金 哲

（遼寧省遼陽市第二人民醫(yī)院眼科，遼寧 遼陽 111000）

目前臨床治療上瞼下垂的方法較多，其中提上瞼肌縮短術(shù)因符合眼瞼的解剖與生理，因此被廣泛應(yīng)用[1-2]。但提上瞼肌肌力低于5 mm的上瞼下垂患者不作為提上瞼下垂縮短術(shù)的適應(yīng)證。本院2014年1月至2016年12月對(duì)48例提上瞼肌肌力低于5 mm患者進(jìn)行提上瞼肌縮短術(shù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組48例，男28例，女20例；雙眼32例，單眼16例；年齡7～35歲。均為先天性上瞼下垂。本組患者中提上瞼肌肌力為1～4 mm者共40例64眼，其中輕度上瞼下垂10例，10眼；中度上瞼下垂30例，54眼。提上瞼肌肌力為0 mm者8例16眼，其中中度上瞼下垂6例，12眼；中度上瞼下垂2例，4眼。

1.2 方法：手術(shù)設(shè)計(jì)并標(biāo)記，常規(guī)消毒后局部麻醉，個(gè)別患兒行全麻。瞼緣置牽拉縫線，翻轉(zhuǎn)上瞼，穹隆部球結(jié)膜下注入2%利多卡因0.5 mL，兩側(cè)穹隆部結(jié)膜垂直瞼緣切開后鈍性分離結(jié)膜與muller肌，并置入橡皮條。按術(shù)前設(shè)計(jì)標(biāo)記處切開眼瞼皮膚，深達(dá)瞼板，分離皮膚。皮下組織及眼輪匝肌，暴露瞼板全長及瞼板前上方提上瞼肌腱膜尋找置入的橡皮條，定位明確后于外眥處縱形剪開腱膜。用肌肉鑷夾住muller肌和提上瞼肌腱膜，并將肌肉鑷鎖住。在瞼板上緣與肌肉鑷之間切斷眶隔，提上瞼肌腱膜與muller肌，抽出暴露的橡皮帶。在腱膜前及muller肌下面繼續(xù)分離，剪斷內(nèi)外角，充分分離提上瞼肌腱膜，此時(shí)囑患者做睜眼動(dòng)作，測(cè)試提上瞼肌肌力，暴露whitnall韌帶，分離提上瞼肌腱膜與whitnall腱膜，必要時(shí)自提上瞼肌腱膜兩側(cè)剪斷whitnall腱膜，剪開提上瞼肌腱膜前眶隔，此時(shí)提上瞼肌已充分游離，再次測(cè)試提上瞼肌肌力。下拉提上瞼肌，于預(yù)定縮短處，3-0絲線三針做褥式縫合后剪除多余肌肉，活結(jié)結(jié)扎于眼瞼板中央，觀察瞼緣高度及弧度，單眼患者以對(duì)側(cè)眼瞼緣高度為準(zhǔn)，雙眼患者以遮蓋角膜上緣1 mm為準(zhǔn)。調(diào)整合適后剪除肌肉并結(jié)扎。3-0絲線過眼瞼板淺層皮膚間斷縫合形成重瞼，單眼患者對(duì)側(cè)眼亦行重瞼手術(shù)。

2 結(jié) 果

采用內(nèi)外聯(lián)合入路方法行提上瞼肌縮短術(shù)治療上瞼下垂后隨訪觀察。上瞼緣位置：術(shù)后1個(gè)月所有患者上瞼遮蓋角膜高度不多于2 mm；術(shù)后2例患者上瞼弧度輕度不自然，未經(jīng)任何處理，1個(gè)月后明顯好轉(zhuǎn)；術(shù)后1周全部患者均表現(xiàn)為瞼裂閉合不全。提上瞼肌肌力為1～4 mm患者40例，64眼（80%），術(shù)后1個(gè)月瞼裂均閉合。提上瞼肌肌力為0 mm者8例，16眼（20%），其中有2例為重度上瞼下垂患者，于術(shù)中發(fā)現(xiàn)提上瞼缺損，改行額肌瓣直接下移術(shù)；余6例中2例于術(shù)后3個(gè)月瞼裂始閉合，4例瞼裂于術(shù)后1個(gè)月閉合。所有患者術(shù)后均滿意手術(shù)效果，但提上瞼肌肌力為1～4 mm患者因選擇術(shù)式合適且術(shù)后恢復(fù)快，承受痛苦小；而提上瞼肌肌力為0 mm患者不但術(shù)中需改變術(shù)式而且術(shù)后恢復(fù)期長，承受痛苦較大。

3 討 論

目前矯正上瞼下垂手術(shù)術(shù)式有多種，但按各自的機(jī)制可以把它分為三類：①增強(qiáng)或縮短提上瞼肌力量的手術(shù)，用以增強(qiáng)提上瞼肌力量；②借用額肌力量；③借用上直肌力量[3-4]。從解剖與生理角度看來，借助額肌力量類手術(shù)，操作簡單，不受提上瞼肌功能限制，但術(shù)后出現(xiàn)眼瞼停滯現(xiàn)象，提起上瞼的方法是向上，而不是向后上方，不符合生理。借助上直肌力量類手術(shù)操作簡單，術(shù)后無眼瞼停滯現(xiàn)象，但術(shù)后無瞬目，由于增大了上直肌負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)復(fù)視和斜視，目前已經(jīng)很少采用。提上瞼肌縮短類手術(shù)比較符合生理，但手術(shù)操作復(fù)雜[5-6]。

目前傳統(tǒng)上認(rèn)為，提上瞼肌肌力低于5 mm者不作為提上瞼肌手術(shù)的適應(yīng)證[7-8]。根據(jù)本院對(duì)本組病例行提上瞼肌縮短術(shù)的觀察，發(fā)現(xiàn)提上瞼肌肌力為1～4 mm者，術(shù)中解除提上瞼肌內(nèi)外角及whitnall韌帶的限制后，提上瞼肌肌力均明顯增強(qiáng)。提上瞼肌肌力為0 mm的8例病例中，有2例在解除限制因素后，肌力仍為0 mm，考慮可能存在肌肉缺損或神經(jīng)性因素，術(shù)中改行額肌瓣分離下移術(shù)；余6例患者術(shù)中充分分離提上瞼肌后均有部分肌力，術(shù)后矯正效果良好，但術(shù)后瞼裂閉合時(shí)間均較長。

根據(jù)術(shù)中觀察知，提上瞼肌肌力1～4 mm者，均有whitnall韌帶粗厚、提上瞼肌腱膜內(nèi)外角纖維增厚的情況，在解除上述限制因素后提上瞼肌肌力均有不同程度的提高。但提上瞼肌肌力為0 mm者在充分游離提上瞼肌后其肌力仍有不改善的可能。所以筆者認(rèn)為行提上瞼肌肌力在1～4 mm上瞼下垂者行提上瞼肌縮短術(shù)仍然是安全、可靠的方法，但提上瞼肌肌力為0 mm患者應(yīng)當(dāng)慎重選擇該術(shù)式[9-10]。