吳 瓊 指導(dǎo) 顧 寧

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇 南京210001）

顧寧教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、南京市名中醫(yī)，師從國醫(yī)大師周仲瑛教授。顧寧教授從醫(yī)30余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)各類心血管疾病的中西醫(yī)診治頗有心得，尤其在運(yùn)用中醫(yī)藥治療頻發(fā)室性早搏方面有獨(dú)到的見解。筆者有幸跟隨顧師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將其辨治頻發(fā)室性早搏臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

頻發(fā)室性早搏是指1 min內(nèi)有6次以上或每小時(shí)多于30次的室性早搏［1]。頻發(fā)室性早搏發(fā)作時(shí)，患者多以心慌為主要癥狀，或伴有胸悶，嚴(yán)重時(shí)可影響血流動(dòng)力學(xué)甚至出現(xiàn)心功能下降。長期發(fā)作的頻發(fā)室性早搏有引起心動(dòng)過速型心肌病等疾病的可能，會(huì)影響患者生活質(zhì)量及生存率［2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前治療方法主要采用抗心律失常藥或射頻消融術(shù)，但都存在一定不足?？剐穆墒СＫ幙刹煌潭葴p弱心肌收縮力、抑制心臟傳導(dǎo)，可致其他的新的心律失常出現(xiàn)，副作用較大且容易復(fù)發(fā)［3]。射頻消融術(shù)受醫(yī)院規(guī)模、技術(shù)水平、儀器設(shè)備、經(jīng)濟(jì)條件等限制，存在一定的局限性。中醫(yī)藥治療有一定特色，其整體觀念的治療理念、辨證論治的個(gè)體化治療方法，患者更易接受。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

中國古代醫(yī)籍中沒有明確的頻發(fā)室性早搏概念，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“心悸”“怔忡”“脈結(jié)代”等范疇。對(duì)于其病因病機(jī)，歷代醫(yī)家的論述頗多，可謂百家爭鳴。顧寧教授在總結(jié)前人學(xué)術(shù)觀點(diǎn)基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病病因主要有情志不遂、勞逸失度、素體虧虛、久病虧耗及藥食不當(dāng)?shù)?；本病總屬本虛?biāo)實(shí)之證，氣陰兩虛是發(fā)病基礎(chǔ)，標(biāo)實(shí)有氣滯、痰熱、血瘀之異；其病位在心，與肝、脾、肺、腎密切相關(guān)。氣陰虧虛，不能上榮，心神失養(yǎng)或?qū)嵭皟?nèi)阻，擾動(dòng)心神，心神不安，而致心搏失常發(fā)為心悸。本病患者正虛既有，標(biāo)實(shí)存內(nèi)，陰陽失和，陽不入陰故而出現(xiàn)夜寐不安。

1.1 正氣不足、氣陰兩虛為本 顧師認(rèn)為頻發(fā)室性早搏的發(fā)病基礎(chǔ)在于正氣不足、氣陰兩虛。心之搏動(dòng)依賴于氣陰，氣為陽，血為陰，心氣心陽鼓動(dòng)血液運(yùn)行，心血心陰濡養(yǎng)心脈［4]。本病病機(jī)之本虛以氣虛和陰虛為主，主要與兩方面的因素有關(guān)。其一，臨床中本病多見于老年人，年老之人素有氣陰虧虛?！秲?nèi)經(jīng)》云“年四十，而陰氣自半也”“六十歲，心氣始衰”，年老之人臟腑功能減退，氣血生化乏源，故而正氣漸虧，氣陰虧耗。其二，本病常常在相關(guān)慢性基礎(chǔ)病之上出現(xiàn)，如高血壓、冠心病、心肌病、心臟瓣膜病等。高血壓病的病機(jī)后期多為肝腎虧虛。冠心病患者多數(shù)為氣虛血瘀證。心肌病和心臟瓣膜病患者晚期臨床多表現(xiàn)為喘證、水腫。可見，相關(guān)基礎(chǔ)病有其相同的病理基礎(chǔ)，即氣陰兩虛。另外，由于慢性病往往遷延難愈，需長期服藥，久病遷延，易于耗氣傷陰，加重了氣陰的虧損。

