白雅雯，麻春杰，錢占紅，任存霞，榮寶山，丁鑫

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學中醫(yī)學院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110)

IgA腎病是世界范圍內(nèi)最常見的腎小球疾病，也是導(dǎo)致終末期腎臟病(End Stage Renal Disease，ESRD)的主要原因，有文獻報道稱約20%～40%的IgA腎病患者最終進展為ESRD[1]。IgA腎病是免疫病理學診斷名詞，其病理表現(xiàn)以IgA為主的免疫復(fù)合物在系膜區(qū)沉積。臨床表現(xiàn)為血尿，伴有不同程度的蛋白尿、高血壓和腎功能損害,該病主要累及青壯年。IgA腎病與黏膜免疫關(guān)系密切，患者在發(fā)病前多有上呼吸道或胃腸道感染的病史，因此認為黏膜免疫缺陷是IgA腎病發(fā)病機制中的重要環(huán)節(jié)。中醫(yī)學中并無此病名，但根據(jù)其臨床特征，可歸于 “尿血”“水腫”“腎風”等范疇。中醫(yī)學認為本病主要是由于濕熱內(nèi)蘊，傷及脾腎，灼傷脈絡(luò)，導(dǎo)致精微外泄、血溢脈外，出現(xiàn)蛋白尿和血尿。本文旨在通過探討濕熱與黏膜免疫缺陷的相關(guān)性，進一步闡釋IgA腎病的發(fā)病機制，為研究中醫(yī)藥治療IgA腎病的作用靶點提供思路。

1 濕熱的含義

濕熱的含義廣泛且復(fù)雜。濕熱一言病邪，一言證型。從病邪講，是指濕邪和熱邪相合而形成的一種致病因素。熱為陽邪，易耗氣傷津，易動血生風，其性炎上；濕為陰邪，易阻氣機，易傷陽氣，其性重濁趨下。濕邪與熱邪相合，如油入面，難解難分，熱邪受制于濕邪不能向上而散，濕邪受困于熱邪不能向下而解，濕熱交蒸，彌漫三焦，阻塞氣機，導(dǎo)致病情纏綿難愈。濕熱不僅難于治療還較為常見，朱丹溪在《格致余論·生氣通天論章句辯》云：“六氣之中，濕熱為病，十居八九”[2]。濕邪有內(nèi)濕、外濕之分，但濕熱為病往往是“內(nèi)外合邪”，感而發(fā)病。即患者素體脾胃氣虛，水濕不化而內(nèi)停，復(fù)感客邪，從衛(wèi)表侵襲，內(nèi)外之邪相合而發(fā)病。清代薛生白在《濕熱病篇》提到：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再生，內(nèi)外相引，故病濕熱。此皆先有內(nèi)傷，再感客邪”[3]。因此，濕熱致病內(nèi)傷是本，外感是標，既有內(nèi)因又有外因。這也與IgA腎病本虛標實的基本病機相似。從證型來講，濕熱證可見于上中下三焦，臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜?；颊呖梢娚頍岵粨P、困倦乏力、胸痞脘悶、腹脹便溏、口苦納呆、渴不欲飲、尿渾濁或焮熱短赤，舌苔黃膩、脈象滑數(shù)等。若濕熱下注，則見腰酸腰痛、尿頻尿赤等癥狀。

