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CTA、DSA在外周血管閉塞性疾病差異性比較的研究

2018-01-23 01:45何澤煌顧巍巍孫大軍洪星禹
中國實驗診斷學 2018年1期
關鍵詞:閉塞性造影劑主動脈

何澤煌,顧巍巍,孫大軍,洪星禹

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 血管外科,吉林 長春130033)

外周動脈閉塞性疾病是指除冠狀動脈及顱內(nèi)動脈以外的身體其他部位動脈的閉塞性疾病[1,2]。主要包括腎下腹主動脈、髂動脈及下肢動脈狹窄或者閉塞。外周動脈閉塞的診斷首先通過詳盡病史及體格檢查,隨后完善彩色多普勒超聲、計算機斷層血管造影(computed tomography angiogram,CTA)、核磁共振血管造影(magnetic resonance angiogram,MRA)或者血管數(shù)字減影造影(digital subtraction angiogram,DSA)檢查。彩色多普勒超聲準確性較低,耗費時間較長,且易受檢查者、被檢查者肥胖及腸積氣影響;MRA耗時長、且易受靜脈及金屬支架或者其他植入物及偽影影響,均不被納入本文研究。隨著放射技術發(fā)展,CTA因具備準確度高、非侵入性、快速等優(yōu)點,廣泛在臨床使用[3]。本文旨在評估CT血管造影與數(shù)字血管減影造影在診斷腎下腹主動脈、髂動脈、下肢動脈閉塞性疾病的差異性及優(yōu)劣勢。

1 資料與方法

1.1一般資料

2013年6月至2016年6月吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院血管外科有87例外周動脈閉塞性疾病患者(均RutherfordⅣ-Ⅴ,間跛或者靜息痛)均行CTA和DSA,單獨行CTA或者DSA的患者均排除在外。對以上患者的病歷進行回顧,患者年齡66.53±9.13歲,年齡及性別無明顯統(tǒng)計學差異。CTA發(fā)現(xiàn)病變基于三維重建圖像和360°評估血管的垂直軸與水平軸的螺旋圖像。DSA發(fā)現(xiàn)病變基于造影劑對比下血流動力學及血管的二維圖像。依據(jù)相鄰正常動脈管徑來評估動脈狹窄的嚴重程度。記錄每一個患者在CTA及DSA上的病變分布及病變狹窄程度、鈣化、硬化斑塊等。本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會通過。

1.2CTA與DSA檢查方法

CTA:放射科使用德國西門子64 層螺旋CT 機,患者仰臥足先進體位。高壓注射器經(jīng)肘部靜脈留置的18G 套管針注入碘海醇或碘普羅胺100 ml。用團注實時示蹤法確定延遲掃描時間, 掃描范圍自胸12椎體胸腹主動脈交界至足底水平。圖像重建:將薄層螺旋圖像傳入工作站,采用多平面重建(multi-planar reformation,MPR),最大密度投影(maximum inten-sity projection,MIP)和容積再現(xiàn)(volume rendering,VR) 方式進行圖像重建。

DSA:介入操作均由我科受過訓練的醫(yī)生在我院介入室使用siemens artis zeego造影系統(tǒng)進行,腹主動脈及雙下肢動脈造影通常使用seldinger法或改良seldinger法穿刺肱動脈或者股動脈后置入5 F或者6 F血管鞘, 0.035英寸導絲引導導管進入腹主動脈或者髂股動脈進行數(shù)字血管減影造影。

1.3圖像及數(shù)據(jù)處理

表1 血管狹窄嚴重程度分級

2 結果

87例患者共觀察動脈376段,其中,112段狹窄率為0%; 110段呈輕度狹窄,83段呈中度狹窄; 40段呈重度狹窄; 31段完全閉塞(表2)。 DSA與CTA一致率κ=0.851,二者一致性較好,標準誤(sx)=0.027,95%置信區(qū)間為0.851±0.053。以 DSA為金標準, CTA的靈敏度、特異度及準確性分別為91.95%,93.91%及92.55%, 其陽性及陰性預測值分別為97.17%及83.72%(表2)。 7例假陽性中,1例偽影所致腹主動脈閉塞,4例膝下血管壁嚴重鈣化,2例股動脈壁的嚴重鈣化。21例假陰性結果主要見于各段血管輕度狹窄病變。

CTA在發(fā)現(xiàn)顯著狹窄(狹窄率>50%)上,主髂動脈及股腘動脈靈敏度分別為93.85%、92.16%,陽性預測值均為100%;但是在膝下血管方面,其靈敏度為91.18%、陽性預測值僅為88.6%,準確度僅有73.68%,由此可知,CTA可以較為良好的發(fā)現(xiàn)下肢血管>50%的狹窄病變,但是對于膝下動脈顯著狹窄的評估準確度及陽性預測值欠佳(見表3)。

圖1及圖2中A、B為CTA造影圖像,可完整的清晰顯示腹主動脈至足踝動脈情況;C為DSA造影圖像,顯示某段動脈情況。圖1(箭頭所示)可見主髂血管壁嚴重鈣化,A、B未見右髂總動脈嚴重狹窄,C顯示右髂總動脈嚴重狹窄。圖2(A、B)可見雙側膝下動脈嚴重鈣化,左側脛前動脈閉塞,C顯示左側脛前動脈造影劑顯影良好,無明顯狹窄及閉塞。

