吳瑞，王竹風(fēng)，魏軍平

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)，北京 102618；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

慢性咽炎臨床表現(xiàn)為咽部疼痛、不適(灼熱、干燥、異物感等)，患者?！翱钥鼻謇什?，易惡心，咽部有痰，因咽癢引起刺激性咳嗽等?，F(xiàn)代社會中，慢性咽炎的發(fā)生明顯增多，具體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)未見相關(guān)報(bào)道，但在臨床多有“十人九咽”的說法，可見該病的發(fā)病率是比較高的。

慢性咽炎類似于傳統(tǒng)中醫(yī)的“喉痹”。喉痹病名，首見于帛書《五十二病方》，中醫(yī)經(jīng)典巨著《黃帝內(nèi)經(jīng)》對喉痹有多處論述，如《素問·陰陽別論篇》：“一陰一陽結(jié)，謂之喉痹”。究其病因，西醫(yī)認(rèn)為該病的發(fā)病原因比較復(fù)雜，多與辛辣飲食、吸煙嗜酒、情志郁結(jié)、空氣污染等因素有關(guān)。中醫(yī)則多責(zé)之于感受邪毒，五志過極，先天稟賦不足等因素。在治療上西醫(yī)頗感棘手，無藥可用，而中醫(yī)多數(shù)失于辨證，以清熱解毒或滋陰清熱為主[1-2]，或借助西瓜霜潤喉片、清咽滴丸緩解癥狀，病情反復(fù)發(fā)作、癥狀時(shí)輕時(shí)重，使得原本早期能夠治愈的小病久久不休，給患者帶來了很大的痛苦，茲就臨床治療慢性咽炎的體會與同道共饗，切盼斧正。

《內(nèi)經(jīng)》有云：“察色按脈，先別陰陽。”此言是療病愈疾的總原則，也是八綱辨證的總綱領(lǐng)，對于慢性咽炎的治療亦是如此，臨床中慢性咽炎的證候是在變化的，用藥如同用兵，證變方藥亦變，如能辨清表里寒熱虛實(shí)，定準(zhǔn)臟腑發(fā)病部位，多能執(zhí)簡馭繁，藥合病機(jī)，方能彰顯中醫(yī)療效。近代醫(yī)家干祖望老前輩將喉痹分為廣義和狹義，治療上實(shí)證從風(fēng)寒、風(fēng)熱論治，虛證首辨陰陽，臨床多能效如桴鼓[3]。筆者在臨床中判定虛實(shí)多依據(jù)程國彭所著《醫(yī)學(xué)心悟》中的卷一·寒熱虛實(shí)表里陰陽辨，臟腑辨證多從肝、脾、腎著手，現(xiàn)結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)從幾個(gè)方面談一下對我們對慢性咽炎治療的認(rèn)識。

1 首辨寒熱虛實(shí)

一病之寒熱，全在口渴與不渴，渴而消水與不消水，飲食喜熱與喜冷，煩躁與厥逆，溺之長短、赤白，便之溏結(jié)，脈之遲數(shù)以分之。假如口渴而能消水，喜冷凍飲料食，煩躁溺短赤，便結(jié)，脈數(shù)，此熱也。假如口不渴，或假渴而不能消水，喜飲熱湯，手足厥冷，溺清長，便溏，脈遲，此寒也。這段文字對于寒熱的分辨可謂詳盡，尤其是口渴與否、喜熱還是喜涼，小便是否短赤，脈象是遲是數(shù)，對寒熱的辨證至關(guān)重要，臨床治療慢性咽炎時(shí)，應(yīng)該首先根據(jù)以上辨證要點(diǎn)及方法進(jìn)行寒熱辨識。

一病之虛實(shí)，全在有汗與無汗，胸腹脹痛與否，脹之減與不減，痛之拒按與喜按，病之新久，稟之濃薄，脈之虛實(shí)以分之。假如病中無汗，腹脹不減，痛而拒按，病新得，人稟濃脈實(shí)有力，此實(shí)也。假如病中多汗，腹脹時(shí)減，復(fù)如故，痛而喜按，按之則痛止，病久，稟弱，脈虛無力，此虛也。對于虛實(shí)筆者一般先查病之新久，脈是否有力，再結(jié)合上述論述中的其他要點(diǎn)，臨床對于慢性咽炎的虛實(shí)辨別亦不難掌握。至此，慢性咽炎臨床上寒熱虛實(shí)的分別已盡矣。

