鄭 瓊 祝盼盼 吳 敏 張 慧Δ

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西 南昌 330006

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是由于長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致代謝和微血管病變而引起的神經(jīng)病變，其發(fā)病率高達(dá)60%～90%[1]，且成逐年上升趨勢(shì)。其主要臨床表現(xiàn)是肢體麻木、疼痛、發(fā)涼、肌肉無力和萎縮等。西醫(yī)常采用控制血糖、修復(fù)神經(jīng)、抗氧化應(yīng)激、改善微循環(huán)、改善代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療手段，但由于DPN的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，這些治療均缺乏特異性，且局限性較大，見效慢，不良反應(yīng)多[2]。中醫(yī)對(duì)于 DPN 的治療從整體觀念出發(fā)，強(qiáng)調(diào)辨證施治，取得良好的療效。中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“痹證”、“萎證”、“麻木”、“血痹”、“痛證”等范疇。導(dǎo)師張慧教授從醫(yī)數(shù)10載，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)內(nèi)分泌疾病的診治，經(jīng)對(duì)大量DPN治療的臨床觀察及總結(jié)分析，認(rèn)為瘀血為其起病及發(fā)展的關(guān)鍵，貫穿其病程的始末，主張以活血化瘀為治療大法，臨床療效顯著，現(xiàn)將導(dǎo)師的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)整理如下，以饗讀者。

1 瘀血是DPN的病理產(chǎn)物

瘀血是指離經(jīng)之血留于體內(nèi)，或血運(yùn)不暢，阻滯于經(jīng)脈及臟腑內(nèi)的血液，為DPN進(jìn)程中形成的病理產(chǎn)物[3]。DPN產(chǎn)生瘀血的病因病機(jī)多為以下6點(diǎn):①陰虛致瘀。DPN患者多先天稟賦不足，然陰津不足者多見。陰津虧少，津虧則血少，血脈空虛，血行艱澀而成瘀或陰虛日久，虛火內(nèi)擾，煎熬血液，血液粘滯不暢而致瘀[4]。如《讀醫(yī)隨筆·卷三》有云:“津液為火灼竭，則血行瘀滯”。②氣虛血瘀。 氣為血之帥，氣行則血行，氣止則血止?！蹲x醫(yī)隨筆·承制生化論》言:“氣虛不足以推血，則血必有瘀”。氣虛則無力推動(dòng)血液運(yùn)行，血行遲緩，日久成瘀或氣虛固攝血液無權(quán)，血溢于脈外形成瘀血。③陽(yáng)虛寒凝致瘀。病久陰損及陽(yáng)，或氣虛溫煦失司，進(jìn)一步發(fā)展至陽(yáng)虛，陽(yáng)氣虧虛，陽(yáng)虛則寒，所謂血得溫而行，得寒而凝，血液凝滯脈中而成瘀。④氣滯血瘀。DPN病程纏綿，患者常有精神抑郁，情緒不舒，致肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣機(jī)阻滯，不能鼓動(dòng)血液正常運(yùn)行而致瘀血。⑤痰壅致瘀。DPN患者多飲多食，加之素體本虛，水聚成痰，食停為滯，或燥熱內(nèi)盛，灼津?yàn)樘担璧K血脈，血脈運(yùn)行不暢而生瘀。⑥久病入絡(luò)致瘀。正如葉天士所云：“病久氣血推行不利，血絡(luò)之中，必有瘀凝，故致病氣纏綿不去?！庇衷疲骸熬冒l(fā)、頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病病必瘀閉”[5]。久病邪氣深入，多傷及血分而在絡(luò)，說明瘀血也可由久病入絡(luò)而致。

2 瘀血是DPN的致病因素

DPN是由消渴病日久，耗傷氣陰，進(jìn)而氣血陰陽(yáng)虧虛，臟腑功能紊亂，影響氣血的正常運(yùn)行，血行瘀滯，脈絡(luò)痹阻所致。早在《靈樞·五變》就有記載：“血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”說明瘀血是DPN的重要致病因素。不僅如此，瘀血作為一種新的致病因素作用于臟腑、組織，使機(jī)體產(chǎn)生更為復(fù)雜的病理變化，致病因素與病理產(chǎn)物合為一體，交互作用，互為因果，加速DPN的進(jìn)展，加重DPN的癥狀[6]。DPN麻、涼、痛、萎4大主癥，皆由瘀血所致。①瘀血致肢體麻木?！端貑枴け哉摗酚醒裕骸捌渫床蝗收撸【萌肷?，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通，皮膚不營(yíng)，故為不仁?！毖}而行,脈為血之府，營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，衛(wèi)氣與營(yíng)氣相依而并行，故瘀血阻脈，使?fàn)I衛(wèi)失調(diào)，循行遲滯，肌膚失養(yǎng)，則肢體麻木不適。②瘀血致肢體發(fā)涼。氣屬陽(yáng)，血屬陰，瘀血為陰血凝結(jié)而成，郁遏陽(yáng)氣，影響陽(yáng)氣的宣通，故肢體發(fā)涼[7]。③瘀血致肢體疼痛。瘀血內(nèi)阻于脈絡(luò)，氣血運(yùn)行受阻，不能通達(dá)四肢，不通則痛，故表現(xiàn)為刺痛、鉆鑿?fù)椿蛲磩∪缃刂?。④瘀血致肌肉無力和萎縮。瘀血阻滯日久，臟腑俱損，氣血虧虛，肢體、肌肉、筋脈失于充養(yǎng)，則肌肉日漸萎縮、肢體軟弱無力[8]。如《素問·痹論》所云：“榮衛(wèi)俱虛，則不仁且不用?！别鲅€加重口渴癥狀。如清·唐容川《血證論》所云: “瘀血在里，則口渴。所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴。瘀血去則不渴矣。”瘀血阻滯氣機(jī)，氣不化津，不能載津上行，故感口渴。

