宋雨凌

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，沈陽 110025)

甲狀腺癌(TC)是最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤。近年來，其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，倍受公眾和醫(yī)務(wù)人員關(guān)注。甲狀腺癌包括分化型和未分化型兩種，分化型甲狀腺癌指的是乳頭狀癌和濾泡狀癌，其中乳頭狀癌占絕大多數(shù)，約86%，且所占比例仍在繼續(xù)上升，盡管分化型甲狀腺癌預(yù)后良好，但對(duì)人體健康也存在多方面的影響。國內(nèi)外大量研究表明，甲狀腺癌的發(fā)病與多種因素相關(guān)，如生活地區(qū)、性別、體質(zhì)、放射因素、碘攝入量等。

1 流行病學(xué)

我國甲狀腺癌發(fā)病趨勢與全球發(fā)病呈現(xiàn)出類似狀態(tài)，發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病率高于全球平均水平，而欠發(fā)達(dá)地區(qū)與非洲地區(qū)平均發(fā)病率相近。國家癌癥中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2012年我國甲狀腺癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率已達(dá)2.8/10萬，其中女性標(biāo)準(zhǔn)化年齡發(fā)病率為4.4/10萬，居女性高發(fā)惡性腫瘤第9位，2013年新發(fā)病例數(shù)占全球的15.6%。根據(jù)2009—2011年數(shù)據(jù)，預(yù)估2015年甲狀腺癌發(fā)病率能達(dá)到90.0/10萬，其中女性發(fā)病率為67.9/10萬，男性發(fā)病率為22.2/10萬，上升明顯。

2 病因

2.1 地理因素全世界甲狀腺癌的發(fā)病率和死亡率均存在著明顯的地區(qū)差異，例如沿海地區(qū)高于內(nèi)陸地區(qū)；東部地區(qū)高于中西部地區(qū)；經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)高于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，大城市發(fā)病率明顯高于農(nóng)村；Gabriella等報(bào)道，在火山活動(dòng)活躍的地區(qū)，

甲狀腺癌的發(fā)病率高于其他地區(qū)，如夏威夷、菲律賓和冰島是全世界甲狀腺癌發(fā)病率高發(fā)的三個(gè)地區(qū)，而三個(gè)地區(qū)共同的地理特征是都處于火山多發(fā)地帶；另外，長期進(jìn)食海產(chǎn)品的地區(qū)，較無此飲食習(xí)慣的地區(qū)甲狀腺癌發(fā)病率高。

2.2 人群種族、性別、體重因素美國國立癌癥研究所關(guān)于甲狀腺癌數(shù)據(jù)顯示，1992—2004年，非拉美裔白人甲狀腺癌的年均增長率最高，黑人次之，美印第安人和亞裔最低?？傮w上，男性、女性甲狀腺癌發(fā)病率都呈明顯上升趨勢，但甲狀腺癌更好發(fā)于女性，女性增長速度高于男性，女性發(fā)病率也明顯高于男性，男女發(fā)病率比例約為1∶3。這種性別的差異可能與性激素水平有關(guān)。男性甲狀腺癌發(fā)病率低于女性，但惡性程度常高于女性，機(jī)制尚不明確。體質(zhì)指數(shù)(BMI)是反映體型胖瘦及體脂累積程度的指標(biāo)。一項(xiàng)針對(duì)法國40～65歲婦女的研究發(fā)現(xiàn)，BMI每增加5 kg/m2，甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加20%，一項(xiàng)針對(duì)美國50～71歲的群體的研究發(fā)現(xiàn)，超重(BMI 25～29.9)或肥胖(BMI≥30)的人在甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為1.27(95% CI：0.99～1.64)和1.47(95% CI：1.03～2.10)。美國另一項(xiàng)研究顯示，BMI＞35 kg/m2時(shí)，與女性甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)(HR=1.74，95% CI：1.03～2.94)，而男性則不增加(HR=2.14，95% CI：0.6～7.67)。

2.3 放射性輻射暴露于放射性輻射是促進(jìn)甲狀腺癌發(fā)生的一個(gè)較為明確的危險(xiǎn)因素，核武器或核電站產(chǎn)生的放射性物質(zhì)以及醫(yī)療檢查(X射線、CT等)是放射性輻射的主要來源。放射暴露會(huì)影響細(xì)胞有絲分裂，從而誘發(fā)腫瘤的發(fā)生，據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)和國際原子能機(jī)構(gòu)(IAEA)統(tǒng)計(jì)，絕大部分是兒童及青少年患者，可能與其細(xì)胞分裂較旺盛有關(guān)。然而小劑量的放射暴露對(duì)甲狀腺癌的發(fā)生并沒有明顯影響，但隨著暴露劑量的增大達(dá)到某一個(gè)閾值時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)倍增。Ron等發(fā)現(xiàn)，暴露劑量＞100 mGy時(shí)，甲狀腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，且風(fēng)險(xiǎn)隨著暴露劑量的增大而增加。

