理論和臨床指導作用。但如何科學、實用、高效地選擇針刀入路靶點，仍缺乏具有科學性、有效性、創(chuàng)新性、安全性、系統(tǒng)性的研究，本研究將優(yōu)選更佳入路靶點臨床治療方案，提高針刀臨床治療效率，以期推動針刀醫(yī)學發(fā)展。

本研究不足之處為納入樣本數(shù)較少，且該病臨床復發(fā)率高，今后將進一步擴大樣本量，繼續(xù)優(yōu)化治療方案，建立相關數(shù)據(jù)庫，為臨床治療提供更多的依據(jù)。

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（收稿日期：2018-01-11 本文編輯：張瑜杰）