3 活血化瘀是DPN的治療大法

張慧教授通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)多數(shù)DPN患者可見面唇色暗，肌膚甲錯(cuò)，榮澤不一，舌紫黯、舌上有瘀斑，舌下絡(luò)脈迂曲，脈細(xì)澀等，認(rèn)為瘀血為DPN病理環(huán)節(jié)中關(guān)鍵的一環(huán)，在DPN的起病、發(fā)展及預(yù)后方面都有重要的作用，貫穿其病程的始終，故治療DPN應(yīng)以活血化瘀為治療大法，根據(jù)病情配合益氣、養(yǎng)陰、化痰，溫陽(yáng)，通絡(luò)等。如氣虛血瘀者，表現(xiàn)為手足麻木、肢端刺痛、少氣懶言、神疲倦怠、自汗畏風(fēng)，選用黨參、白術(shù)、黃芪、杜仲、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、丹參、絞股藍(lán)、雞血藤、安痛藤等補(bǔ)氣活血化瘀；陰虛血瘀者，表現(xiàn)為肢體麻木伴灼熱刺痛、五心煩熱、失眠多夢(mèng)、腰膝酸軟，選用熟地、生地、黃精、麥冬、玉竹、百合、當(dāng)歸、川芎、木瓜、桑葚、葛根、枸杞子、川牛膝、牡丹皮、赤芍、水蛭、雞血藤、夜交藤等養(yǎng)陰活血化瘀；陽(yáng)虛寒凝血瘀者，表現(xiàn)為肢體麻木、畏冷、肢涼、冷痛、遇寒加重，選用黃芪、杜仲、淫羊藿、熟地、桂枝、細(xì)辛、肉桂、白芍、木瓜、三七、全蝎、山茱萸、山藥、川牛膝、雞血藤、絡(luò)石藤等溫陽(yáng)通絡(luò)化瘀；痰瘀阻絡(luò)者，表現(xiàn)為肢體麻木疼痛、痛有定處，肢體困重、形體偏胖，選用半夏、茯苓、陳皮、茯苓、桃仁、紅花、生地、白芍、川芎、白附子、白芥子、山楂、地龍、僵蠶、血竭、大血藤等祛痰化瘀通絡(luò)。

在諸多活血化瘀藥物中，張慧教授善用藤類和蟲類藥物。藤類藥具有活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)、舒筋緩急等多種功效，有走行通利之益，無傷陰散血之弊，用于治療DPN尤為適宜[9]?！侗静輩R言》云:“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”。如雞血藤，其味苦、微甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)血活血，舒經(jīng)活絡(luò)功效；《飲片新參》云：“去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈”；又有《本草綱目拾遺》言：“治老人氣血虛弱，手足麻木，癱瘓等證”。蟲類藥物擅攻逐搜剔經(jīng)脈絡(luò)道間之痰濁瘀血，有耕田耙地之功，疏流開渠之效，用于血瘀日久入絡(luò)，一般活血化瘀藥物藥力不達(dá)病所的患者。如葉天士所言：“邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動(dòng)藥”，“籍蟲蟻血中搜剔以攻通邪結(jié)”，只要在辨證施治的基礎(chǔ)上耦以蟲類藥，定可收獲良效[10]。如水蛭，早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就有明確記載其活血化瘀的功效，其味咸苦入血，性平，歸肝經(jīng)，破血逐瘀力強(qiáng)。藤類與蟲類藥物并用，功效相得益彰。

4 病案舉例

4.1 案1 陳某，男，60歲，2016年3月5月初診。糖尿病病史5年，平素予胰島素治療，血糖控制尚可。近1年出現(xiàn)四肢麻木、疼痛，曾用西藥治療無明顯好轉(zhuǎn)，并逐漸加重，逐至江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診。癥見：四肢麻木，伴刺痛，下肢尤甚，周身疲倦，肢軟乏力，納眠欠佳，小便頻數(shù)，大便正常，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈沉澀。診斷：消渴痹病(氣虛血瘀證)；治法：補(bǔ)氣活血，化瘀通絡(luò)；處方：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，川芎15 g，紅花10 g，桃仁10 g，地龍15 g，黨參20 g，白術(shù)10 g，葛根15 g，雞血藤15 g，安痛藤15 g。14劑，水煎服，日1劑。2016年3月20日二診：服藥上藥后，疲倦乏力、小便頻數(shù)癥狀明顯緩解，四肢麻木、刺痛感減輕，時(shí)有腰痛，納眠尚可，大便調(diào)。予原方加水蛭10 g，川牛膝15 g，杜仲20 g。28劑，水煎服，日1劑。2016年4月18日三診：四肢麻木刺痛感明顯緩解，腰痛明顯減輕。守上方繼服，諸癥皆緩。

