張穎

【摘 要】 劉健教授認為，類風濕關(guān)節(jié)炎屬正虛邪實，以脾胃虛弱為本，風寒濕熱為標，痰瘀互結(jié)為病理基礎(chǔ)。治療上，劉健教授根據(jù)患者體質(zhì)、疾病進程等，遵從急則治其標、緩則治其本的原則，以健脾化濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛為法，且強調(diào)綜合治療，并運用于臨床，取得了較好的療效。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風濕；健脾化濕；臨床經(jīng)驗；劉健

劉健教授為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，國家臨床重點?？骑L濕病科、國家中醫(yī)藥重點學(xué)科中醫(yī)痹病學(xué)科、國家中醫(yī)藥重點?？骑L濕病科、國家藥物臨床試驗機構(gòu)風濕病專業(yè)學(xué)科帶頭人，安徽省級學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人，安徽省重點學(xué)科中醫(yī)內(nèi)科學(xué)科帶頭人。

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性自身免疫性疾病[1]，屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇。女性患者較多，男女患病比例約為1∶3[2]。痹病最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，曰：“風、寒、濕三氣雜至……濕氣勝者為著痹也。”“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也。”《內(nèi)經(jīng)》還認為，痹病的發(fā)生發(fā)展與飲食、居住環(huán)境密切相關(guān)，“所謂飲食居住，為其病本”。還指出了痹病的預(yù)后，曰：“入藏者死……其留皮膚間者易也。”劉健教授從事中醫(yī)痹病的臨床及科研工作多年，在RA的治療上，遵從《內(nèi)經(jīng)》的學(xué)術(shù)思想，且結(jié)合各家學(xué)派的觀點，根據(jù)患者體質(zhì)、疾病進程及氣候特點等辨證論治。筆者仔細揣摩劉健教授治療RA的辨證用藥特點，現(xiàn)總結(jié)整理如下。

1 病因病機

古代醫(yī)家對痹病病因病機的認識頗多，《素問》曰：“風雨寒熱，不得虛，不能獨傷人?！薄耙鶜饧〗^，痹聚在脾?！薄鹅`樞》曰：“血氣皆少……善萎厥足痹?！薄额愖C治裁》曰：“諸痹……風寒濕乘虛內(nèi)襲……久而成痹?！眲⒔〗淌诨凇秲?nèi)經(jīng)》，結(jié)合新安醫(yī)家等各家言論，認為RA的主要病因病機不外乎內(nèi)因與外因兩種，內(nèi)因即素體虧虛，而以脾胃虛弱為主，外因責之于風寒濕熱等外邪[3]。

1.1 正虛為本——脾胃虛弱為主 劉健教授認為，RA的發(fā)生發(fā)展主要責之于素體虛弱，而以脾胃虛弱為主[3-4]?！端貑枴吩唬骸八闹苑A氣于胃……今脾病不能為胃行其津液……脈道不利，筋骨肌肉?！逼⒅鬟\化，主升清，脾胃虛弱，不能升清和運化水谷精微，氣血生化無源，筋骨失于濡養(yǎng)，則發(fā)為痹病。若脾胃不能運化，則飲食不能化為精微，聚為痰飲，凝于四肢關(guān)節(jié)，留于肌肉腠理，致全身關(guān)節(jié)疼痛，則為痹病。另外，素體虧虛，脾胃虛弱，則氣血不足，營衛(wèi)不和，關(guān)節(jié)易受風寒濕邪氣入侵，內(nèi)濕與外濕相合，致脾胃虧虛更重。且四肢為諸陽之末，由脾胃所主，脾胃虛弱，陽氣難達四肢，加之外邪侵襲，則致關(guān)節(jié)腫痛?！鹅`樞》曰：“粗理肉不堅，善病痹?！背苍皆凇吨T病源候論》中提出痹病主要是由于氣血虧虛，又受風濕邪氣而致，“由血氣虛，則受風濕而成此病”?！镀⑽刚摗分刑岬剑骸肮势⑽赶仁苤蛏眢w沉重……或為痹……而木遏于有形中也。”葉桂認為，痹病主要責之于脾胃虛弱，陰液化生不足，內(nèi)風從生而致，“中氣不足……走竄周身之經(jīng)絡(luò)而成痹”。故脾胃虛弱與痹病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[5-6]。另外，劉健教授還提出，肝主疏泄，調(diào)暢一身之氣機。若肝氣郁結(jié)，則失疏泄，臟腑經(jīng)絡(luò)之氣閉阻，氣血運行不暢，則致關(guān)節(jié)麻木、屈伸不利，發(fā)為痹病。且痹病多纏綿難愈，病程日久，患者易情緒失常，肝氣郁滯。

