郭迎雪 賈建賓 聶雙發(fā) 李磊 王韜 費(fèi)建東

[摘要] 目的 分析胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）主要免疫表型及其與危險度分級和預(yù)后的關(guān)系。 方法 選取2015年4月～2017年4月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的GIST患者65例，使用SABC法處理組織石蠟切片，分析CD34、CD117、SMA、DOG1、Ki-67、S-100及Desmin的表達(dá)情況，并對患者進(jìn)行隨訪。 結(jié)果 患者CD117、DOG1、S-100、Desmin陽性率分別為96.9%、100.0%、6.2%、4.6%；CD34、SMA、Ki-67陽性率分別為89.2%、29.2%、29.2%；CD34的陽性表達(dá)與核分裂象、危險度分級及腫瘤大小無相關(guān)性（P > 0.05）；SMA的陽性表達(dá)與核分裂象、危險度分級及腫瘤大小無相關(guān)性（P > 0.05）；Ki-67表達(dá)量與核分裂數(shù)、危險度分級及腫瘤大小均呈正相關(guān)（r = 0.715、0.418、0.397，P < 0.05）；Ki-67陽性復(fù)發(fā)率為36.4%，死亡率為27.3%，Ki-67陰性復(fù)發(fā)率為6.9%，死亡率為3.4%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 診斷GIST時可聯(lián)合CD34、CD117及DOG1，其具有較好的互補(bǔ)性，檢測SMA、S-100及Desmin蛋白水平可提高臨床診斷準(zhǔn)確度，且結(jié)合Ki-67因素可有效評價GIST患者預(yù)后效果。

[關(guān)鍵詞] 胃腸道間質(zhì)瘤；免疫表型；危險度分級；預(yù)后；相關(guān)性

[中圖分類號] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（b）-0104-04

[Abstract] Objective To analyze gastrointestinal stromal tumors （GIST） immunophenotype and its relationship with risk classification and prognosis. Methods From April 2015 to April 2017， in the First Affiliated Hospital of Hebei North University， 65 GIST patients were selected. The tissue paraffin section were dealed with SABC method， the expression of CD34， CD117， SMA， DOG1， Ki-67， S-100 and Desmin were analyzed， patients were given follow-up. Results The positive rates of CD117， DOG1， S-100 and Desmin were 96.9%， 100.0%， 6.2% and 4.6%， respectively； the positive rates of CD34， SMA and Ki-67 were 89.2%， 29.2% and 29.2% respectively； the positive expression of CD34 was not correlated with mitotic phase， risk grade and tumor size （P > 0.05）； the positive expression of SMA was not correlated with mitotic phase， risk phase and tumor size （P > 0.05）； Ki-67 expression was positively correlated with mitotic number， risk grade and tumor size （r = 0.715， 0.418， 0.397， P < 0.05）； Ki-67 positive recurrence rate was 36.4%， mortality rate was 27.3%， and Ki-67 negative recurrence rate was 6.9%， the mortality rate was 3.4%， and the differences between the two groups were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion When diagnosing GIST， it can be combined with CD34， CD117 and DOG1， which have better complementarity. Detecting the levels of SMA， S-100 and Desmin protein can improve the accuracy of clinical diagnosis. Combined with Ki-67 factors， the prognosis of patients with GIST can be evaluated effectively.

[Key words] Gastrointestinal stromal tumors； Immune phenotype； Risk classification； Prognosis； Correlation

