王偉森 肖大偉 謝澤鋒 林瑞俊 張少波

胸段食管異物損傷是胸外科臨床常見的急癥, 若得不到及時的治療, 可引起食管穿孔, 縱隔、胸腔感染, 食管氣管瘺,食管主動脈瘺等, 甚至因嚴重的膿毒血癥或大出血導致死亡［1,2］。能否及早診斷并選擇合適的治療, 直接影響患者的預后。2010年1月~2018年2月本科收治胸段食管異物損傷患者19例, 現(xiàn)將對其診斷及治療的體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年1月~2018年2月本科收治的19例胸段食管異物損傷患者, 患者中男7例, 女12例；年齡29~81歲, 平均年齡(53.01±9.33)歲。均經(jīng)胃鏡、食管鋇棉、CT等方法確診。發(fā)病至確診時間4 h~10 d, 平均時間(2±2.67) d。臨床癥狀：胸背部疼痛14例, 頸部疼痛1例, 吞咽疼痛5例, 吞咽梗阻感6例, 惡心嘔吐1例, 咳嗽咳痰1例,發(fā)熱1例。病因：誤吞魚骨10例、豬骨3例、雞骨2例、鵝骨1例、紅棗核2例、耳墜1例。異物嵌頓損傷部位：胸上段l1例, 胸中段8例。食管損傷程度：Ⅰ級損傷15例,Ⅱ級損傷3例, Ⅲ級損傷1例。

1. 2 治療方法 所有患者確診后均予禁食、抗感染、抑酸、營養(yǎng)支持等治療, 并選擇胃鏡治療。

2 結(jié)果

18例在胃鏡下順利取出異物, 其中1例(Ⅲ級損傷者)同時行鼻空腸營養(yǎng)管置入術；1例異物(鵝骨)在胃鏡治療時脫落進入胃腔, 但之后無胃腸道梗阻表現(xiàn), 復查胃鏡未再見異物, 考慮異物被胃酸軟化后排空。除1例Ⅲ級損傷者因食管瘺口長期不愈, 住56 d后自動出院外, 余18例均病情好轉(zhuǎn)出院, 其中Ⅰ級損傷者住院時間2~12 d(平均住院時間5 d),Ⅱ級損傷者住院時間7~15 d(平均住院時間10 d)。

3 討論

食管異物是臨床常見急癥之一, 因發(fā)病前患者常有誤吞異物病史, 癥狀比較典型, 診斷常不困難。一經(jīng)確診, 大多數(shù)可通過胃鏡取出；少數(shù)高危異物因嵌頓嚴重或穿透食管壁,無法經(jīng)胃鏡取出者, 需外科手術治療［3］。

胸段食管異物損傷治療前一定要先精確定位, 包括詳細了解病史, 行食管鋇棉、CT、胃鏡等相關檢查, 對異物種類、形態(tài)、嵌頓部位及食管損傷程度做出準確的判斷和評估［4］。食管鋇棉檢查可了解異物是否存在及具體位置, 但高度懷疑合并食管穿孔者禁用；胃鏡檢查可明確異物的性質(zhì)、形態(tài)、位置、有無嵌頓或刺穿食管等情況, 并具有治療作用, 但無法了解異物與食管周圍組織器官的關系；CT檢查可明確異物對食管的損傷程度及與食管周圍組織器官的關系, 但只能用于診斷及指導治療［5-7］。作者認為三者應相互結(jié)合, 根據(jù)不同情況而做出合適的選擇。

由于食管第二生理性狹窄處前有氣管分叉及主動脈弓,左側(cè)緊鄰主動脈弓末端, 因此胸段食管異物大部分積留于此；同時該處也是食管上、中段的分界處, 因此大部分胸段食管異物嵌頓于食管上或中段。本組19例, 嵌頓于胸上段l1例,胸中段8例。

食管損傷的嚴重程度決定其治療方法的選擇并影響其預后。昌盛等［3］對食管異物損傷按程度分級：Ⅰ級：食管壁非穿透性損傷；Ⅱ級：食管壁穿透合并局限周圍炎；Ⅲ級：食管壁穿透合并嚴重縱隔、胸腔內(nèi)感染；Ⅳ級：食管壁穿透合并主動脈食管瘺；并認為：Ⅰ級損傷者絕大多數(shù)可經(jīng)內(nèi)窺鏡取出或?qū)愇锿迫胛竷?nèi)而獲治愈；Ⅱ~Ⅲ級損傷者建議剖胸手術取異物并行食管修補或食管部分切除、胃代食管；Ⅳ級損傷者也稱為瀕危出血型, 由于感染嚴重, 手術復雜, 手術成功機會很小, 故僅文獻有零星治療成功的病例報道。程功文等［6］參照該分級標準并提出不同的治療意見：建議Ⅰ~Ⅱ級損傷者常規(guī)胃鏡下取異物；Ⅲ級損傷者主張開胸手術取異物；Ⅳ級損傷者病情復雜, 診治極為困難, 病死率極高, 需應用介入和手術聯(lián)合的雜交技術, 方能提高該病的診療效果。本研究按上述標準分級：Ⅰ級損傷15例, Ⅱ級損傷3例, Ⅲ級損傷1例。本組15例Ⅰ級損傷者均采用胃鏡治療, 效果滿意；3例Ⅱ級損傷者因食管穿孔較小, 胸部感染及全身癥狀輕微,遂也采用胃鏡治療, 均順利取出異物, 經(jīng)禁食、抗感染、抑酸、營養(yǎng)支持等保守治療后痊愈出院, 從而避免了開胸手術的創(chuàng)傷, 這與程功文等［6］的治療意見相符合。昌盛等［3］認為Ⅲ級損傷者應盡早手術治療, 在異物取出同時行食管破口縫合修補或病變食管切除、胃代食管術, 并應用帶蒂大網(wǎng)膜片填塞縱隔感染灶、包繞覆蓋食管修補處或胃食管吻合口；必要時可分期手術治療, 即先行食管曠置、縱隔引流, 待病情好轉(zhuǎn)后再行胃或結(jié)腸代食管術。隨著胸外科微創(chuàng)技術的發(fā)展,目前已有利用胸腔鏡手術成功治愈食管異物穿孔的病例報道［8］, 這為無法耐受剖胸手術的患者提供了新的治療方案。本組1例Ⅲ級損傷者因食管裂口較大, 感染嚴重, 初始擬行手術治療, 但因患者年齡80歲、體質(zhì)差、心功能不全、生命征不穩(wěn)定, 應患者家屬的要求遂改行胃鏡下取異物+鼻空腸營養(yǎng)管置入術, 雖順利取出異物, 但因瘺口長期不愈合,56 d后自動出院。鑒于此, 作者認為：Ⅰ~Ⅱ級損傷者應首選胃鏡下取異物；Ⅲ級損傷者在條件許可下應盡早爭取手術治療。

綜上所述, 胸段食管異物損傷是胸外科病情較兇險的急癥。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是目前提高該病治愈率的有效措施。一旦確診, 必須根據(jù)異物大小、嵌頓部位、食管損傷程度、感染程度及全身條件等具體情況, 選擇合適的治療方式。