徐沐穎

作者單位：110001 沈陽，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院精神醫(yī)學科

結(jié)直腸癌是臨床上發(fā)病率較高的癌癥之一，在我國，結(jié)直腸癌已成為第4大惡性腫瘤，并且其發(fā)病率仍在逐年上升[1]。有研究表明，腫瘤患者發(fā)生情緒障礙的幾率要明顯高于一般人群[2]，而情緒障礙會影響患者治療的依從性和生活質(zhì)量。筆者通過查閱文獻對結(jié)直腸癌患者抑郁和焦慮的發(fā)生率進行總結(jié)，并分析其影響因素。

1 抑郁和焦慮的定義

目前，國內(nèi)外對抑郁和焦慮常采用的診斷標準主要包括世界衛(wèi)生組織的第10版《國際疾病與分類》(ICD-10)和美國精神病協(xié)會的第5版《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM-5)。DSM-5中描述抑郁患者的共同特點是存在悲哀、空虛、易激惹心境，并伴隨顯著影響患者功能實現(xiàn)的軀體和認知改變。焦慮是指以過分地、沒有理由地擔憂為主要癥狀的一類心理障礙，包括恐怖癥、驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、強迫癥、創(chuàng)傷后應激反應等。

2 結(jié)直腸癌患者抑郁和焦慮發(fā)生率

在結(jié)直腸癌的整個診治過程中，患者抑郁和焦慮的發(fā)生率是在不斷變化的。

2.1 初診期 患者接受癌癥診斷是一個巨大的心理挑戰(zhàn)。國內(nèi)初診癌癥患者中約28%有抑郁癥狀[3]，與國外相關研究的結(jié)果相近(30.8%發(fā)生抑郁和焦慮)。

2.2 圍術期 目前，通過外科手術切除病變部位依然是治療結(jié)直腸癌的主要措施。結(jié)直腸癌手術屬于大型手術，手術的費用較高，患者在術后還需長期進行化療及造口，這是導致其罹患抑郁的主要原因。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者術前抑郁和焦慮發(fā)生率分別為44.2%和48.6%，術后分別為32.9%和30.0%[4]。國外結(jié)腸癌患者術后抑郁和焦慮發(fā)生率分別為47%和39%[5]。

2.3 放化療期 國外研究表明，化療前有31.6%的患者被診斷為輕中度抑郁，化療后為38.6%，其中甚至包括5.3%的重度抑郁[6]；術后需放化療的腫瘤患者，其抑郁、焦慮及創(chuàng)傷后應激障礙水平明顯高于不需要放化療的患者[7]。

2.4 康復期 與同齡健康人群相比，結(jié)直腸癌患者的生活質(zhì)量較差，可能長期存在失眠、焦慮、抑郁、恐懼等。國內(nèi)研究指出，患者在腫瘤康復期抑郁和焦慮發(fā)生率分別為35.4%和27.1%[8]。

3 結(jié)直腸癌患者抑郁和焦慮發(fā)生的影響因素

由于疾病可引起患者軀體等方面發(fā)生變化，腫瘤患者容易出現(xiàn)抑郁和焦慮，從而影響其治療依從性和生活質(zhì)量。探究影響結(jié)直腸癌患者抑郁和焦慮發(fā)生的相關因素，有利于醫(yī)護人員及時察覺患者可能出現(xiàn)的心理障礙，并及時干預。

3.1 一般人口學資料

3.1.1 性別 一些研究認為，女性患者對負性生活事件的承受能力較弱，自我接受程度低，焦慮和抑郁水平明顯高于男性[9]。但也有研究表明，男性常被期待扮演類似“英雄”的角色，獲得的社會支持和家庭支持普遍較低[10]；而女性癌癥患者更愿意宣泄負性情緒，也更易獲得支持。

3.1.2 年齡 一般認為＜40歲的年輕患者更易出現(xiàn)焦慮和抑郁。老年結(jié)直腸癌患者雖然獲得的社會支持較少，但抑郁和焦慮的發(fā)生率均低于年輕患者[11]。因為老年患者對癌癥的接受性較好，而年輕患者閱歷較淺，心理自我調(diào)節(jié)能力較差，且對生活質(zhì)量要求較高，面對疾病導致的軀體外在改變、生活質(zhì)量下降和復發(fā)風險時，容易發(fā)生抑郁和焦慮。

3.1.3 經(jīng)濟條件 經(jīng)濟條件對患者的情緒影響十分顯著。①癌癥治療要求一定的經(jīng)濟支持，對造口患者來說，還要加上長期造口護理和康復治療的重大開支。②部分腫瘤患者正值青壯年，他們是家庭收入的重要來源，疾病導致其勞動力降低或喪失，更加劇其經(jīng)濟負擔及精神壓力。③經(jīng)濟收入低的患者，在心理和生理上都難以承受疾病帶來的壓力，有些低收入患者甚至無法接受完整的藥物治療，更談不上接受心理干預了。