1.2 氣滯、痰熱、血瘀為標(biāo) 顧師認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證?！秲?nèi)經(jīng)》云“邪之所湊，其氣必虛”。本病患者正氣不足、氣陰兩虛，臟腑生理功能低下，易形成有形實(shí)邪，留于體內(nèi)，此為因虛致實(shí)。氣為血之帥，氣行則血行，氣虛鼓動(dòng)乏力，血行遲緩，則瘀血內(nèi)生；氣虛氣化不及，津液輸布障礙，或由陰虛內(nèi)熱，煎灼津液，而致痰濕內(nèi)生，又“血不利則為水”，瘀血日久，氣機(jī)阻滯，又加重痰濕；痰濕不化，從陽化熱，形成痰熱；痰熱、瘀血有形之邪內(nèi)阻，影響氣之升降出入，則氣機(jī)阻滯。氣滯、痰熱、血瘀既為病理產(chǎn)物，又是病理因素。實(shí)邪內(nèi)停，氣、血、津液運(yùn)行受阻而耗傷氣陰，使氣陰之虧虛益甚。如此正虛與標(biāo)實(shí)之間相互錯(cuò)雜，形成惡性循環(huán)。

2 治則治法

顧師針對(duì)本病病因病機(jī)特點(diǎn)，提出治療首當(dāng)益氣養(yǎng)陰、扶助正氣，在此基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)祛邪以治標(biāo)，同時(shí)不忘寧心安神，配合雙心調(diào)攝，從而達(dá)到標(biāo)本兼顧。

2.1 益氣養(yǎng)陰治本為要 《素問》載“乳之下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也”“心主身之血脈”，宗氣聚集于胸中，貫心脈而行氣血，心奉赤化之血，運(yùn)行于心脈之中，宗氣充盛則心動(dòng)節(jié)律一致而有力。古云“治病必求于本”，故顧師認(rèn)為益氣養(yǎng)陰是本病治療的根本大法，常選用生脈散合炙甘草湯臨證加減。生脈散出自張?jiān)刂夺t(yī)學(xué)啟源》，方中人參大補(bǔ)元?dú)猓娣紊?；麥門冬甘寒養(yǎng)陰，滋陰潤燥，與人參相協(xié)，氣陰雙補(bǔ)，相得益彰；五味子益氣生津，斂肺止汗，與參、冬合用，則益氣養(yǎng)陰之效愈佳；三藥合用，一補(bǔ)一潤一斂，全方共奏益氣養(yǎng)陰、斂汗生脈之功用。炙甘草湯出自張仲景之《傷寒雜病論》“脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。方中炙甘草甘溫補(bǔ)中，補(bǔ)氣生血，資脈之本源，又通利血脈；生地黃滋陰養(yǎng)血，充脈養(yǎng)心，二藥合用，益氣養(yǎng)血復(fù)脈；人參、大棗補(bǔ)益心脾；阿膠、麥冬、胡麻仁甘潤養(yǎng)血；桂枝通陽通脈，使氣血流暢以助脈氣接續(xù)，合而用之，則陰血足而血脈充，陽氣復(fù)而心脈通。兩方合用，共奏益氣養(yǎng)陰、定悸復(fù)脈之功［5]。顧師認(rèn)為益氣養(yǎng)陰藥具有一定程度降低交感神經(jīng)活性、改善心肌收縮力的作用［6]。現(xiàn)代研究表明，皂苷為生脈散發(fā)揮作用的有效部位，生脈散皂苷部位對(duì)心肌細(xì)胞鈣離子具有復(fù)雜的調(diào)節(jié)作用，從而保護(hù)心?。?]。炙甘草湯能降低心率，延長心室肌動(dòng)作電位時(shí)程，減少室性心律失常的發(fā)生［8]。心之搏動(dòng)亦依賴于宗氣之充沛，而宗氣之成又離不開脾胃之運(yùn)化。顧師在益氣養(yǎng)陰之時(shí)不忘加以健脾之法，常選用茯苓、白術(shù)、陳皮等益氣健脾之藥。

