李冬冬 王志偉

【摘 要】目的：探討關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)聯(lián)合內(nèi)側(cè)副韌帶松解術(shù)對膝骨關(guān)節(jié)炎的近期療效。方法：將64例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機分為治療組和對照組，每組32例。治療組采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)聯(lián)合內(nèi)側(cè)副韌帶松解術(shù)治療，對照組僅給予內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)，術(shù)后均配合功能鍛煉。觀察術(shù)前及術(shù)后3個月、術(shù)后1年隨訪時視覺模擬評分法（VAS）評分、Lysholm評分、股脛角（FTA）評分、Kellgren-Laerence（K-L）分級，比較臨床療效。結(jié)果：64例患者術(shù)后刀口愈合良好，膝關(guān)節(jié)均未發(fā)生血腫。治療后，2組VAS評分、Lysholm評分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；治療后3個月及1年，2組VAS評分、Lysholm評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。2組K-L分級比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療后3個月，F(xiàn)TA評分與治療前比較，治療組差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），對照組差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；治療后1年，F(xiàn)TA評分與治療前比較，2組差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；治療后3個月及1年，2組FTA評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)聯(lián)合內(nèi)側(cè)副韌帶松解術(shù)松解攣縮的內(nèi)側(cè)軟組織，對緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，提高關(guān)節(jié)活動度有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；關(guān)節(jié)鏡；半月板成形術(shù)；內(nèi)側(cè)副韌帶；松解術(shù)；臨床療效

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）常因膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄而致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛。其病理特征是膝關(guān)節(jié)機械力分布失衡，內(nèi)側(cè)間室承受壓力過大，內(nèi)側(cè)半月板受壓位移、撕裂翻轉(zhuǎn)、嵌頓，軟骨磨損，久而久之造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶攣縮，繼而誘發(fā)和加重關(guān)節(jié)退變[1]。因此筆者對KOA合并內(nèi)側(cè)半月板損傷的患者采用關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除及內(nèi)側(cè)副韌帶松解術(shù)治療，并與單純部分切除內(nèi)側(cè)半月板術(shù)比較，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年4月至2017年3月在河南省洛陽正骨醫(yī)院運動醫(yī)學關(guān)節(jié)鏡科就診的住院KOA患者64例，男23例，女41例；年齡50～60歲；病程2～30個月；左膝45例，右膝19例（雙膝者以較輕側(cè)入選）。采用隨機數(shù)字表法將64例患者分為治療組和對照組，每組32例。2組患者在性別、年齡、病程、發(fā)病部位等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準 按照中華醫(yī)學會骨科學分會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007版）》診斷標準[2]；Kellgren-Laerence（K-L）分級診斷標準[3]；半月板損傷MRI分級標準[4]。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②年齡50～65歲；③K-L分級Ⅱ～Ⅲ級，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室變窄；④內(nèi)側(cè)半月板損傷MRI分級Ⅲ級；⑤愿意接受試驗。

1.4 排除標準 ①合并其他風濕病者；②患膝有手術(shù)史，或3個月內(nèi)使用過關(guān)節(jié)鏡檢查或關(guān)節(jié)腔注射者；③患膝關(guān)節(jié)有感染者；④由神經(jīng)系統(tǒng)引起的膝關(guān)節(jié)疼痛者；⑤嚴重高血壓及心肺功能不全或伴有全身嚴重疾病如肝、腎損害，糖尿病者。

2 方 法

2.1 治療方法 治療組采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板部分切除及內(nèi)側(cè)副韌帶松解術(shù)。硬膜外麻醉下，患者平臥于手術(shù)床。取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)入路，根據(jù)患者半月板損傷情況及類型給予內(nèi)側(cè)半月板部分切除，盡可能地保存半月板的完整性。在脛骨嵴內(nèi)側(cè)、脛骨平臺下方約3 cm處各開一縱形小口，用小骨膜剝離器骨膜下剝離內(nèi)側(cè)副韌帶深層止點，分別于膝關(guān)節(jié)伸直位和屈曲位時做外翻試驗，根據(jù)不同屈伸角度時內(nèi)側(cè)副韌帶的緊張程度做相應松解，以到達伸直位和屈膝位時的間隙平衡。剝離時要確保骨膜連同關(guān)節(jié)囊及內(nèi)側(cè)副韌帶的完整性，使其呈袖套狀，自脛骨近端向遠端及后方剝離。注意膝關(guān)節(jié)間隙的松緊度，漸進性松解，切忌松解過度。充分沖洗止血后，常規(guī)縫合，下肢彈力繃帶加壓包扎。對照組僅采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板部分切除術(shù)。