2 IgA腎病濕熱證形成的原因及臨床特點

IgA腎病臨床多見濕熱證，且濕熱也是其發(fā)病、復(fù)發(fā)和病情進展的主要原因。許多中醫(yī)腎臟病專家很早就提出濕熱郁滯是IgA腎病的主要病機，濕熱證是IgA腎病的最常見的證型。著名溫病學家趙紹琴教授提出慢性腎炎的“濕熱傷血”理論。趙老認為以IgA腎病為主的慢性腎小球腎炎的基本病機為下焦?jié)駸峋锰N，不僅氣病，而且血分亦受累[4]。濕熱久留，深入血分，形成血分伏邪，灼傷絡(luò)脈，故表現(xiàn)為血尿、蛋白尿。中醫(yī)腎病專家時振聲教授認為，慢性腎炎中濕熱之邪，不僅是病理產(chǎn)物，更是促使或?qū)е侣阅I炎久治不愈的新致病因素，因此，清熱利濕法必須貫穿治療的始終[5]。劉寶厚教授認為,現(xiàn)代醫(yī)學中的感染與中醫(yī)學中的濕熱病機相同，只是中西醫(yī)從理論上認識有所不同。在IgA腎病過程中，感染是引起腎病加重和復(fù)發(fā)的主要原因。上焦?jié)駸?，常見于急慢性扁桃體炎、上呼吸道感染等；中焦?jié)駸幔嘁娪诩甭晕改c炎；下焦?jié)駸幔Ｒ娪谀蚵犯腥?、婦科炎癥等，而以上這些都是誘發(fā)或加重IgA腎病的原因。腎病患者病情遷延，易反復(fù)感染與濕熱致病病程較長，濕熱蘊蒸纏綿難解的特點相似。因此，劉寶厚教授提出“濕熱不除，蛋白難消”的觀點[6]。

IgA腎病患者濕熱形成的原因有如下幾個方面：一是患者素體正氣不足，外感邪氣，風熱邪毒侵襲，濕熱相合，導(dǎo)致三焦氣化失常，水濕內(nèi)停，濕熱久稽，傷及脾腎，故精微泄露；二是患者長期服用激素或一些補腎助陽藥物，助陽化熱，與內(nèi)濕相合，形成濕熱；三是水腫患者過用利尿消腫藥物，陰津耗損，陽熱亢盛，與體內(nèi)水濕互結(jié)，生成濕熱。

濕熱證是IgA腎病患者最多見的邪實證候，約31.6%的患者存在濕熱證，其次是血瘀證(28.9%)[7]。IgA腎病患者濕熱證候與病理的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，濕熱證組節(jié)段性腎小球硬化或黏連占比、腎小球節(jié)段病變及間質(zhì)炎性細胞浸潤評分、破壞毛細血管袢活動性病變評分均顯著高于非濕熱證組；濕熱證與上述病理指標評分呈顯著正相關(guān)，與腎小球球性硬化、腎血管透明變性評分呈顯著負相關(guān)，提示濕熱證是腎損害惡化的危險因素[8]。

3 IgA腎病與黏膜免疫機制

IgA腎病與黏膜免疫關(guān)系密切，臨床研究發(fā)現(xiàn)91.8%的IgA腎病患者存在黏膜免疫異常，其中慢性咽炎占62.3%，慢性腸炎占35.2%，慢性扁桃體炎占32.8%，多數(shù)患者存在3項及3項以上黏膜受累癥狀[9]。目前認為，異常糖基化IgA1的產(chǎn)生是IgA腎病發(fā)病的始動環(huán)節(jié)，而黏膜免疫異常與之密切相關(guān)[10]。環(huán)境中抗原(細菌或食物等)反復(fù)不定期的刺激，導(dǎo)致呼吸道或胃腸道感染所引起的黏膜免疫功能紊亂與IgA1糖基化異常密切相關(guān)。在抗原刺激下，IgA由黏膜免疫系統(tǒng)B細胞分泌，參與黏膜免疫。初始B細胞在受到抗原刺激后，可分化為產(chǎn)生抗體的漿細胞和對此特定抗原產(chǎn)生記憶的記憶性B細胞，記憶性B細胞形成后，可分布在黏膜上皮，或進入血液再循環(huán)，部分也可沉積在骨髓。在免疫應(yīng)答過程中，記憶性 B 細胞在較低濃度的抗原刺激下，能夠快速產(chǎn)生大量特異性抗體[11]。記憶性 B 細胞在相同抗原多次刺激下被激活，導(dǎo)致黏膜和骨髓分泌過多異常糖基化IgA1，異常糖基化IgA1 沉積在腎小球，引起腎臟損傷。