2.2 扶正不忘祛邪消積 古云 “邪之所湊，其氣必虛”，氣陰虧虛，則氣滯、痰熱、血瘀之邪易生，因此疏肝理氣、清熱化痰、活血化瘀是祛邪的主要治法。而病程后期，氣滯、痰熱、血瘀又常兼夾為患，臨證亦可靈活施用。1）疏肝理氣。本病患者發(fā)時(shí)心慌、胸悶等癥狀明顯，且反復(fù)發(fā)作，病情常遷延難愈，加之多有相關(guān)基礎(chǔ)病，往往有較重的心理負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生不良情緒?！堆C論》中曰“肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”。長期情志抑郁、思慮過多，則肝氣郁滯，若橫逆犯脾，脾失運(yùn)化，氣血生化受阻，又進(jìn)一步加重病情。因此，顧師針對(duì)肝郁諸癥，臨證多加用柴胡、枳殼、香附、綠萼梅、玫瑰花等疏肝理氣之品；若伴有肝郁脾虛之證，多選用歸脾湯加減。2）清熱化痰。本病患者多有氣虛氣滯，易生痰濕，而痰濕郁久，加之陰虛火旺，痰濕多可從熱而化。故顧師常用黃連溫膽湯臨證化裁，以益氣健脾，清化痰熱。全方以二陳湯為基礎(chǔ)，加用枳實(shí)、竹茹、黃連，正所謂“脾為生痰之源”，化痰祛濕離不開益氣健脾。既治痰濕之標(biāo)，又治生痰之本，故能標(biāo)本兼顧。3）活血化瘀。古有“久病多瘀”之說，本病病程持續(xù)，病情多有反復(fù)，患者多出現(xiàn)胸悶胸痛、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)、舌下脈絡(luò)迂曲、脈澀等瘀血內(nèi)阻之證，顧師臨證多加用桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、三七等活血之品。

2.3 力主雙心調(diào)攝 心主血脈和心藏身乃“心”之兩大生理功能，兩者互根互用?，F(xiàn)代社會(huì)環(huán)境下，生活節(jié)奏加快、飲食結(jié)構(gòu)改變以及生活壓力加重，種種因素促使心理疾患的增加。胡大一教授提出“雙心醫(yī)學(xué)”的概念，其認(rèn)為心血管疾病與心理障礙互為因果，相互影響，倡導(dǎo)臨床治療既要重視心血管疾病，又要關(guān)心和治療患者的心理疾病［9]。對(duì)此，顧寧教授力主“雙心調(diào)攝”，重視在辨證用藥基礎(chǔ)上給予患者適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)及生活指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者多與他人交流，積極參加戶外活動(dòng)，調(diào)暢情志，改善生活質(zhì)量，有益于疾病的治療［10]。

2.4 寧心安神貫穿始終 顧寧教授在多年臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，患者常常多伴有不同程度的睡眠障礙?！靶恼?，神之舍也”，中醫(yī)藏象特點(diǎn)包括心主血脈和心主神明之雙心特點(diǎn)［11-12]。心藏神，具有主宰人體生命活動(dòng)、協(xié)調(diào)五臟六腑生理功能。頻發(fā)室性早搏患者多有失眠之癥，氣陰兩虛，氣滯、痰濕、血瘀阻滯，陰陽失和，而出現(xiàn)不寐。故寧心安神當(dāng)貫穿始終。根據(jù)其病證虛實(shí)，或加用重鎮(zhèn)安神之品，如煅龍骨、煅牡蠣、紫貝齒、琥珀，或加用養(yǎng)心安神之品，如酸棗仁、柏子仁、合歡皮、炙遠(yuǎn)志、夜交藤等［13]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在活血通絡(luò)、調(diào)和心肝等治法基礎(chǔ)上加用重鎮(zhèn)安神法，在心悸的治療中能取得更優(yōu)的療效［14]。

2.5 衷中參西，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合 中西醫(yī)在治療上各有其優(yōu)缺點(diǎn)，顧師認(rèn)為醫(yī)者當(dāng)為患者提供全面、規(guī)范、優(yōu)化的治療方案?！凹眲t治其標(biāo)，緩則治其本”，當(dāng)病情危急或影響血流動(dòng)力學(xué)時(shí)，顧寧教授主張宜予現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法盡快控制病情，待病情相對(duì)穩(wěn)定后加入中醫(yī)辨證論治。對(duì)于不能耐受西藥、無法實(shí)施或不愿接受西醫(yī)治療方法者，則中醫(yī)中藥的治療方法尤其重要?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)酸棗仁［15]、甘松［16]、苦參［17]、丹參［18]、葛根［19]等藥具有一定的抗心律失常藥理作用，在辨證用藥的基礎(chǔ)上亦常適當(dāng)選用。

