吳閔 姚曉玲 姚血明 寧喬怡 陸道敏 馬武開

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有著較高的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精華，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的主要手段，辨證分型是決定療效的關(guān)鍵因素。從地域分布、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、超聲和影像學(xué)檢查等方面對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候分型的影響因素進(jìn)行分析。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；中醫(yī)證型；研究進(jìn)展；綜述

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以對稱性、多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病。RA不僅可導(dǎo)致關(guān)節(jié)病變，還可累及全身臟器，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高和致殘率高的特點(diǎn)，對患者及家屬的生活和工作造成嚴(yán)重的影響。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹病”“尪痹”“頑痹”“歷節(jié)風(fēng)”等范疇。隨著科技進(jìn)步及臨床實(shí)踐研究的深入，中醫(yī)藥在RA治療上取得了很大的進(jìn)展。辨證論治作為中醫(yī)體系的精髓，其所表現(xiàn)的證型是辨證論治的前提。當(dāng)前各醫(yī)家關(guān)于RA證候分型存在著一定的分歧，在一定程度上阻礙了中醫(yī)對RA的精準(zhǔn)治療。因此，對影響RA證候分型的相關(guān)因素進(jìn)行研究顯得尤為重要。本文就近年來RA中醫(yī)證候分型研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

RA的病因病機(jī)較為復(fù)雜，正氣不足為主導(dǎo)因素[1]，《素問·刺法篇》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄端貑枴ぴu熱病論篇》云：“邪之所湊，其氣必虛。”其發(fā)病條件為外邪侵襲。婁多峰[2]認(rèn)為，RA的主要病因病機(jī)是“正虛、邪侵、痰瘀”，其病機(jī)的關(guān)鍵是痰濁血瘀，由于稟賦不足，勞逸過度，病后產(chǎn)后致正虛，風(fēng)寒濕等邪氣侵襲人體，痹阻筋骨肌肉。脾胃為氣血生化之源，后天之本。李東垣《脾胃論》云：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！眲t脾胃虧虛也是RA的重要病因病機(jī)[3-6]。姜泉等[7]認(rèn)為，濕熱瘀阻是RA的核心病機(jī)，但是脾胃貫穿病程的始終。侯雷等[8-9]認(rèn)為，正虛為本，外感為標(biāo)，痰瘀阻絡(luò)日久、邪毒內(nèi)阻筋骨關(guān)節(jié)肌肉而成痹病?！鞍俨《嘤商底魉睢薄肮植∩谔怠?，感受外邪，損傷脾胃，脾胃不能運(yùn)化水濕，痰濁內(nèi)阻[10]。張錦花等[11]認(rèn)為，情志不暢導(dǎo)致氣機(jī)逆亂、郁結(jié)，久而化熱，與風(fēng)寒濕等外邪合而為痹。綜上可知，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，RA的病因病機(jī)主要是機(jī)體正氣虧虛，不能抵抗外邪（風(fēng)、寒、濕等）侵襲，內(nèi)傷情志與風(fēng)寒濕等邪氣痹著筋骨肌肉，損傷脾胃，不能運(yùn)化水谷精微物質(zhì)，則氣血運(yùn)行不暢，久致痰瘀阻絡(luò)而為痹病。

2 辨證分型

目前，RA的中醫(yī)證型分型尚未統(tǒng)一，《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》將RA分為濕熱痹阻、寒濕痹阻、痰瘀痹阻、瘀血阻絡(luò)、肝腎兩虛、氣陰兩虛6型[12]；國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將RA分為風(fēng)濕寒阻、風(fēng)濕熱郁、痰瘀互結(jié)、肝腎陰虛、腎虛寒凝、氣血虧虛6型。各學(xué)者也持有不同的觀念。何羿婷等[13]將RA分為寒濕阻絡(luò)、濕熱阻絡(luò)、寒熱錯雜、肝腎虧損兼痰瘀互結(jié)4大常見證候類型。婁多峰[14]通過數(shù)十載的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，運(yùn)用“虛邪瘀”理論對RA進(jìn)行辨證論治，將其分為氣血虧虛證、風(fēng)寒濕痹證、寒邪痹阻證、風(fēng)濕熱痹證、熱邪痹阻證、寒熱錯雜證、瘀血痹阻證。郭會卿[15]通過疾病發(fā)展過程對RA辨證分型，根據(jù)RA的分期將其分為濕熱痹阻證（初期、活動期），寒濕痹阻證（中、早期），脾胃虛寒證（中、后期），肝腎虧虛證（穩(wěn)定期和晚期）。姜小帆等[16]通過收集近15年RA的文獻(xiàn)資料，依據(jù)證候要素將其證型分為風(fēng)寒濕痹證、濕熱痹阻證、風(fēng)濕熱痹證、痰瘀痹阻證、寒濕痹阻證、氣血兩虛證、肝腎陰虛證。張錕等[17]對近年文獻(xiàn)進(jìn)行研究，將RA分為風(fēng)寒濕證、風(fēng)濕熱證、痰瘀痹阻證、肝腎虧虛證、氣血不足證。侯雷等[18]通過對RA中醫(yī)證候文獻(xiàn)研究，將RA分為濕熱阻絡(luò)型、風(fēng)寒濕痹型、風(fēng)濕熱痹型、寒濕阻絡(luò)型、痰瘀互結(jié)型及肝腎兩虛型。由此可知，目前各學(xué)者對RA的辨證分型主要是根據(jù)個人臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、疾病的發(fā)展過程及文獻(xiàn)研究整理等，主要證型有風(fēng)濕熱痹證、風(fēng)寒濕痹證、寒濕痹阻證、痰濁交阻證、肝腎虧虛證及氣血不

