高寶華 陳展明 王良山

【摘要】 目的：探討單次靜脈泵注右美托咪定對(duì)唇裂修復(fù)術(shù)患兒的影響。方法：選取2018年1-6月?lián)衿谠趶B門長庚醫(yī)院全身麻醉下行唇裂修復(fù)術(shù)的患兒60例，按抽信封法隨機(jī)分為右美托咪定組（D組）和對(duì)照組（C組），各30例。D組在麻醉誘導(dǎo)前泵注右美托咪定0.5 μg/kg，C組在麻醉誘導(dǎo)前泵注0.9%氯化鈉溶液。記錄兩組患兒生命體征、拔管時(shí)間、術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分及FLACC評(píng)分，并記錄有無不良反應(yīng)。結(jié)果：與C組相比，D組在T2時(shí)心率（HR）更穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在入恢復(fù)室即刻，D組發(fā)生躁動(dòng)的患兒例數(shù)明顯少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D組的FLACC評(píng)分明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：0.5 μg/kg右美托咪定單次靜脈泵注可用于唇裂修復(fù)手術(shù)患兒，有助于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)后躁動(dòng)，降低FLACC評(píng)分，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定； 蘇醒期躁動(dòng)； 唇裂修復(fù)手術(shù)； 全身麻醉

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of single-dose Dexmedetomidine on the infant patients with cleft lip repair.Method：A total of 60 patients undergoing cleft lip repair under general anesthesia in Xiamen Changgung Hospital from January to June 2018 were selected，the children were randomly divided into Dexmedetomidine group（group D） and control group（group C），30 cases in each group.Dexmedetomidine 0.5 μg/kg was pumped in group D before anesthesia induction，and 0.9% Sodium Chloride Solution was pumped in group C before anesthesia induction.The postoperative restlessness score and FLACC score of the two groups were recorded，and the adverse reactions were recorded.Result：Compared with group C，the heart rate（HR） was more stable in group D at T2，the difference was statistically significant（P<0.05）.Immediately after entering the recovery room，the number of children with agitation in group D was significantly lower than that in group C，the difference was statistically significant （P<0.05）；FLACC score of group D was significantly lower than that of group C，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Intravenous infusion of 0.5 μg/kg dexmedetomidine can be used in infants with cleft lip repair.It can maintain hemodynamic stability，reduce postoperative restlessness and reduce FLACC score，it is worthy of clinical application.

【Key words】 Dexmedetomidine； Emergence agitation； Cleft lip repair； General anesthesia

First-authors address：Xiamen Changgung Hospital，Xiamen 361028，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.31.014

七氟烷是小兒唇裂修復(fù)術(shù)全身麻醉常用的藥物，它的特點(diǎn)是血?dú)夥峙湎禂?shù)低，而且有芳香味，對(duì)氣道沒有明顯的刺激，肝腎損傷小，無循環(huán)系統(tǒng)抑制，在臨床的使用上越來越廣泛[1]。但七氟烷吸入麻醉引起的患兒術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)也逐漸被關(guān)注[2]。麻醉后蘇醒期的躁動(dòng)是一種意識(shí)障礙的表現(xiàn)，其具體的表現(xiàn)為意識(shí)和行為分離，同時(shí)合并有定向障礙、興奮、煩躁、無法安撫等[3]。小兒蘇醒期躁動(dòng)的原因至今不明確，可能是多種因素共同作用的結(jié)果[4]。