1.2 邪實為標——風寒濕熱為主 《素問》曰：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹也。”《濟生方》提到：“皆因體虛，腠理空虛，受風寒濕氣而成痹也?！彼伢w脾胃虛弱，氣血虧虛，而風寒濕熱邪氣入侵人體，留戀于關(guān)節(jié)肌肉筋骨，不通則痛，致關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫熱痛，病情纏綿難愈；病程日久易出現(xiàn)飲食失調(diào)、情志不暢，則會進一步損傷脾胃，精微難化，氣血虧虛，筋骨不得濡養(yǎng)，不榮則痛，致關(guān)節(jié)疼痛、變形。濕為陰邪，重濁黏滯，與風寒等雜合，則致病情纏綿。正虛與邪實交錯影響，臨床癥狀更加復(fù)雜?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“痹癥，每以風寒濕之氣雜感主治……著于臟腑?！薄氨哉摺杂蓺庋潛p，腠理疏豁，風、寒、濕三氣，得以乘虛外襲……?！?/p>

汪蘊谷《雜癥會心錄》曰：“痹者閉也……氣血凝而少流動之勢?！眲⒔〗淌谔岢觯赗A的發(fā)生發(fā)展過程中，痰濁、瘀血起著較為關(guān)鍵的作用，既是致病因素，又是病理產(chǎn)物。本病主要是內(nèi)外合邪所致，正虛為本，脾虛生內(nèi)濕，濕聚為痰；邪實為標，外邪侵犯血脈，阻礙氣血津液運行，血滯釀久成瘀；脾為生痰之源，脾虛則生內(nèi)濕，加之病程日久，痰阻血，血行受阻，則生瘀，瘀化水，痰瘀互結(jié)，舊病新邪交錯，病程纏綿難愈；痰濁、瘀血阻于關(guān)節(jié)、筋骨，致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，甚至變形，所以痰濁、瘀血影響著RA的發(fā)生發(fā)展[7]。

2 辨證論治

基于RA以正虛為本、邪實為標的病因病機，劉健教授認為在治療時要注重脾虛這一根本病因，且遵循急則治其標、緩則治其本的原則。在疾病急性期，強調(diào)祛邪與扶正并舉，要以清熱解毒、通絡(luò)止痛為主，以健脾化濕為輔；在疾病緩解期，強調(diào)益氣健脾，則以益氣健脾為主，以活血祛瘀、通絡(luò)止痛為輔。

2.1 急則治其標——祛邪為主，扶正為輔 劉健教授認為，RA急性期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅腫熱痛，屈伸不利，晨僵，潮熱盜汗，夜寐難，大便干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。劉健教授提出，患者素體脾虛，精微難化，則生痰濕，日久郁而化熱，精微不足，氣血不足，加之風濕熱外邪侵犯人體，閉阻經(jīng)脈筋骨，血脈不通，釀久成瘀，痰濕、瘀血互結(jié)，造成上述癥狀。在治療時，要以清熱解毒、通絡(luò)止痛為主，輔以健脾化濕之藥。常用藥物有石膏、知母、大黃、黃芩、生地黃等清熱藥，獨活、細辛、威靈仙、路路通等通絡(luò)止痛藥，另外，還需配伍薏苡仁、半夏、澤瀉、茯苓、陳皮等健脾化濕藥。劉健教授提出，RA急性期患者已存在正虛于內(nèi)的情況，若單純使用祛邪藥物可能導(dǎo)致邪去而復(fù)來，遂祛邪與扶正并舉，方能增強祛邪藥物的功效。

2.2 緩則治其本——益氣健脾為主 劉健教授認為，RA緩解期主要以脾虛為主，主要癥狀有關(guān)節(jié)腫脹變形，或有皮下結(jié)節(jié)，活動受限，四肢乏力，納少，便溏，口唇青紫，舌暗紅，有瘀斑，苔薄白，脈澀。素體脾虛，正氣不足，精微難化，氣血津液虧虛，臟腑功能失調(diào)，痰濁、瘀血互生。正氣不足，外邪易侵入機體，留于筋骨、經(jīng)脈，氣血阻滯，脈絡(luò)瘀阻。在治療上，劉健教授認為“四季脾旺不受邪”，主要以益氣健脾為主，輔以活血祛瘀、通絡(luò)止痛之法。常用藥物有黃芪、山藥、厚樸、熟地黃等益氣健脾藥，桃仁、紅花、雞血藤、丹參等活血化瘀藥，威靈仙、路路通、赤芍等通絡(luò)止痛藥。

劉健教授還提出，在組方用藥時，要擅于運用藥對。陳皮歸脾、肺經(jīng)，功擅理氣健脾；半夏行水濕，降逆氣，開胃健脾。兩者合用，順氣道、除痰飲。正如丹溪所言：“氣順則一身之津液亦隨氣而行?！绷硗?，劉健教授還強調(diào)在治療RA的全過程中，要注重內(nèi)、外治法結(jié)合的綜合治療。劉健教授建議患者每日雙手、雙足使用藥物外涂、熏洗，局部吸收藥物，促進血液循環(huán)，達活血化瘀、通絡(luò)止痛之功，有效緩解患者手足的疼痛不適。還運用穴位敷貼、藥物納肛等全方位的給藥途徑，減輕患者胃腸負擔。