2 臟腑定位從肝脾腎論治

2.1 從肝論治

《素問·陰陽別論》：“一陰一陽結(jié)，謂之喉痹”，其意為邪氣結(jié)于一陰一陽，也就是厥陰和少陽受病，可發(fā)生喉痹，這段話提示喉痹的發(fā)病與肝膽密切相關(guān)，治療可從調(diào)節(jié)肝系統(tǒng)功能入手[4]。足厥陰肝經(jīng)循喉嚨入頏顙，肝為剛臟，體陰而用陽，肝藏血，主疏泄，性喜條達(dá)，肝之經(jīng)氣郁結(jié)，疏泄升降失常，影響咽喉的正常生理功能，氣血凝滯于咽喉而發(fā)為慢性咽炎[5]。此類患者多見于平素急躁易怒或生悶氣的人，心情郁郁寡歡，常覺咽中如有物梗阻，正如《金匱要略》所云:“婦人咽中如有炙臠，并且常常伴有失眠、焦慮，納谷不香，善太息，脈沉弦”。我們在臨床常用逍遙散合半夏厚樸湯加減，如果伴有熱象就加牡丹皮、梔子，如果有陰血不足之癥，減半夏、厚樸的藥量，同時(shí)加玄參、麥冬，往往能取得滿意的效果。

2.2 從脾論治

咽喉為水谷之要道，《諸病源候論·卷之三十》曰：“咽喉者，脾胃之候也?！逼鋽z食功能的正常發(fā)揮有賴于脾氣的健運(yùn)。脾為后天之本，其化生的水谷精微和水液向上轉(zhuǎn)輸亦濡養(yǎng)咽部，從經(jīng)絡(luò)走行來看足陽明胃經(jīng)，上齒中，出挾口環(huán)唇，循下頜角前，沿咽喉入缺盆；脾經(jīng)上行挾食道二旁，循經(jīng)咽喉連于舌根。由此可見，脾胃的生理病理變化可直接影響咽部功能的發(fā)揮。因脾胃失調(diào)致病的這類患者多有長期煙酒、長期食辛辣燒烤食物的病史，臨床多見咽喉干燥，飲水不解，胃納不佳、食后腹脹、大便溏泄、倦怠乏力等脾胃不調(diào)證候，脈象多偏于緩或弦而軟[6]。此種咽炎反復(fù)不愈，原因主要在于目前中醫(yī)治療常偏重養(yǎng)陰清肺或滋陰補(bǔ)腎等補(bǔ)陰之法，西醫(yī)治療多以抗生素和口含藥為主，這些治療不但療效不佳，反而損傷脾胃[7]。治療此種慢性咽炎，應(yīng)以健運(yùn)脾胃、理氣生津利咽為法，我們臨床上多選擇藥性比較柔和，養(yǎng)陰生津而不礙濕的藥物，方選參苓白術(shù)散加減。因?yàn)榛颊咝枰L期服藥，所以常把湯藥改成丸藥，緩緩取效，同時(shí)囑患者規(guī)律飲食，少吃水果、牛奶、肉蛋等有礙脾胃運(yùn)化的食物，以使脾胃功能徐徐增長。

2.3 從腎論治

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本?！彪m然十二經(jīng)脈中除手厥陰心包經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)之外，其余諸經(jīng)皆與咽喉有關(guān)，但最密切的應(yīng)當(dāng)是肺腎二經(jīng)，在十四經(jīng)腧穴主治中可見，手太陰肺經(jīng)、足少陰腎經(jīng)本經(jīng)主治作用均有咽喉病[8]。咽喉雖屬肺系，與腎臟有著不可分割的聯(lián)系，肺與腎又是母子關(guān)系，腎陰為一身之根本，二者相互資生。在病理上外邪侵襲肺之門戶，日久耗傷肺陰，肺陰不足累及腎陰，故腎中精液不能上滋肺陰，亦不能上榮咽喉；或腎陰本不足，陽失潛藏，浮越于上，熏灼咽喉；或腎陽不足，火不歸原而致咽喉不利。此類患者多見于長期熬夜，房勞過度的患者，臨床以咽干或辣為主，陰虛者可見五心煩熱、午后潮熱、耳鳴眼花、腰膝酸軟，舌紅少津或舌有裂紋，脈細(xì)或細(xì)數(shù)，方選六味地黃湯加玄參、麥冬；陽虛者多干癢不適或咽部有異物梗阻感，口干不欲飲或飲量不多，伴見頭面部烘熱，畏寒肢冷，腰痛酸軟，小便清長，夜尿頻多，舌胖嫩、苔潤，脈沉遲或無力，方選潛陽封髓丹加溫潛收斂之品如牡蠣、磁石、山茱萸等。

3 善后加強(qiáng)護(hù)理以防復(fù)發(fā)