右美托咪定是經(jīng)FDA批準(zhǔn)的一種新型高選擇性ɑ2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠和鎮(zhèn)痛的作用，多項(xiàng)研究表明，靜脈注射右美托咪定可減少七氟烷麻醉引起的蘇醒期躁動(dòng)，但不同的研究者用來預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)的右美托咪定劑量各不相同[5-7]。本院行唇裂修復(fù)手術(shù)的患兒手術(shù)時(shí)間多在出生后3個(gè)月左右，對(duì)于該月齡和此類手術(shù)的麻醉，未見相關(guān)使用右美托咪啶的報(bào)道。本研究采用單次靜脈泵注右美托咪定，觀察其對(duì)七氟醚麻醉唇裂手術(shù)患兒的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1-6月于廈門長庚醫(yī)院行唇裂修復(fù)手術(shù)的患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：非早產(chǎn)兒，體重5 kg以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：生長發(fā)育遲緩；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；先天性心臟??；近2周上呼吸道感染的患兒及惡性高熱的高危人群。所有患兒均無術(shù)前用藥。ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。按抽信封法隨機(jī)分為右美托咪定組（D組）和對(duì)照組（C組），各30例。本研究經(jīng)本院倫理學(xué)委員會(huì)通過后實(shí)施，編號(hào)：XMCGIRB2018001。術(shù)前均經(jīng)患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患兒常規(guī)禁食禁飲，在病房開放靜脈通路。入手術(shù)室后常規(guī)連續(xù)監(jiān)測：心電圖（ECG）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、體溫（T）。D組靜脈注射單次泵注右美托咪定（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20133331）0.5 μg/kg，用0.9%氯化鈉溶液稀釋成10 mL，以60 mL/h的速度泵注；C組靜脈單次泵注0.9%氯化鈉溶液10 mL以60 mL/h的速度泵注。靜脈誘導(dǎo)用芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H42022076）2 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：葛蘭素史克，進(jìn)口藥品注冊號(hào)H20160279）0.2 mg/kg、丙泊酚（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥，國藥準(zhǔn)字H20133248）2.0～2.5 mg/kg，面罩通氣3 min，待患兒入睡后經(jīng)口插入I.D. 3.5 mm或I.D. 4.0 mm帶金屬支架無套囊氣管導(dǎo)管，妥善固定好，連接Datex-Ohmeda麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)：潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率為18～25次/min，吸呼比（I∶E）為1∶2。采用50%氧濃度，流量2 L/min循環(huán)緊閉式麻醉。采用Ohmeda氣體監(jiān)測儀監(jiān)測七氟烷（生產(chǎn)廠家：日本丸石制藥，進(jìn)口藥品注冊號(hào)H20150020）氣體濃度及MAC值，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在正常范圍。七氟烷吸入維持分別為2%～4%，MAC維持在1.0～1.5，使血壓、心率維持于基礎(chǔ)值±20%，且無體動(dòng)反應(yīng)。手術(shù)開始時(shí)由外科醫(yī)師在手術(shù)部位局部注射含1︰100 000腎上腺素的1%利多卡因。術(shù)畢關(guān)閉吸入麻醉藥物，開大氧氣流量至6 L/min，待患兒自主呼吸恢復(fù)，吸凈痰血，拔除氣管導(dǎo)管，吸空氣脈搏氧飽和度（SpO2）不低于95%，生命體征平穩(wěn)后送POR。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組患兒在麻醉誘導(dǎo)時(shí)（T0）、氣管插管后1 min（T1）、手術(shù)開始時(shí)（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）的心率、血壓、脈搏血氧飽和度、體溫，并記錄蘇醒時(shí)間（停藥至刺激耳垂睜眼時(shí)間）、拔管時(shí)間（停用七氟烷到拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間）。記錄兩組患兒蘇醒期不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、呼吸抑制、喉支氣管痙攣等麻醉并發(fā)癥的情況。記錄兩組患兒術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分及FLACC評(píng)分。術(shù)后躁動(dòng)由不參與設(shè)計(jì)本次研究和給藥的另一位恢復(fù)室護(hù)士使用躁動(dòng)評(píng)分表來評(píng)估和記錄。記錄時(shí)間分別為到達(dá)恢復(fù)室即刻和到達(dá)后15、30 min。躁動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分：安靜，入睡；2分：清醒，安靜；3分：激惹，哭鬧；4分：無法安慰，不能停止的哭鬧；5分：嚴(yán)重躁動(dòng)，定向障礙。當(dāng)評(píng)分≥3分，認(rèn)為有術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生。進(jìn)行躁動(dòng)評(píng)估的同時(shí)進(jìn)行FLACC評(píng)分表來進(jìn)行疼痛評(píng)估。FLACC評(píng)分表包括面部表情（Face）、肢體活動(dòng)（Leg）、活動(dòng)（Activity）、哭鬧（Crying）、可安慰性（Consolability）5個(gè)方面。每項(xiàng)內(nèi)容按0～2評(píng)分。1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。見表1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料的計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位間距M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較 兩組患兒性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表2。