3 病案舉例

患者，男，62歲，2017年5月28日就診?；颊?年前就診于安徽某醫(yī)院，確診為RA，具體服藥史不詳?？滔掳Y：雙手、雙膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，喜冷拒按，指間關(guān)節(jié)變形，皮下硬結(jié)，晨僵，活動受限，潮熱盜汗，口干，夜寐不安，胃脘脹滿，食欲減退，小便黃赤，大便干結(jié)，口唇紫暗，舌暗紅，有瘀斑，苔黃膩，脈細澀。查尿素氮（BUN）8.5 mmol·L-1，類風濕因子（RF）328 IU·mL-1，紅細胞沉降率（ESR）44 mm·h-1，C-反應(yīng)蛋白（CRP）41 mg·L-1。西醫(yī)診斷：類風濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹病，濕熱痹阻證。治法：清熱除濕，活血通絡(luò)。處方：黃芩10 g、地骨皮10 g、知母10 g、黃柏6 g、薏苡仁15 g、茯苓10 g、陳皮10 g、山藥10 g、半夏9 g、厚樸6 g、雞血藤15 g、桃仁10 g、紅花5 g、威靈仙10 g、甘草3 g。7劑，水煎服，每日1劑。同時外敷芙蓉膏、消瘀散。

2017年6月4日二診，患者自訴服藥后無明顯不適，疼痛有些許減輕，擬一診方加澤瀉10 g健脾化濕；銀柴胡6 g清虛熱，除骨蒸；全蝎3 g息風止痙，通絡(luò)止痛。7劑。隨后患者就診，若燥熱明顯，加蘆根；若濕邪加劇，關(guān)節(jié)不利，加豬苓、路路通、豨薟草；若血瘀加劇，加丹參；若氣血虧虛時，加太子參、當歸；若患者燥熱、盜汗消退，去地骨皮、知母、蘆根；若疼痛減輕，去全蝎；若舌質(zhì)瘀斑、瘀點改善，去雞血藤。就診半年后，患者自訴服藥后無任何不適，現(xiàn)雙手、雙膝關(guān)節(jié)熱痛緩解，指間關(guān)節(jié)變形改善，皮下硬結(jié)減少，偶有晨僵，偶有胃脘脹悶，寐安，納可，二便自調(diào)，口唇青紫，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細數(shù)。查BUN 4.0 mmol·L-1，RF 268 IU·mL-1，ESR 25 mm·h-1，CRP 10.63 mg·L-1。之后患者繼續(xù)就診，組方用藥原則與前類似?，F(xiàn)自訴雙手、雙膝疼痛緩解，紅腫及熱痛明顯減輕，夜寐安，納食可，無潮熱盜汗，二便自調(diào)。

按語：雖然患者就診時燥熱之象較明顯，但病程長達8年，若只用清熱除濕、活血化瘀之藥，恐邪去復(fù)來。故在整個治療過程中，劉健教授一直注重運用薏苡仁、茯苓、陳皮、半夏等益氣健脾藥?；颊卟〕梯^長，濕熱邪氣侵犯，且濕邪日久，郁而化熱，兩者相互影響，加重濕熱之證，方中運用黃柏、黃芩、薏苡仁等清熱除濕之藥，再加知母、地骨皮等養(yǎng)陰清熱之品，以顧護正氣，扶正祛邪。隨后就診時患者虛熱之證明顯，加銀柴胡、蘆根等清虛熱?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芩、黃柏等清熱解毒藥具有解熱、抗炎作用，有一定的抗菌或抑菌作用，能抑制免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)[8]。另外，根據(jù)患者就診時常感胃脘脹悶不適、食欲減退的特征，還選用薏苡仁、茯苓、陳皮、半夏等健脾除濕藥物。運用上述兩類藥物，可達清熱除濕、益氣健脾之功效，脾旺則不受邪，脾氣健運，內(nèi)濕可除。研究表明，薏苡仁等健脾除濕藥能明顯促進胃排空、胃腸蠕動，改善腸道消化吸收功能[9]。陳皮還具有一定的抗炎、止痛作用[10]?；颊卟〕汤p綿日久，致食欲減退、情志不暢，用炒谷芽、炒麥芽健脾開胃，和中消食；用郁金行氣解郁，涼血破瘀。濕熱外邪侵犯關(guān)節(jié)、筋骨，不通則痛，加之病程日久，不榮則痛，患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，藥用威靈仙、路路通、豨薟草等通絡(luò)止痛，減輕患者疼痛。研究發(fā)現(xiàn)，威靈仙、路路通等通絡(luò)止痛藥具有明顯的鎮(zhèn)痛作用，能減輕患者的炎癥反應(yīng)[11-12]?；颊卟〕梯^長，痰濁、瘀血互生，氣血運行不暢，出現(xiàn)口唇青紫，瘀斑、瘀點，藥用雞血藤、桃仁等活血通經(jīng)，散瘀止痛?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，桃仁、雞血藤等活血化瘀藥能明顯改善微循環(huán)障礙、促進造血，還可以提高患者免疫力[13-14]。再配以茯苓、半夏等健脾化濕藥，既消痰滌濁，又防止辛烈藥物傷及胃黏膜[15]。諸藥合用，調(diào)肝和脾，祛風散寒，通絡(luò)止痛，標本同治。

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收稿日期：2018-01-31；修回日期：2018-04-24