2組術(shù)后當天均行踝泵訓練，術(shù)后第1天開始行直腿抬高訓練，1周后階梯性術(shù)肢抗阻肌力訓練。術(shù)后2～3 d扶雙拐術(shù)肢不負重下地活動，2周后逐漸負重去拐行走。1周后開始被動膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉。

2.2 療效評定標準 全部患者均在負重位下拍攝膝關(guān)節(jié)（包括股骨中下段和脛骨中上段）正側(cè)位X線片，測量其股脛角（FTA）。分別于治療前和治療后3個月、1年運用視覺模擬評分法（VAS）對患者疼痛程度評分[5]，Lysholm膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[6]、FTA、K-L分級對患者膝關(guān)節(jié)進行評定。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

患者手術(shù)進程均順利，術(shù)后恢復良好，無膝部血腫。3個月后64例患者均得到隨訪，隨訪時間3～4.5個月，平均（3.72±0.83）個月，51例患者疼痛明顯減輕或基本消失，13例較重患者在勞累、走遠路后酸困或輕度疼痛，無夜間痛。1年后63例患者得到隨訪，隨訪時間12～14個月，平均（13.25±2.08）個月，12例患者較治療前呈加重趨勢，關(guān)節(jié)間隙變窄，其余患者較治療前減輕。

3.1 2組患者治療前后VAS評分、Lysholm評分比較 治療后，2組VAS評分、Lysholm評分均較治療前改善（P < 0.05）。治療后3個月，2組VAS評分、Lysholm評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（t = -3.58，P = 0.003；t = 4.045，P = 0.001）。治療后1年，2組VAS評分、Lysholm評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（t = -4.13，P = 0.000；t =2.615，P = 0.021）。見表2。

3.2 2組患者治療前后K-L分級、FTA評分比較 治療后3個月與治療后1年比較，K-L分級差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；2組3個時間點整體差異有統(tǒng)計學意義（χ2 = 4.553，P = 0.033 < 0.05），治療組Ⅱ級病例明顯多于對照組。治療前，2組FTA評分差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。治療后3個月與治療前比較，治療組差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），對照組差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。治療后1年與治療前比較，2組差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；治療后3個月和1年2組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

4 討 論

KOA的發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括年齡、內(nèi)分泌、體質(zhì)量、性別、生物力學改變、關(guān)節(jié)外傷等，其病理表現(xiàn)包括軟骨退變、骨贅增生，同時也伴有半月板損傷、關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊的粘連與攣縮。軟骨退變是骨關(guān)節(jié)炎最主要的病理改變，其始動因素包括：①膝關(guān)節(jié)力線的改變，使局部關(guān)節(jié)壓力增大，引起關(guān)節(jié)軟骨代謝環(huán)境的紊亂，導致軟骨基質(zhì)的丟失，逐漸出現(xiàn)軟骨形態(tài)破壞；②各種無菌性炎癥導致炎癥介質(zhì)的釋放，破壞了軟骨代謝的外環(huán)境，進而誘發(fā)軟骨的損傷和破壞；③骨內(nèi)高壓影響微循環(huán)，改變軟骨生長的基床，營養(yǎng)障礙，骨小梁損傷，順應性下降，使軟骨無所依附；④關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、半月板等損傷，破壞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，表現(xiàn)出關(guān)節(jié)失穩(wěn)，加速關(guān)節(jié)軟骨的退變[7-8]。筆者發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室壓力增大，內(nèi)側(cè)副韌帶的攣縮及內(nèi)側(cè)半月板的損傷是KOA常見的病理表現(xiàn)。因此，修整半月板，松解內(nèi)側(cè)副韌帶，緩解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室壓力對膝內(nèi)翻型關(guān)節(jié)炎有重要意義。