按：患者為老年男性，脾氣虛弱，運(yùn)化無權(quán)，氣血化生不足，無力推動(dòng)血液運(yùn)行，日久成瘀，脈絡(luò)瘀阻，治當(dāng)益氣活血，化瘀通絡(luò)。黃芪、黨參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，氣旺則血行，瘀去則絡(luò)通；白芍、當(dāng)歸、川芎、紅花、桃仁養(yǎng)血斂陰，活血祛瘀；安痛藤、雞血藤和地龍為藤類與蟲類藥并用，力專善走，周行全身，共奏舒筋活絡(luò)，通經(jīng)止痛之功。服藥后氣虛的癥狀改善，仍有肢麻疼痛癥狀，考慮患者久病入絡(luò)，瘀血難祛，故予水蛭加強(qiáng)破瘀通絡(luò)之力，川牛膝既能活血化瘀，又能同杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，攻補(bǔ)兼施。

4.2 案2 王某，女，70歲，2016年5月12月初診。2009年無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，伴消食易饑，查空腹血糖：15.6 mmol/L，餐后2h血糖：21.3 mmol/L，診斷為“消渴病，2型糖尿病”。予瑞格列奈、阿卡波糖治療，血糖基本控制良好。2015年出現(xiàn)足趾麻木，視物模糊等癥狀，未予以重視。近1月感上訴癥狀加重，故來江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診。癥見：頭暈耳鳴，發(fā)作時(shí)伴雙目漲痛，腰膝酸軟，足趾麻木，時(shí)有刺痛，肌膚晦滯少澤，平素急躁易怒，口干喜涼飲，大便干結(jié)，兩三日一解，小便頻，夜尿數(shù)，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦澀。診斷：消渴痹病(陰虛血瘀證)，治法：滋陰活血，祛瘀通絡(luò)。處方：熟地黃 10 g，山萸肉20 g ，山藥 20 g，黃精20 g，黃連6 g，生地10 g，牡丹皮15 g，赤芍10 g，當(dāng)歸10 g，川牛膝15 g，水蛭6 g，雞血藤15 g，絡(luò)石藤15 g，柴胡15 g，枳殼10 g等。14劑，水煎服，日1劑。2016年5月27日二診：服藥上藥后，頭暈耳鳴癥狀好轉(zhuǎn)，雙目時(shí)有漲澀，視物欠清，足趾麻木、刺痛稍緩解，偶有口干，二便正常。予原方加地龍15 g，杭菊花15 g。30劑，水煎服，日1劑。2016年7月1日三診：患者訴無頭暈，足趾麻木、刺痛感明顯減輕，雙目漲澀基本緩解。守上方繼服30劑，病情明顯好轉(zhuǎn)，一般情況可，故停服中藥。

按：患者老年女性，消渴病日久不愈，耗傷陰液，腎陰虧虛，加之情志過極，虛火內(nèi)擾，煎熬血液，致絡(luò)脈瘀滯，故治宜滋陰固腎，活血通絡(luò)。熟地黃、山萸肉滋養(yǎng)腎陰；山藥、黃精補(bǔ)養(yǎng)脾胃之陰，開拓腎精化源；生地、丹皮、赤芍涼血以祛瘀，養(yǎng)陰以活血；水蛭為蟲類搜剔之品，化瘀通絡(luò)；雞血藤、絡(luò)石藤乃藤類通絡(luò)之品，舒筋活絡(luò)；柴胡、枳殼疏肝理氣，使氣行而血行；全方滋陰而不礙邪，祛瘀而不傷正。后期加入蟲類藥地龍以破血通絡(luò)，提高療效。

5 結(jié) 語

作為糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，DPN不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還會(huì)增加糖尿病足和截肢的風(fēng)險(xiǎn)，給患者帶來經(jīng)濟(jì)和心理雙重負(fù)擔(dān)。因此，如何有效地治療DPN為亟待解決的問題。由于發(fā)病機(jī)制尚不明確，西醫(yī)治療DPN目前并不理想，而中醫(yī)在治療DPN方面有一定的優(yōu)勢(shì)。張慧教授以瘀立論，并非一味的活血化瘀，而要辨明致瘀之因，扶正與祛邪相結(jié)合，靈活運(yùn)用。其在臨床上除采用口服中藥湯劑外，還采用中藥薰洗、中藥外敷、靜脈滴注活血化瘀類中藥等方法，多途徑給藥,提高療效，縮短療程?；钛龇ㄖ委烡PN在臨床取得確切療效，值得進(jìn)一步研究。

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