現(xiàn)在很多醫(yī)生治病不注重疾病善后的防護(hù)，從而導(dǎo)致治療效果大打折扣。慢性咽炎的治療應(yīng)該特別注意并杜絕重視治療卻疏于調(diào)理的現(xiàn)象。筆者認(rèn)為慢性咽炎屬于身心同病，在注重藥物治療的同時(shí)，需要加強(qiáng)精神的調(diào)攝，針對肝氣郁結(jié)的患者臨床多以言語開導(dǎo)，使其暢達(dá)情志；對與脾虛夾濕的患者多囑其加強(qiáng)鍛煉，平素可食補(bǔ)，如氣虛者可選用生甘草、生黃芪等熬粥時(shí)常飲用，陰虛者平素可食用百合、玉竹等；對于腎陰虛患者應(yīng)保證充足睡眠，盡量不熬夜，同時(shí)應(yīng)適當(dāng)節(jié)制房事，以惜存腎精。

4 驗(yàn)案舉隅

袁某某，女，40歲，2016年7月初診。反復(fù)發(fā)作咽干、癢3年，加重1年?；颊呓?年每因疲勞、熬夜、郁怒后發(fā)作咽干、咽癢，服用抗生素及各類中成藥，效果欠佳，近一年發(fā)作次數(shù)及程度較前明顯，現(xiàn)自覺咽干有痰，黏滯不出，咽癢，口渴喜冷飲，胃納一般，大便偏干，小便正常，心煩，入睡難，多夢，月經(jīng)量偏少，經(jīng)期及前后無明顯不適，平素急躁易怒。檢查咽部充血紅腫，色暗紅，咽后壁顆粒增多，舌暗紅苔少，脈細(xì)弦，右寸上魚際。處方：玄參30 g，生地黃30 g，麥冬30 g，桔梗15 g，姜半夏6 g，太子參15 g，僵蠶6 g，浙貝母6 g，蟬蛻3 g，薄荷3 g，郁金15 g，生甘草6 g?；颊咦允龇?劑后上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，遂又連服半月，咽干、癢癥狀基本消失，食欲及睡眠好轉(zhuǎn)，大便通暢。

按語：此患者慢性咽炎經(jīng)久不愈，熬夜、疲勞后易發(fā)，結(jié)合咽干，便干，口渴喜冷，舌暗紅苔少，脈細(xì)辨為虛熱，以陰虛為主，患者平素急躁易怒，入睡困難，咽中有痰且粘滯，說明患者存在氣滯痰凝且有化火之象，綜上分析病在肺腎肝，證屬陰虛氣滯，挾痰、挾熱。方選增液湯、甘麥玄桔湯、升降散加減。增液湯養(yǎng)肺腎之陰，并且重用該方以加強(qiáng)通利大便之效；甘麥玄桔湯滋陰潤肺，清利咽喉；升降散條暢氣機(jī)，加薄荷、浙貝母、郁金，增強(qiáng)疏肝化痰之力，諸藥合用，共奏滋陰清熱，行氣化痰之功。全方注意所涉及之臟腑肺、腎、肝的功能失調(diào)，玄參苦咸寒，生地黃甘苦寒，合用養(yǎng)陰清熱，補(bǔ)而不膩，合為本方之君藥，配合麥冬、太子參以補(bǔ)肺之氣陰，甘草、桔梗以清熱化痰；同時(shí)重點(diǎn)考慮氣機(jī)條暢通達(dá)對本病的重要影響，以僵蠶化痰祛風(fēng)，清熱解毒散結(jié)，升陽化清引清氣上朝于口，并加用薄荷、郁金等疏肝理氣及半夏、浙貝母等化痰降逆之品，增強(qiáng)理氣化痰之功。全方考慮周到，用藥準(zhǔn)確，故收到良好效果。

5 結(jié)語

總之，慢性咽炎的臨床診治必須注重局部與全身整體辨證結(jié)合，當(dāng)辨清表里寒熱虛實(shí)，定準(zhǔn)臟腑發(fā)病部位，同時(shí)要密切詢問年齡、病程、飲食及生活習(xí)慣、及其患者其他全身慢性疾病等。治療手段方面，也可內(nèi)外合治，以盡其功，辨證論藥與外治法相結(jié)合，如針刺、中藥霧化等。更應(yīng)注重治療與調(diào)護(hù)相結(jié)合，即除治療外平素也需綜合預(yù)防調(diào)理，如心理調(diào)適、飲食調(diào)攝、戒煙限酒、睡眠調(diào)理等方面，以促進(jìn)疾病康復(fù)，并防止復(fù)發(fā)。