表2 CTA與DSA評估所有血管段的狹窄情況比較

表3 CTA各血管段評估顯著狹窄(>50%)情況

圖1下肢CTAVR(A)及MIP(B)重建圖像可見腹主動脈延續(xù)至右髂總動脈開口血管壁鈣化,未見明顯狹窄,DSA造影圖像(C)可見右總髂動脈開口明顯狹窄

圖2下肢CTAVR(A)及MIP(B)重建圖像顯示左脛前動脈嚴重鈣化及閉塞;DSA造影顯示左脛前動脈造影劑顯影良好,未見明顯狹窄及閉塞(C)

3 討論

外周血管閉塞性疾病的病理基礎是內(nèi)膜脂質(zhì)沉積,粥樣斑塊,復合病變或者繼發(fā)改變、如斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂、血栓形成、鈣化及纖維化,使供應組織發(fā)生缺血[4]。隨著社會的進步,人民生活水平的提升,飲食結構變化,人口趨于老齡化,以及血管外科診療水平的提高,外周血管閉塞性疾病的發(fā)生率在國內(nèi)逐年增長。

外周血管疾病診療手段主要包括非侵入性的彩色多普勒超聲、CTA或者MRA[4,6]。DSA作為確診外周血管疾病的金標準,因其侵入性、具有相應的風險,而在臨床使用受限[7,8]。 多普勒超聲價格低廉、便捷、安全性高; 但是準確性低,尤其主髂動脈易受腸內(nèi)積氣及操作者經(jīng)驗水平影響。 其靈敏度低于CTA和MRA[4,9,10]。 核磁共振血管造影(MRA)耗時長、且易受靜脈及金屬支架或者其他植入物及偽影影響[10]。因此, CTA盡管存在輻射暴露的風險,因其高靈敏度、特異度、準確性以及快速的掃描速度,仍可以作為外周血管疾病評估的首選檢查方法。隨著多層螺旋CT的發(fā)展,更多層的CT將更快速、準確并能獲得更高分辨率及更清晰的的造影圖像[10]。 綜上, CTA的優(yōu)點在于能夠非侵入性的快速、準確整體評估血管情況,清晰顯示血管壁鈣化情況(圖1及圖2中A、B), 可供術前的準確評估,減少介入手術中夾層或者內(nèi)膜下成形的可能; 缺點在于血管壁嚴重鈣化時,不能準確評估血管狹窄嚴重程度;同時,對腘動脈以遠的血管壁嚴重鈣化的血管重建的準確性降低。 DSA優(yōu)點在于能夠造影顯示血管病變情況的同時可以同步處理病變段,尤其在嚴重鈣化的病變顯示方面, 顯示血管狹窄率準確度更高(圖1及圖2),在評估狹窄率的同時可以同步觀察造影劑的流速來輔助判斷病變情況;缺點在于侵入性,可能導致穿刺部位血腫、動靜脈瘺、動脈壁破裂或夾層等并發(fā)癥的形成,其次,患者接受更多的造影劑注射、容易導致造影劑過敏、腎功能不全等情況的發(fā)生,再次, DSA是平面圖像,無法立體評估病變情況,也無法評估斑塊及鈣化情況。

Atul Mishra等人結果顯示,CTA靈敏度、特異度及準確度分別為93.1%、92.8%及93.0%[10]。本文結果與其大致相符。本中心使用64層高分辨率CT,256層高分辨率CT與其相比,具有更快速、更薄層、更高的分辨率。動脈管壁嚴重鈣化時,鈣化與造影劑對比度接近,因主髂及股腘動脈管徑相對較大,重建時影響較小,而小動脈因血管徑較小,使得動脈后重建時,因嚴重鈣化的影響容易出現(xiàn)假陽性的發(fā)生。假陰性主要因CTA同時可以觀察血管壁、而DSA只能清晰顯示管腔,在輕度狹窄方面CTA評估不準確所致。因此,在閱讀CTA圖像時,不能只觀察三維重建圖像,更應該360°評估血管的垂直軸與水平軸的螺旋圖像,以期減少假陽性及假陰性的產(chǎn)生??傊谙ド蟿用},CTA具有高靈敏度、特異度、準確度及陽性預測值,但在膝下動脈,其準確度及陽性預測值降低,盡管如此,在外周血管閉塞性疾病診斷方面仍可以優(yōu)先選擇CTA檢查,但在少數(shù)特定情況下可以優(yōu)先選擇DSA。

[1]馮美江,魯 翔. 老年人外周血管疾病[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2014, 8:895.

[2]李福山. ABI和PPG聯(lián)合檢測對慢性下肢動脈閉塞癥的應用價值[D]. 福建醫(yī)科大學, 2009.

[3]Ota H,Takase K,Igarashi K, et al. MDCT compared with digital subtraction angiography for assessment of lower extremity arterial occlusive disease: importance of reviewing cross-sectional images[J]. AJR Am J Roentgenol, 2004, 182(1):201.

[4]沈東揮,鄒 松. 雙能量減影CT血管造影在老年人下肢動脈閉塞性病變中的應用[J]. 中國老年學雜志, 2017,1:175.

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