2.4 碘攝入異常碘攝入量異常一直以來都被視為甲狀腺癌的重要危險(xiǎn)因素。但是碘與甲狀腺癌的關(guān)系仍存在爭議。

2.5 遺傳和基因突變甲狀腺癌發(fā)病率的種族差異提示其可能與遺傳因素有關(guān)，遺傳學(xué)認(rèn)為原癌基因突變、抑癌基因失活和錯(cuò)配修復(fù)基因突變等會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞癌變。甲狀腺癌為單克隆性，目前認(rèn)為是基因突變引起單一細(xì)胞無限增殖所致。其中，BRAF突變是甲狀腺乳頭狀癌最常見的基因突變。

3 臨床表現(xiàn)

早期多無明顯癥狀和體征，通常在體檢時(shí)通過甲狀腺觸診和頸部超聲檢查而發(fā)現(xiàn)甲狀腺小腫塊。典型的臨床表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊，質(zhì)地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表現(xiàn)。腺體在吞咽時(shí)上下移動(dòng)性小。未分化癌可在短期內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀，除腫塊增長明顯外，還伴有侵犯周圍組織的特性。晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經(jīng)受壓引起Horner綜合征及侵犯頸叢出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛和局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在未分化癌發(fā)生較早。髓樣癌由于腫瘤本身可產(chǎn)生降鈣素和5-羥色胺，從而引起腹瀉、心悸、面色潮紅等癥狀。

4 診斷

對(duì)所有甲狀腺的腫塊，無論年齡大小、單發(fā)還是多發(fā)，包括質(zhì)地如何，均應(yīng)提高警惕。主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，若甲狀腺腫塊質(zhì)硬、固定，頸淋巴結(jié)腫大，或有壓迫癥狀者，或存在多年的甲狀腺腫塊，在短期內(nèi)迅速增大者，均應(yīng)懷疑為甲狀腺癌。結(jié)合B超、核素掃描、針吸細(xì)胞學(xué)檢查等，確定腫物性質(zhì)。有的患者甲狀腺腫塊不明顯，因發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶而就醫(yī)時(shí)，應(yīng)想到甲狀腺癌的可能。髓樣癌患者應(yīng)排除Ⅱ型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征的可能。對(duì)合并家族史和出現(xiàn)腹瀉、顏面潮紅、低血鈣時(shí)應(yīng)注意。

5 治療

DTC的治療主要包括：手術(shù)治療，術(shù)后放射碘治療和甲狀腺激素抑制TSH治療。

手術(shù)治療是DTC的首選治療方法，甲狀腺全切除或甲狀腺次全切除術(shù)及選擇性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)通常是首選術(shù)式。最常見的手術(shù)并發(fā)癥包括甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷。即使是甲狀腺全切除，仍可能會(huì)殘留部分甲狀腺組織，放射性碘治療是清除剩余甲狀腺組織和殘留腫瘤細(xì)胞的必要手段。131I治療一般于手術(shù)后6～12周進(jìn)行。低劑量的131I治療即可達(dá)到清除術(shù)后殘余正常甲狀腺組織的目的。DTC術(shù)后長期進(jìn)行TSH抑制治療有助于減少腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。TSH抑制治療最佳的TSH抑制水平需個(gè)體化，結(jié)合患者的DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和甲狀腺激素治療的風(fēng)險(xiǎn)綜合考慮制訂個(gè)體化的TSH控制目標(biāo)，在患者不出現(xiàn)心血管疾病、骨量減少等甲狀腺毒癥的情況下，盡可能抑制TSH水平。目前推薦初治期(術(shù)后1年)，高中危人群TSH控制目標(biāo)＜0.1 mU/L，低危人群TSH控制目標(biāo)0.1～0.5 mU/L。隨訪期，高中危人群TSH控制目標(biāo)0.1～0.5 mU/L，低危人群TSH控制目標(biāo)0.5～2.0 mU/L。

目前，還有DTC的靶向藥物治療，包括細(xì)胞生長因子及其受體抑制劑、多靶點(diǎn)激酶抑制劑等，僅在常規(guī)治療無效且處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的晚期DTC患者中考慮使用。

6 隨訪

大多數(shù)DTC患者的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移發(fā)生于術(shù)后5～10年內(nèi)，出現(xiàn)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者預(yù)后較差，主張對(duì)DTC患者進(jìn)行終身隨訪，長期監(jiān)測頸部超聲、血清Tg水平以及CT、MRI、PET-CT等監(jiān)測。所有患者每年≥1次頸部超聲和Tg水平測定，Tg檢測是應(yīng)同時(shí)測定TgAb。如隨訪中發(fā)現(xiàn)Tg逐步升高或可疑復(fù)發(fā)、局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可考慮行CT、MRI、PET-CT等影像學(xué)檢查。