半月板的主要功能是傳導載荷，提供關(guān)節(jié)機械穩(wěn)定，保護關(guān)節(jié)軟骨。膝關(guān)節(jié)運動時半月板不斷承受著傳導載荷的垂直壓力、向周緣移位的水平拉力和旋轉(zhuǎn)時的剪力，而使半月板擠于股骨髁和脛骨平臺之間，內(nèi)側(cè)半月板后角與關(guān)節(jié)囊及內(nèi)側(cè)副韌帶相連，故后角相對固定，在承受壓力時，半月板的后角極易被撕裂。半月板撕裂后會向關(guān)節(jié)間隙橫向移位或卡于髁間窩，久而久之造成股骨髁及脛骨平臺軟骨的磨損。通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)將撕裂的半月板切除及其形成的游離體清除，減少對關(guān)節(jié)軟骨的磨損，同時關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的沖洗減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性介質(zhì)的存留，對緩解關(guān)節(jié)疼痛有重要意義。本研究顯示，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后2組患者膝關(guān)節(jié)疼痛均明顯減輕，關(guān)節(jié)活動度明顯提高；但關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板部分切除術(shù)后，脛骨和股骨直接接觸應力增加，沒有半月板的緩沖震蕩作用，關(guān)節(jié)軟骨的退化加劇，導致KOA加重。觀察發(fā)現(xiàn)，半月板切除后1年，膝關(guān)節(jié)疼痛較切除后3個月加重，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室軟骨的磨損也較前明顯，K-LⅢ級患者明顯增多。

膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷、粘連等因素使膝關(guān)節(jié)的力學平衡失調(diào)，韌帶力學的異常改變導致關(guān)節(jié)面受力不均勻，誘發(fā)關(guān)節(jié)軟骨破壞、骨質(zhì)增生及滑膜粘連等病理變化。正常人膝關(guān)節(jié)60%～70%的負荷通過膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，這也可能是骨關(guān)節(jié)病多發(fā)于內(nèi)側(cè)的原因。內(nèi)側(cè)副韌帶是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，內(nèi)側(cè)間室的破壞導致下肢力線內(nèi)側(cè)副韌帶極易攣縮。同時半月板的變性與撕裂導致關(guān)節(jié)的疼痛，從而使關(guān)節(jié)活動減少，又造成了內(nèi)側(cè)副韌帶的攣縮及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的粘連[9]。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)緊縮增加內(nèi)側(cè)間室的壓力和軟骨的磨損，進一步加重關(guān)節(jié)疼痛，使活動受限，形成惡性循環(huán)[10]。因此，對膝關(guān)節(jié)韌帶進行調(diào)節(jié)可改變關(guān)節(jié)力學平衡失調(diào)，從而減緩關(guān)節(jié)軟骨磨損。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶松解的目的是平衡膝關(guān)節(jié)間隙，改變下肢力線，降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓力，從而減緩膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室軟骨的磨

損[11]。本研究表明，對照組未行內(nèi)側(cè)副韌帶松解術(shù)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙壓力仍較大，1年后軟骨磨損程度較治療組嚴重。

膝關(guān)節(jié)內(nèi)面的支持結(jié)構(gòu)分為三層，第一層為包被縫匠肌的纖維；第二層為內(nèi)側(cè)副韌帶淺層；第三層為關(guān)節(jié)囊和內(nèi)側(cè)副韌帶深層，內(nèi)側(cè)副韌帶深層從股骨髁連到半月板和脛骨外周邊緣的中點。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的解剖特征決定了內(nèi)側(cè)副韌帶松解術(shù)的方法，即骨松解術(shù)。術(shù)者根據(jù)膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)中內(nèi)側(cè)副韌帶松解的要求，采取骨膜下松解，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)組織呈套裝剝脫，確保其完整性和穩(wěn)定性，并根據(jù)內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙決定內(nèi)側(cè)副韌帶的松解程度，予以漸進性松解，切勿松解過度。內(nèi)側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊等組織可在新的位置愈合，不影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[12]。由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)攣縮的個體差異，在松解時應根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下所見及關(guān)節(jié)外形決定松解范圍，分別于屈膝位和伸直位松解內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)以達到伸直位和屈膝位的間隙平衡。內(nèi)側(cè)副韌帶松解后，減緩了膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的壓力，從而對緩解軟骨磨損有重要意義。本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)配合內(nèi)側(cè)副韌帶松解術(shù)，能在一定程度上糾正和改善膝關(guān)節(jié)變形，緩解疼痛，改善功能，從而延緩膝關(guān)節(jié)置換的時間，療效確切，值得推廣

應用。

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收稿日期：2018-01-07；修回日期：2018-07-13