在眾多胃腸道間葉源性腫瘤中，胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）是最為常見的腫瘤?；颊叻植寄挲g廣泛，其中高發(fā)年齡為40～80歲，且男性病發(fā)率略高于女性。GIST的生物學(xué)行為極其復(fù)雜，是一種良惡性質(zhì)較難診斷的腫瘤。雖然現(xiàn)階段針對GIST的風(fēng)險評估分級方案得以逐步完善，但尚無法準(zhǔn)確評價其生物學(xué)行為。盡管部分案例采用手術(shù)方案將低復(fù)發(fā)風(fēng)險病灶進(jìn)行切除，但在術(shù)后仍發(fā)生病灶的復(fù)發(fā)甚至轉(zhuǎn)移。有研究[1-2]指出，患者臨床病理、預(yù)后情況及危險度分級與免疫組化表型密切相關(guān)。本研究旨在分析GIST與CD34、CD117、SMA、DOG1、Ki-67、S-100及Desmin等免疫表型的表達(dá)，探討主要免疫表型與GIST的危險度分級與預(yù)后的相關(guān)性，實(shí)現(xiàn)患者預(yù)后情況有效評估及術(shù)后輔助治療方案的合理有效選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年4月～2017年4月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的GIST患者65例，所有患者均臨床資料完整?；颊卟捎檬中g(shù)方案將病灶切除，后經(jīng)兩名以上專家結(jié)合患者病理學(xué)檢測結(jié)果，均診斷為GIST。其中男34例，女31例，男女比例為1.1∶1；年齡35～85歲，平均（55.83±6.52）歲；病史為15 d～3年，平均（1.21±0.26）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①低蛋白血癥、貧血及大便潛血呈陽性；②CT平掃可發(fā)現(xiàn)患者存在明顯的病灶區(qū)；③18FDG-PET檢測結(jié)果呈陽性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。參照NIH危險度分級標(biāo)準(zhǔn)（2008版）進(jìn)行分組分析[3]。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)儀器 組織包埋機(jī)（徠卡EG1150H型）、全自動組織處理機(jī)（徠卡CV5030型）、免疫組化自動染色機(jī)（徠卡5015型）、切片機(jī)（徠卡LEICA-RM2025型）。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)試劑 DAB顯色液（SL150121）、SP試劑盒（20140621）、CD34（79141213）、CD117（61150207）、DOG1（YS150311）、SMA（YG150121）、Ki-67（37141120）及S-100抗體（YK140913）均購自上海生工生物技術(shù)有限公司，Desmin抗體（G15R3A0）購自DAKO公司。

1.2.3 檢測方法 采用SABC法對組織石蠟切片進(jìn)行處理，將切片脫蠟至水，3%雙氧水室溫孵育后，蒸餾水清洗3次，再使用PBS浸泡。切片浸入EDTA緩沖液并置于高壓鍋內(nèi)，加熱修復(fù)抗原，冷卻后并使用PBS沖洗；滴加一抗緩沖液4℃孵育過夜后使用PBS沖洗，再滴加生物素標(biāo)記后的二抗，室溫孵育30 min后用PBS沖洗，滴加辣根過氧化物酶孵育30 min后用PBS沖洗，滴加DAB顯色液孵育15 min后自來水沖洗，最后使用蘇木精復(fù)染，酒精脫水后再使用二甲苯透明后封片并進(jìn)行分析。

1.2.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 本研究中CD34、CD117、SMA、DOG1和Desmin陽性信號均著色于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，呈明顯的棕褐色或棕黃色。Ki-67定位于細(xì)胞核，S-100則定位于細(xì)胞核或細(xì)胞漿。本次研究的每例切片均選擇10個以上HPF進(jìn)行分析后取平均值，陽性細(xì)胞數(shù)大于總細(xì)胞數(shù)的10%，則判定為陽性，否則則為陰性。

1.2.5 隨訪 截止隨訪日期為2018年3月1日，采用電話隨訪方式。將自手術(shù)結(jié)束之日起至隨訪結(jié)束之日或死亡之日間的時間定義為患者的生存時間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GIST中DOG1、CD117、S-100和Desmin表達(dá)及臨床病理學(xué)關(guān)系

本研究中患者CD117陽性63例，陰性2例，陽性率為96.9%；全部患者均為DOG1陽性，陽性率為100.0%；4例患者為S-100陽性，陽性率為6.2%；3例患者出現(xiàn)Desmin病灶，陽性率為4.6%。CD117和DOG1大部分呈陽性，但S-100及Desmin而多呈陰性。

2.2 GIST中CD34、SMA的表達(dá)及與臨床病理學(xué)關(guān)系

胃GIST陽性表達(dá)率顯著高于小腸GIST（P <0.05），但CD34的陽性表達(dá)與核分裂象、危險度分級及腫瘤大小無相關(guān)性（P > 0.05），胃GIST中 SMA陽性表達(dá)率顯著低于小腸GIST（P < 0.05），但SMA的陽性表達(dá)與核分裂象、危險度分級及腫瘤大小無相關(guān)性（P > 0.05）。見表1。

2.3 GIST中Ki-67的表達(dá)及與臨床病理學(xué)關(guān)系

Spearman分析結(jié)果顯示，Ki-67表達(dá)量與核分裂數(shù)、危險度分級及腫瘤大小均呈正相關(guān)，因而Ki-67的陽性表達(dá)率隨核分裂數(shù)、危險度分級及腫瘤大小的增大而升高（P < 0.05），但其表達(dá)與病灶部位無明顯相關(guān)（P > 0.05）。見表2。

