周剛 王慧 李越 鄭勝 董濟青 王功國

【摘 要】目的：觀察舒筋接骨湯熏洗加外敷治療肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：將

76例肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機分為治療組和對照組，每組38例。治療組給予舒筋接骨湯熏洗加藥渣外敷治療，對照組給予開水熏洗加雙氯芬酸二乙胺軟膏外涂治療。2組均治療2周。觀察2組臨床療效，治療前后西安大略和麥克馬斯特評分（WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛評分、腫脹評分，及關(guān)節(jié)滑液中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、基質(zhì)金屬蛋白酶-13（MMP-13）的變化。結(jié)果：治療組顯效21例，有效15例，無效2例，總有效率為94.74%；對照組顯效12例，有效16例，無效10例，總有效率為73.68%。2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療后，2組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛評分、關(guān)節(jié)腫脹評分、TNF-α、MMP-13較治療前均有改善（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對照組

（P < 0.05）。結(jié)論：舒筋接骨湯治療肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效確切，可有效改善膝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀，抑制關(guān)節(jié)炎癥，減輕關(guān)節(jié)破壞。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；舒筋接骨湯；肝腎虧虛；臨床療效

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎，是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變、破壞和骨質(zhì)增生為特點的慢性、進展性膝關(guān)節(jié)疾病[1]?！稄埵厢t(yī)通》曰：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者?！备文I虧虛是導致KOA的重要因素，補益肝腎是治療KOA的重要手段。本課題組采用舒筋接骨湯熏洗加外敷治療肝腎虧虛型KOA患者38例，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年10月至2017年8月在日照市中醫(yī)醫(yī)院骨科就診的KOA患者76例，按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組38例。治療組男16例，女22例；年齡46～70歲，中位數(shù)55.62歲；病程1～10年，中位數(shù)6.24年。對照組男20例，女18例；年齡45～68歲，中位數(shù)54.33歲；病程1～10年，中位數(shù)5.75年。

2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 按照2007年《骨性關(guān)節(jié)炎診療指南》提出的KOA診斷標準[2]。

1.2.2 中醫(yī)證型標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]中骨痹的證候分類，并結(jié)合臨床實際擬定。肝腎虧虛型：關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟，腰腿不利，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不利，伴有頭暈，耳鳴，耳聾，目眩，舌淡紅，苔薄白，脈細。

1.3 納入標準 ①符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)證型標準；②年齡≥40歲；③患者知情同意且自愿配合治療。

1.4 排除標準 ①合并心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)嚴重疾病者；②精神病患者；③妊娠或哺乳期婦女；④膝關(guān)節(jié)周圍有嚴重皮膚缺損或潰瘍者；⑤膝關(guān)節(jié)有腫瘤、結(jié)核、化膿，及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者；⑥對本研究藥物過敏者。

2 方 法

2.1 治療方法 治療組給予中藥熏洗加外敷，藥物組成：當歸、川續(xù)斷、杜仲、川芎、狗脊、骨碎補、川牛膝各15 g，紅花、桃仁、白芍、土鱉蟲、枸杞子各10 g，自然銅3 g，黃芪30 g。每日1劑。操作方法：將中藥放入布袋中扎好，置于不銹鋼鍋內(nèi)，加水3 L，浸泡30 min，武火煮沸后，繼續(xù)文火煎煮10 min，后將藥湯轉(zhuǎn)移至盆中；將膝關(guān)節(jié)裸露，先用熱氣熏蒸，待溫度適宜時將藥湯擦洗患膝；同時將煎藥的藥渣布袋覆蓋于患膝部位。每次熏洗外敷20～30 min，每日2次，1周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

對照組給予開水熏洗加雙氯芬酸二乙胺軟膏外涂。取煮沸的熱開水3 L，熏洗方法同治療組；熏洗后用雙氯芬酸二乙胺軟膏外涂患膝（每次2 g，均勻涂抹于膝關(guān)節(jié)周圍，每日2次），熏洗時間及療程同治療組。

2.2 觀察指標 ①采用目前國際上公認的西安大略和麥克馬斯特評分（WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)作為臨床觀察指標[4]。治療前后分別對關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、日?；顒佣冗M行評分。采用視覺模擬評分法0～10分對每個問題評價。②關(guān)節(jié)壓痛、腫脹評分，以0～4分進行評定。③關(guān)節(jié)滑液的采集及檢測。2組患者均在治療前后進行關(guān)節(jié)滑液的采集，常規(guī)膝關(guān)節(jié)穿刺，抽取膝關(guān)節(jié)滑液約2 mL，4 ℃，離心機以2000 r·min-1離心15 min，-70 ℃低溫保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、基質(zhì)金屬蛋白酶-13（MMP-13）試劑盒購于ABCAM公司，按照試劑盒說明書進行操作，檢驗結(jié)束后用酶標儀在450 nm處測定吸光度。

2.3 療效評定標準 按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]。顯效：關(guān)節(jié)疼痛腫脹消失，活動功能恢復(fù)正常，實驗室檢查正常，無肝腎虧虛癥狀。有效：關(guān)節(jié)疼痛腫脹減輕，活動功能好轉(zhuǎn)，實驗室檢查有改善，肝腎虧虛癥狀好轉(zhuǎn)。無效：關(guān)節(jié)疼痛腫脹、實驗室檢查、肝腎虧虛癥狀無改善。

2.4 安全性觀察 觀察治療前后患者的一般項目，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、心肝腎功能等。

2.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，治療前后比較采用配對t檢驗，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；正態(tài)性檢驗不符合條件采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者臨床療效比較 治療組總有效率為94.74%，對照組總有效率為73.68%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P = 0.024 < 0.05）。見表1。