3 病案舉隅

患某，男性，65歲，因“發(fā)作性心慌2年余，再發(fā)1周”為主訴，于2017年2月23日初診?；颊?年來心慌反復(fù)發(fā)作，曾至外院就診，診斷為心律失常（室性早搏），給予胺碘酮150 mg，每日3次口服抗心律失常治療，后因出現(xiàn)QT間期延長予以停用。1周前無明顯誘因下出現(xiàn)心慌再作，伴胸悶、氣喘，難以平臥，臥時(shí)及活動(dòng)后加重，活動(dòng)耐量減低，自覺乏力，口干，無疼痛及放射痛，納食可，夜寐一般，多夢易醒，二便調(diào)。既往有“高血壓病”病史5年余，“擴(kuò)張性心肌病”病史2年余。查體：BP 170/110 mmHg，心率 110 次/min，律欠齊，可及早搏＞10次/min，心臟濁音界向左下擴(kuò)大，心尖部可及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。舌暗紅有瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈迂曲，苔薄白，脈促。心電圖：1）竇性心律；2）頻發(fā)室性早搏；3）Ⅱ、Ⅲ、avF、V5-V6 導(dǎo)聯(lián) ST-T 改變。24 h 動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，平均心率74 bpm，室性早搏7875個(gè)，部分呈二聯(lián)律314陣，部分呈三聯(lián)律27陣，房性早搏319個(gè)，部分未下傳。中醫(yī)診斷：心悸?。怅巸商?，瘀血內(nèi)阻證）。西醫(yī)診斷：1）心律失常 室性早搏；2）擴(kuò)張性心肌病 心功能Ⅲ級(jí)；3）高血壓病3級(jí)（極高危）。治以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀。處方：太子參12 g，浙麥冬12 g，五味子 10 g，酸棗仁 15 g，柏子仁 15 g，生地黃 10 g，炙遠(yuǎn)志 15 g，單桃仁 10 g，川紅花 10 g，撫川芎 10 g，紫丹參 10 g，煅龍骨 15 g（先煎），煅牡蠣 15 g（先煎），煅紫貝齒 15 g（先煎），合歡皮 15 g，甘松 10 g，茯神10 g，炙甘草3 g。每日1劑，早晚溫服。同時(shí)予以心理疏導(dǎo)，囑調(diào)暢情志、忌飲濃茶等。服藥7劑后患者訴心慌較前好轉(zhuǎn)，心慌發(fā)作次數(shù)減少，夜寐轉(zhuǎn)安，口干緩解，二便尚調(diào)，但仍有胸悶氣喘，納食欠佳，原方去煅龍骨、煅牡蠣、煅紫貝齒、生地黃，加炙黃芪20 g，蘇木6 g，葶藶子 6 g，澤瀉 10 g，澤蘭 10 g，法半夏 6 g，新會(huì)皮10 g，云茯苓12 g。再服7劑。患者心悸胸悶諸癥進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，夜寐覺酣，胃納漸磬，繼以原方為主加減，隨診至今，證情控制平穩(wěn)。

按語：本案為頻發(fā)室性早搏，顧師認(rèn)為由于年逾花甲加之久病耗損，氣陰不足，心神失養(yǎng)乃見心慌、胸悶、乏力、口干等癥，故當(dāng)以益氣養(yǎng)陰為基礎(chǔ)；氣陰不足，血行澀滯，故出現(xiàn)舌質(zhì)暗紅、有瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈迂曲，脈澀等瘀血內(nèi)阻之象，故方中加用桃仁、紅花、川芎、丹參等活血之藥。正虛邪擾，陰陽失交而夜寐多夢易醒，輔以安神之品。衷中參西，佐以合歡皮、甘松，以期加強(qiáng)抗心律失常作用。方藥合證，事半功倍。

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