足證。

3 中醫(yī)證型與各因素的關(guān)系

3.1 RA中醫(yī)證型與地域的分布關(guān)系 地域因素是影響疾病的重要環(huán)節(jié)，不同的地域分布影響RA的中醫(yī)證型，并對中醫(yī)的辨證論治產(chǎn)生重要的影響，正如《素問·異法方宜論》曰：“東方之域，其民皆黑色疏理，其病皆為癰瘍；西方者，其民華食而脂肥，故邪不能傷其形體，其病生于內(nèi)；北方者，其民樂野處而乳食，藏寒生滿?。荒戏秸?，其民皆致理而赤色，其病攣痹；中央者，其病多痿厥寒熱。”劉維等[19]通過對RA中醫(yī)證候地域性分布的文獻(xiàn)研究，得出東北地區(qū)腎氣虛寒證居多，華北及華中地區(qū)以濕熱痹阻證為主，西南及西北地區(qū)寒濕痹阻證占絕對優(yōu)勢。邢麗麗等[20]通過對遼寧地區(qū)151例RA患者的中醫(yī)證候進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，寒濕痹阻證患者最多，其次依次是濕熱痹阻證、痰瘀互結(jié)證、肝腎陰虛證、血瘀痹阻證，其中女性RA患者肝腎陰虛證比例較大。古結(jié)乃特汗·拜克里木等[21]通過對171例新疆少數(shù)民族RA活動期的中醫(yī)特征進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)該地區(qū)寒濕痹阻證最為多見，肝腎陰虛證比例較其他地區(qū)高。彭江云等[22]對云南地區(qū)1120例RA患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)云南地區(qū)RA證候?qū)嵶C較多，主要以風(fēng)寒濕痹證、寒熱錯雜證、濕熱阻絡(luò)證和瘀血痹阻證為主，且風(fēng)寒濕痹證所占比例最大。虛證相對較少，以氣血兩虛證、腎陽虧虛證、陰虛內(nèi)熱證、氣陰兩虛證為主，以氣陰兩虛證為多，女性所占虛證比例較大。因此，RA的中醫(yī)證型與地域分布有著密切的相關(guān)性，考慮可能與該地區(qū)的氣候、飲食、生活習(xí)慣有關(guān)。

3.2 RA中醫(yī)證型與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的關(guān)系 目前，越來越多的實(shí)驗(yàn)室檢查對RA臨床診治有著重要指導(dǎo)作用。于秀明等[23]對210例RA患者進(jìn)行研究分析，檢測出類風(fēng)濕因子（RF）陽性率以瘀血痹阻型最高，抗瓜氨酸合成蛋白抗體（CPA）、抗核周因子（APF）陽性者濕熱痹阻型明顯高于其他證型，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）表達(dá)陽性者以寒濕痹阻型最高。李勇軍等[24]對80例女性RA患者進(jìn)行分析研究，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)熱證患者紅細(xì)胞沉降率（ESR）與C-反應(yīng)蛋白（CRP）較中醫(yī)寒證高，即活動期RA熱證較寒證多，為寒熱證的分型提供了一定價值。尹虹等[25]對186例RA患者的APF和TNF-α進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)APF陽性者濕熱痹阻型所占比例高于瘀血痹阻型，TNF-α則是寒濕痹阻型所占比例高于肝腎陰虛型和瘀血痹阻型。馬明坤等[26]對76例RA患者進(jìn)行研究分析，認(rèn)為ESR與CRP陽性者濕熱痹阻型占較大比例。王林等[27]則認(rèn)為，RA患者體內(nèi)D-二聚體升高多見于實(shí)證的患者，而且與傳統(tǒng)活動期RA的炎癥指標(biāo)存在顯著的正相關(guān)性，為中醫(yī)辨證論治提供了依據(jù)。葛瑤等[28]通過相關(guān)研究，得出RA患者濕熱痹阻證抗CCP抗體陽性率較其他證型高。以上研究表明，RA中醫(yī)證型與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有一定的相關(guān)性，即某些炎癥指標(biāo)對臨床中醫(yī)證型的寒熱虛實(shí)有著一定的指導(dǎo)意義。