2.4 術(shù)后短期隨訪結(jié)果

隨訪結(jié)果顯示，失訪25例，有效隨訪40例，隨訪有效率61.5%。隨訪期為4～24個月，中位隨訪時間11個月。其中隨訪期中死亡4例，復(fù)發(fā)6例。Ki-67陽性復(fù)發(fā)率為36.4%，死亡率為27.3%；Ki-67陰性復(fù)發(fā)率為6.9%，死亡率為3.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

GIST是最為常見的間葉源性腫瘤，具備Cajal特性的原始間葉細(xì)胞是GIST的主要起源[4]。本研究結(jié)果顯示，GIST患者男女比為1.1∶1，平均年齡為（55.83±6.52）歲，GIST病灶區(qū)位于胃部占65%，位于小腸占28%，與國內(nèi)外報道相類似[5]。危險度分級是臨床中對GIST進(jìn)行預(yù)后評估應(yīng)用最為廣泛的主要指標(biāo)，本研究使用NIH危險度分級標(biāo)準(zhǔn)（2008版）對患者進(jìn)行分析，其中極低組15例，低度組21例，中度組10例，高度組19例，而中度或高度危險的患者占44.6%，故認(rèn)為GIST是一種有惡性潛能的腫瘤。

c-kit是定位于11號染色體上的原癌基因，CD117則是其蛋白產(chǎn)物，當(dāng)c-kit基因異常表達(dá)時導(dǎo)致CD117過高，則極可能導(dǎo)致GIST的病發(fā)[6-7]。本研究發(fā)現(xiàn)，在GIST患者中CD117的陽性表達(dá)率達(dá)96.9%，與國外文獻(xiàn)報道的97%相接近[8]。但本次研究仍有2例患者未檢測出CD117高表達(dá)，這提示雖然CD117具有較高的特異性，但仍存在原癌基因c-kit變異的可能。CD34是骨髓造血干細(xì)胞抗原，其分子量為15 kD。研究發(fā)現(xiàn)，CD34陽性表達(dá)率達(dá)89.2%，其與CD117雙陽性表達(dá)率為87.7%，1例患者CD34陽性表達(dá)但CD117陰性表達(dá)。因此可見，CD34陽性表達(dá)率雖低于CD117，但對GIST進(jìn)行診斷時檢測CD34表達(dá)，可以有效鑒別神經(jīng)鞘瘤或平滑肌瘤，是補(bǔ)充CD117陰性病例診斷的有效手段。此外，胃部GIST的陽性表達(dá)率高于小腸，與國內(nèi)報道[9-10]相似。

應(yīng)指出的是，CD34及CD117均非診斷GIST的絕對敏感且特異性的指標(biāo)，其仍然存在部分GIST病灶組織中均為CD34和CD117陰性[11-12]。因而需要對對其他免疫標(biāo)志物進(jìn)行分析以補(bǔ)充診斷[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，所有患者均陽性表達(dá)DOG1，其與CD117均具有較高的相對特異性和敏感性。SMA的陽性表達(dá)率為29.2%，其中胃部陽性表達(dá)率僅為14.3%，小腸陽性表達(dá)率高達(dá)66.7%。因此，在診斷GIST時，檢測SMA臨床意義較弱。S-100是彌漫性表達(dá)于胃腸道神經(jīng)鞘瘤中的蛋白，在GIST中常低表達(dá)[15]。本研究顯示，僅6.2%患者為S-100陽性表達(dá)。雖在平滑肌瘤中Desmin蛋白多高表達(dá)，但在GIST中其則呈明顯低表達(dá)，本研究資料中其陽性表達(dá)率僅為4.6%。聯(lián)合檢測S-100、SMA及Desmin可以有效提高臨床診斷率，排除神經(jīng)源性腫瘤及平滑肌源性腫瘤[16-17]。

核分裂象、腫瘤大小及危險度分級與Ki-67陽性表達(dá)存相關(guān)性，但與CD34、CD117、SMA、DOG1、S-100和Desmin并無相關(guān)性，分析認(rèn)為，作為代替分裂象的指標(biāo)，Ki-67可評價腫瘤惡性潛能，并可反映腫瘤細(xì)胞活性[18-20]。分析隨訪信息，發(fā)現(xiàn)Ki-67陽性患者的預(yù)后復(fù)發(fā)率及死亡率均顯著偏高。此外，極低組及低危組患者中仍有2例復(fù)發(fā)，且均為Ki-67陽性。這提示Ki-67陽性可以作為預(yù)后差、復(fù)發(fā)率高的主要指標(biāo)，并可作為GIST預(yù)后危險性評價的獨(dú)立指標(biāo)，與前人研究結(jié)果相似[21]。