3.2 2組患者治療前后疼痛、僵硬、日?；顒与y度和WOMAC總分比較 治療后，2組疼痛、僵硬、日?；顒与y度和WOMAC總分較治療前均有改善（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對照組（P < 0.05）。見表2。

3.3 2組患者治療前后關(guān)節(jié)壓痛評分、腫脹評分、TNF-α、MMP-13比較 治療后，2組關(guān)節(jié)壓痛評分、腫脹評分、TNF-α、MMP-13較治療前均有改善（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對照組（P < 0.05）。見表3。

3.4 不良反應(yīng) 2組治療期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

4 討 論

《素問·長刺節(jié)論篇》指出：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！盞OA屬中醫(yī)學“痹證”范疇，其病因主要為肝腎虧虛，同時與慢性勞損、外感風寒濕邪等相關(guān)因素也有較大的關(guān)系。KOA以關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)軟骨破壞、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)活動障礙為主要臨床表現(xiàn)[5]。KOA導致關(guān)節(jié)疼痛，降低生活質(zhì)量，對患者的社會功能造成嚴重的影響。

相關(guān)文獻報道，TNF-α在骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病中發(fā)揮重要作用[6-7]，其中TNF-α和IL-1β的作用相似，主要是破壞關(guān)節(jié)軟骨，同時TNF-α還可以促進致炎因子的級聯(lián)反應(yīng)，從而誘導大量炎癥因子的分泌，最終導致關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)和關(guān)節(jié)軟骨破壞[8-9]。MMP-13對關(guān)節(jié)軟骨細胞外基質(zhì)中Ⅱ型膠原和蛋白多糖的降解發(fā)揮重要作用，且MMP-13在KOA中高表達，其表達的程度與關(guān)節(jié)退變程度成正

比[10-11]。因此，控制關(guān)節(jié)炎癥，降低MMPs的產(chǎn)生，對KOA的發(fā)生發(fā)展起關(guān)鍵作用。

舒筋接骨湯方中骨碎補、狗脊、川牛膝、杜仲、川續(xù)斷補益肝腎，強健筋骨；黃芪、當歸、川芎補氣血，行氣止痛；桃仁、紅花、土鱉蟲活血祛瘀，疏肝開郁；白芍、枸杞子等滋陰養(yǎng)血，養(yǎng)陰柔肝，同時不至于使本方過于燥熱。全方旨在肝腎同補，補泄同用，使腎得補，肝得疏，癥狀自除。

前期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，口服舒筋接骨湯可有效改善KOA患者的臨床癥狀，降低血清中炎性因子TNF-α、IL-1的表達，提高關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）的表達[12]。在臨床工作中往往有很多患者因各種原因不能接受口服中藥，為此筆者采用煎湯熏洗加藥渣外敷的方法，以減輕對胃腸道刺激，同時還可以減輕肝臟參與藥物代謝造成的負擔。本研究發(fā)現(xiàn)，舒筋接骨湯熏洗加外敷可有效降低KOA患者WOMAC評分，減輕關(guān)節(jié)的僵硬、疼痛、腫脹和壓痛，改善患者日常生活，同時可有效降低患者關(guān)節(jié)炎滑液中TNF-α、MMP-13水平。舒筋接骨湯熏洗加外敷治療肝腎虧虛型KOA療效確切，安全可靠，無明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，舒筋接骨湯熏洗加外敷可以改善肝腎虧虛型KOA患者臨床癥狀，同時可以降低關(guān)節(jié)滑液中TNF-α、MMP-13水平，由此推斷舒筋接骨湯可有效減輕關(guān)節(jié)的炎癥，減輕軟骨的降解和破壞，從而起到治療KOA的作用。

5 參考文獻

[1] 中華中醫(yī)藥學會.骨性關(guān)節(jié)炎[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（2）：71-72.

[2] 中華醫(yī)學會骨科學分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007版）[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志，2014，22（3）：287-288.

[3] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994：29.

[4] 陳蔚，郭燕梅，李曉英，等.西安大略和麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)的重測信度[J].中國康復(fù)理論與實踐，2010，16（1）：23-24.

[5] FRANSEN M，BRIDGETT L，MARCH L，et al.The epidemiology of osteoarthritis in Asia[J].Int J Rheum Dis，2011，14（2）：113-121.

[6] 張洪亮，王文波，李明宇，等.致炎細胞因子在骨性關(guān)節(jié)炎病理生理中的作用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2014，14（5）：989-992.

[7] 黃慶恩，黎金煥，文立春，等.膝骨關(guān)節(jié)炎炎性細胞因子的研究進展[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（11）：74-76，80.

[8] KAPOOR M，MARTEL-PELLETIER J，LAJEUNESSE D，et al.Role of proinflammatory cytokines in the pathophysiology of osteoarthritis[J].Nat Rev Rheumatol，2011，7（1）：33-42.

[9] FERNANDES JC，MARTEL-PELLETIER J，PELLETIER JP.The role of cytokines in osteoarthritis pathophysiology[J].Biorheology，2002，39（1-2）：237-246.

[10] 李西海，梁文娜，黨傳鵬，等.補腎壯筋湯抑制炎性細胞因子表達延緩骨關(guān)節(jié)炎軟骨退變的研究[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（5）：20-25.

[11] LI H，WANG D，YUAN Y，et al.New insights on the MMP-13 regulatory network in the pathogenesis of early osteoarthritis[J].Arthritis Res Ther，2017，19（1）：248.

[12] 王功國，鄭勝，董濟青，等.舒筋接骨湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2016，22（10）：1329-1332.

收稿日期：2018-06-19；修回日期：2018-09-03