4 從濕熱論治IgA腎病

在IgA腎病的治療中，從濕熱論治、采用清熱利濕的治法取得了較好臨床療效。張玉龍教授治療本病濕熱在下焦者以清利為主，常選石韋、白茅根、益母草、白花蛇舌草、車前草、蒲公英等清熱利濕解毒藥；濕熱在上焦皮膚肌表者，常選用麻黃連翹赤小豆湯、五味消毒飲等宣散利濕、清熱解毒藥；在中焦脾胃者，辨證選用半夏瀉心湯、三仁湯、升陽益胃湯、補脾胃瀉陰火升陽氣湯等[12]。陳以平教授將本病分為急性發(fā)作階段和慢性持續(xù)階段，對于急性發(fā)作階段以下焦?jié)駸釣橹髡?，常用小薊飲子加減。藥用淡竹葉、藕節(jié)炭、生蒲黃、白術(shù)、茯苓、豆蔻仁、六一散、茜草、馬鞭草，并重用鮮生地黃、小薊根等[13]。時振聲教授治療IgA腎病早期以血尿為主，有少量蛋白尿時，認為此時正虛尚不顯著、以邪實為主，治療以祛邪為首務(wù)，著重清熱解毒，利濕通淋，常用藥味有白花蛇舌草、生側(cè)柏葉、馬鞭草、大小薊、益母草、白茅根、石韋[14]。馬紅珍教授認為濕邪是IgA腎病日久，病變累及其他臟腑，津液輸布障礙而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。濕濁內(nèi)壅，留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，阻遏氣機，易致病程長期纏綿，遷延不愈。馬師在祛除濕邪時特別注意調(diào)補脾腎，認為脾氣健旺則自能運化水濕，腎氣充足則自能化氣行水。祛除濕熱之邪，馬師常用溫膽湯、三仁湯加減，濕熱漸去，仍注意培補脾腎，防止?jié)駶醿?nèi)生[15]。周全榮教授治療IgA腎病急性發(fā)作期，癥見咽喉腫痛，腰部酸痛，尿色鮮紅，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈浮數(shù)或滑數(shù)。藥用金銀花、半枝蓮、茜草、地榆、茯苓、白花蛇舌草、小薊、白茅根、生薏苡仁、生地黃、生甘草。若濕重者加蒼術(shù)、藿香、佩蘭、車前子；熱重者加牡丹皮，梔子，黃柏[16]。近期，一項基于6個臨床隨機對照試驗的系統(tǒng)評價指出，中醫(yī)清熱利濕法可降低IgA腎病患者蛋白尿、血尿，并能提高療效[17]。

5 小結(jié)

由上我們可以看出，在中醫(yī)病因?qū)W方面，各種原因引起的濕熱之邪內(nèi)蘊是IgA腎病發(fā)病的重要因素；而從現(xiàn)代醫(yī)學角度看，黏膜免疫缺陷與IgA腎病的發(fā)生和進展密切相關(guān)。因此，我們認為IgA腎病黏膜免疫缺陷與濕熱有重要關(guān)聯(lián)，濕熱可能是IgA腎病黏膜抗原的重要來源。濕熱作為抗原，通過一系列免疫應(yīng)答過程，導(dǎo)致異常糖基化IgA1增多，炎性細胞因子釋放增加，循環(huán)免疫復(fù)合物增多并沉積于腎小球系膜細胞，導(dǎo)致腎損害。清熱利濕法在IgA腎病的治療中取得了良好的療效，通過清熱利濕法調(diào)節(jié)人體黏膜免疫系統(tǒng)可能是IgA腎病的治療靶點，但是濕熱如何影響炎癥因子，以及清熱利濕法在黏膜免疫系統(tǒng)的作用環(huán)節(jié)，仍有待于中西醫(yī)結(jié)合繼續(xù)探討。