綜上所述，在診斷GIST時可聯(lián)合CD34、CD117及DOG1進(jìn)行診斷，具有較好的互補(bǔ)性，可降低誤診率提高臨床檢出率。檢測SMA、S-100及Desmin蛋白水平可有效鑒別神經(jīng)源性腫瘤及平滑肌源性腫瘤，提高臨床診斷準(zhǔn)確度。結(jié)合危險度分級核Ki-67等因素，可有效評價GIST患者的術(shù)后治療及預(yù)后效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 杜娟，王彥榮，宋彬，等.胃腸道間質(zhì)瘤免疫表型的表達(dá)及臨床意義[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2015，23（10）：1389-1392.

[2] Kanda T. Criminal or bystander：imatinib and second primary malignancy in GIST patients [J].中國癌癥研究：英文版，2013，25（5）：490-492.

[3] 蹇順海，文彬，黃一凡，等.胃腸道間質(zhì)瘤新版風(fēng)險分級方案的應(yīng)用與評價[J].中國腫瘤臨床，2011，38（14）：859-862.

[4] 陶麗瑩，劉冰熔.胃腸道間質(zhì)瘤治療策略的研究進(jìn)展[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2017，26（2）：214-217.

[5] 李峰.多層螺旋CT對老年胃腸道間質(zhì)瘤患者的診斷價值[J].中華老年多器官疾病雜志，2017，16（7）：512-515.

[6] 李辛辛，林思彤，羅元，等.胃腸間質(zhì)瘤伴發(fā)其他原發(fā)癌的病理及DOG-1、P16表達(dá)分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2015，17（4）：543-546.

[7] 趙傳華，徐建明.胃腸間質(zhì)瘤的治療進(jìn)展[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2014，33（5）：465-468.

[8] 王富強(qiáng)，譚改民.29例上皮樣胃腸間質(zhì)瘤的臨床病理特征[J].臨床與病理雜志，2017，37（3）：451-455.

[9] Revheim ME，Kristian A，Malinen E，et al. Intermittent and continuous imatinib in a human GIST xenograft model carrying KIT exon 17 resistance mutation D816H [J]. Acta Oncol，2013，52（4）：776-782.

[10] 謝天.ER81在GIST中的表達(dá)與臨床病理因素及CD117、ki-67的相關(guān)性[D].鄭州：鄭州大學(xué)，2012.

[11] 李勝水，張鳳梅，李秀清，等.ILK，Ki-67在胃腸間質(zhì)瘤中的表達(dá)及其意義[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，14（21）：158-158.

[12] 林文生，張芳，任力，等.胃腸間質(zhì)瘤合并消化道癌9例臨床病理分析[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2017，33（6）：613-617.

[13] 殷蓓琦，黃秋芳.三種不同免疫檢測法對乙肝血清學(xué)標(biāo)志物檢測的結(jié)果對比分析[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2017， 24（6）：682-685.

[14] 馬少君，劉延梅，梁曉燕，等.胃間質(zhì)瘤的CT表現(xiàn)及生物學(xué)評價相關(guān)性分析[J].臨床消化病雜志，2017，29（1）：22-26.

[15] 李健.胃腸間質(zhì)瘤診治的發(fā)展歷程與方向[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2017，24（2）：137-140.

[16] ahin S，Ekinci ？魻，Se？觭kin S，et al. The diagnostic and prognostic utility of DOG1 expression on gastrointestinal stromal tumors [J]. Turk Patoloji Derg，2017，33（1）：1.

[17] 許春偉，韓鴻雁，王晶晶，等.CD117、PDGFRA蛋白單獨(dú)及聯(lián)合DOG1檢測在胃腸道間質(zhì)瘤中的診斷價值[J].臨床與病理雜志，2015，35（2）：252-257.

[18] 陳水姣，盧放根.DOG1的表達(dá)和功能及其在GIST鑒別診斷中的意義[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33（18）：39-41.

[19] Ricci R，DeiTos AP，Rindi G，et al. GISTogram：a graphic presentation of the growing GIST complexity [J]. J Pathol，2013，463（4）：481-487.

[20] 展瑞.胃腺癌中P53、HER2和Ki-67的表達(dá)及相關(guān)分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（27）：153-155.

[21] 王帆榮，陳蕓，李梅，等.胃腸道間質(zhì)瘤中Ki-67表達(dá)及其與臨床病理特征、危險度分級的相關(guān)性[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2017，33（9）：1022-1025.

（收稿日期：2018-07-01 本文編輯：蘇 暢）