3.3 RA中醫(yī)證型與影像學(xué)的關(guān)系 影像學(xué)檢查能夠更直觀地看到病變部位的變化，是中醫(yī)學(xué)望診的延伸，對RA的中醫(yī)證型分型有一定的指導(dǎo)意義。RA的X線分為四期[29]，Ⅰ期無骨質(zhì)破壞性改變；Ⅱ期顯示骨質(zhì)疏松，可有輕度軟骨破壞，伴或不伴有輕度的軟骨下骨質(zhì)破壞；Ⅲ期顯示有骨質(zhì)疏松伴軟骨或骨質(zhì)破壞；Ⅳ期顯示纖維性或骨性強(qiáng)直。孫忠皆[30]通過對RA患者的影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，X線征象有關(guān)節(jié)近端腫脹、呈梭形對稱性改變者多屬于風(fēng)寒濕痹阻型；有對稱性腫脹、關(guān)節(jié)間隙增寬、骨質(zhì)損害者多屬于風(fēng)熱濕痹型；痰瘀交阻證及虛證則X線有骨質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害，并伴骨質(zhì)疏松。莊明東等[31]則認(rèn)為，中醫(yī)風(fēng)寒濕痹與風(fēng)濕熱痹屬于實(shí)證期，X線影像學(xué)未出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)破壞，以Ⅰ期、Ⅱ期為主，提示風(fēng)寒濕等邪氣痹阻經(jīng)脈，停留于關(guān)節(jié)，主要以炎性表現(xiàn)為主。痰瘀交阻與氣血虧虛以Ⅱ期、Ⅲ期為主，提示氣血不足，運(yùn)行無力，痰濕內(nèi)生而侵襲筋骨。肝腎陰虛與肝腎陽虛以Ⅲ期、Ⅳ期為主，肝腎虧虛則筋骨濡養(yǎng)不足，出現(xiàn)纖維性或骨性強(qiáng)直，與何衛(wèi)等[32-33]的研究基本相符。由上可知，通過X線檢查，明確是否有骨質(zhì)破壞，一方面可作為RA分期依據(jù)，另一方面間接表明RA由實(shí)到虛的病情發(fā)展過程，但不能僅憑X線表現(xiàn)決定中醫(yī)證型，應(yīng)與中醫(yī)四診相結(jié)合。

3.4 RA中醫(yī)證型與超聲檢查的關(guān)系 超聲具有無輻射，易于重復(fù)操作，且相對較經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，是RA患者首選的檢查方法，可準(zhǔn)確探測到滑膜血管及血流信號的強(qiáng)弱，能精確反映關(guān)節(jié)滑膜炎癥[34]。關(guān)節(jié)超聲對于RA患者滑膜炎及骨損害的診斷優(yōu)于X線[35]，在臨床中使用也相對較多。傅景霞[36]對180例RA患者的腕關(guān)節(jié)超聲研究發(fā)現(xiàn)，滑膜增厚最明顯的是濕熱瘀阻證，寒濕痹阻證及風(fēng)濕痹阻證次之，最輕的是氣陰兩虛證及肝腎不足證，且在實(shí)證階段患者的腕關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)血流信號增多，虛證則相對較少，但虛證易發(fā)生骨損害。張穎[37]對RA患者腕高頻超聲研究得出，RA患者關(guān)節(jié)滑膜厚度與RA中醫(yī)證候的關(guān)系依次為濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、腎氣虛寒證、肝腎陰虛證、瘀血痹阻證。郭玲等[38]認(rèn)為，RA患者熱證炎癥反應(yīng)及血液循環(huán)高于寒證，在超聲顯示下熱證的血流信號明顯高于寒證。鐘玲[39]認(rèn)為，在超聲顯示下濕熱阻絡(luò)型患者滑膜炎癥反應(yīng)最重，肝腎不足兼痰瘀互結(jié)型骨質(zhì)破壞較重。由上可知，通過超聲判斷關(guān)節(jié)滑膜厚度及血流信號的強(qiáng)弱，并結(jié)合中醫(yī)辨證論治思想，為判斷RA中醫(yī)證型提供了一定的參考價值。

4 結(jié) 語

綜上所述，目前RA的中醫(yī)證候主要分為虛實(shí)兩類，實(shí)證主要包括濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、風(fēng)寒濕痹證、痰瘀痹阻證，虛證主要有氣陰兩虛證、肝腎虧虛證、氣血不足證。隨著西醫(yī)學(xué)和自然科學(xué)的進(jìn)步，影響其證候分類因素不僅僅局限于古代醫(yī)者的個人經(jīng)驗(yàn)判斷，還與地域分布、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如ESR、CPR、APF、TNF-α、D-二聚體等）、超聲檢查、影像學(xué)等密切相關(guān)。其中對RA的證候分型不僅使用了常用的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)，更重要的是結(jié)合了循證醫(yī)學(xué)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、超聲醫(yī)學(xué)、影像醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代技術(shù)，使RA在中醫(yī)證候分型中做到了精準(zhǔn)化，從而更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療RA的優(yōu)勢。但如何把古代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)理論與現(xiàn)代精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)更好地結(jié)合起來，還需要進(jìn)一步探討。

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收稿日期：2018-04-25；修回日期：2018-05-30