3.2 個性因素 1996年，Denollet提出了一個更完整的人格特質(zhì)——D型人格。D型人格被定義為兩種人格特質(zhì)的組合：體驗消極情緒的傾向(消極情感)和抑制社會互動中的自我表現(xiàn)(社會抑制)[12]，該型人格的特點是內(nèi)向、悲觀，容易焦慮和緊張。消極情感得分高的人有經(jīng)歷負面情緒的傾向；而那些社會抑制得分高的人，因為害怕被別人拒絕或反對，傾向于壓抑這些情緒[13]。因此，當面對腫瘤這一負性生活事件時，具有D型人格的患者常感到絕望，并采取消極應對方式，在一定程度上導致焦慮和抑郁[14]。由于D型人格是一種穩(wěn)定型人格，所以，改變患者的人格特征是一個漫長而艱難的過程，醫(yī)護人員應加強對D型人格患者的心理干預，減輕不良情緒的影響，防止發(fā)生焦慮和抑郁[15]。

3.3 疾病因素

3.3.1 腫瘤分期 國外最常采用的結(jié)直腸癌分期方法是Dukes分期，A期和B期為早期，C期和D期為出現(xiàn)淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移，國內(nèi)一般采用Dukes改良分期法。腫瘤分期對疾病的預后有顯著影響，因此，被廣泛認為是腫瘤患者心理狀況的決定因素之一。C期和D期患者面臨更差的預后、更高的復發(fā)風險。晚期患者具有明顯的癌癥癥狀，軀體功能、情緒等嚴重受損，分期越晚(Dukes分期為C2期和D期)，以及接受姑息治療的患者，焦慮和抑郁程度越重，藥物治療的效果也越差。

3.3.2 疼痛 疼痛是癌癥患者最痛苦的癥狀之一。腫瘤原發(fā)部位、疾病程度和治療方法的不同，疼痛的強度、類型和部位也有所不同。研究發(fā)現(xiàn)，在進展期胃腸癌患者中，53%的患者伴發(fā)疼痛，其中包括24%的重度疼痛患者[16]。疼痛作為一個重要的應激源，能夠增強疾病的衰弱作用，催生絕望感和恐懼感。但是，關于癌癥患者疼痛與抑郁和焦慮的關系，不同學者所得出的研究結(jié)果卻大不相同，有的學者認為疼痛程度與抑郁呈顯著正相關，但也有學者認為癌癥患者的疼痛程度與焦慮和抑郁無關[17]。

3.4 治療因素 手術作為一種應激，顯著增加了癌癥患者抑郁和焦慮的發(fā)生率。此外，由于術后并發(fā)癥、結(jié)腸造口、輔助治療等因素的影響，患者的心理壓力較大，負性情緒得到累加。

3.4.1 輔助治療 需要輔助治療的患者常處于癌癥進展期，患者心理壓力較大。研究顯示，接受輔助治療后的癌癥患者常出現(xiàn)副反應，乏力和軀體不適最為常見，接受化療的患者常出現(xiàn)胃痛，接受放療的患者多出現(xiàn)腹瀉，造口患者常有疼痛和痙攣[19]。有研究認為，結(jié)直腸癌患者化療后可能出現(xiàn)工作能力和決策力下降，影響患者的社會功能和經(jīng)濟收入[19]。相比于術后接受放化療的患者，僅接受手術治療的患者，其抑郁、焦慮和創(chuàng)傷后應激水平均較低。

3.4.2 結(jié)腸造口 造口明顯改變了患者的生活質(zhì)量、心理健康和身體形象。①造口患者必須面對更大型的手術，重要器官的殘缺(手術切除結(jié)腸、直腸)，身體形象的扭曲和身體功能的改變[20]。②永久性造口為最主要的應激源，意味著患者需建立并適應新的排便形態(tài)和生活方式。③造口患者更易有自卑感，擔心來自別人的歧視，擔心術后無法繼續(xù)工作，或長期造口護理和康復治療加重經(jīng)濟負擔。④造口處容易出現(xiàn)糞便污染、出血等，需要患者及其家屬小心護理。研究證實，術后進行結(jié)腸造口的患者，其抑郁和焦慮程度均高于非造口患者[21]。

3.5 社會支持 社會支持是指包括社會成員、朋友、同事和醫(yī)務人員在內(nèi)的各種社會資源給個人帶來的心理和物質(zhì)上的幫助，能明顯增強腫瘤患者的適應性行為，促使其采取積極的應對策略。研究表明，癌痛患者焦慮和抑郁水平與他們所獲得的社會支持均呈顯著負相關，當他們能夠獲得更多的社會支持時，負性情緒得到減輕，焦慮和抑郁等心理障礙得到更好地改善[22]。

4 小結(jié)

結(jié)直腸癌患者抑郁和焦慮的發(fā)生率較高，主要原因有兩點，一是疾病本身是一個大的應激事件，二是因為一線的醫(yī)護人員對心理障礙認知不足。非心理相關專業(yè)的醫(yī)護人員很難早期發(fā)現(xiàn)患者的抑郁和焦慮情緒，并及時進行干預。影響結(jié)直腸癌患者產(chǎn)生抑郁和焦慮的因素較多，多數(shù)患者的心理情況較為復雜，需要醫(yī)護人員充分了解患者的精神狀態(tài)，對于患有嚴重心理障礙的患者應及時請心理醫(yī)師會診，盡早給予干預，以降低結(jié)直腸癌患者心理障礙的發(fā)病率，改善疾病結(jié)局和患者生活質(zhì)量。