2.2 兩組各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與C組相比，D組在T2時(shí)心率（HR）更穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組其他時(shí)點(diǎn)HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其他時(shí)點(diǎn)心率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。兩組各時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.3 兩組患兒術(shù)后情況比較 在入恢復(fù)室即刻，D組發(fā)生躁動(dòng)的患兒例數(shù)明顯少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；入恢復(fù)室15、30 min，兩組患兒發(fā)生躁動(dòng)的人數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。入恢復(fù)室即刻，D組的FLACC評(píng)分明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；入恢復(fù)室15、30 min，兩組患兒評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表6。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 所有患兒在麻醉過程中生命體征和血流動(dòng)力學(xué)均平穩(wěn)，兩組均無術(shù)后嘔吐、呼吸抑制、氣道梗阻等情況發(fā)生，術(shù)后隨訪24 h均無異常。

3 討論

右美托咪定為高選擇性α2受體激動(dòng)劑，可以作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)α2腎上腺素能受體，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠和抗焦慮的作用，且無呼吸抑制的副作用，在臨床上得到廣泛應(yīng)用[8]。過往的研究表明：右美托咪定可明顯抑制手術(shù)刺激的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生[9-10]。

小兒唇裂修復(fù)術(shù)是頜面外科的常見手術(shù)，多在患兒3～6個(gè)月月齡實(shí)施[11]。由于小兒正處在生長發(fā)育期，其循環(huán)系統(tǒng)代謝快，血容量相對(duì)較少，在麻醉過程中更容易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)變化。右美托咪定能抑制兒茶酚胺的釋放，減少應(yīng)激，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[12]。本研究中所有患兒手術(shù)前均由同一名外科醫(yī)師完成，并在手術(shù)開始時(shí)在手術(shù)部位注射含腎上腺素利多卡因，以減少患兒疼痛與出血。與C組相比，D組患兒在手術(shù)開始時(shí)心率變化不大，右美托咪定可減低腎上腺素引起的心率增快，減少局部注射的疼痛反應(yīng)，更有利于維持唇裂患兒的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。D組與C組相比，拔管時(shí)間相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

躁動(dòng)是全身麻醉蘇醒期常見的一種并發(fā)癥，多發(fā)生于拔管后早期[13]。引起兒童術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的原因至今不明確，可能的原因包括年齡因素、疼痛刺激、外科手術(shù)部位、麻醉藥物等方面[14]。麻醉藥七氟醚由于代謝迅速，患兒蘇醒速度快，術(shù)后造成麻醉后蘇醒的神經(jīng)功能恢復(fù)不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致術(shù)后躁動(dòng)[15]。兒童唇裂手術(shù)因其手術(shù)的特殊性，使用吸入麻醉術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率相對(duì)更高[16]。研究表明，右美托咪定能減少小兒術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的概率[17-18]。FLACC量表是美國密西根大學(xué)Merkel等專門研制的，已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用[19-20]。本研究采用0.5 μg/kg右美托咪定麻醉誘導(dǎo)前單次泵注能明顯改善唇裂患兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，躁動(dòng)人數(shù)明顯減少，F(xiàn)LACC量表評(píng)分降低，有助于減少恢復(fù)室護(hù)士的工作壓力，提高患兒家屬滿意度，有利于患兒術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，0.5 μg/kg右美托咪定單次靜脈泵注可用于唇裂修復(fù)手術(shù)患兒，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)后躁動(dòng)，降低FLACC評(píng)分，值得臨床推廣。本研究也有不足之處，沒有探討其他劑量的右美托咪定靜脈單次泵注對(duì)七氟醚麻醉的唇裂患兒的影響，需要今后做進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2018-07-17） （本文編輯：張爽）