左 琳，趙國慶，李龍?jiān)?，盧 山，李 凱

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033)

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)是一種應(yīng)用內(nèi)窺鏡和X線觀察膽管和胰管的復(fù)雜內(nèi)鏡操作，既可用于胰膽管疾病的診斷，又可進(jìn)而行括約肌切開術(shù)、取石或碎石術(shù)以及胰膽管支置入術(shù)[1]。行ERCP者以中老年人居多，多伴有高血壓、缺血性心臟病、慢阻肺、糖尿病和腦梗死等。此外，患者術(shù)中呈俯臥位，胸腔及腹腔受壓，增加通氣阻力，更易發(fā)生呼吸抑制。同時(shí)，ERCP是一種侵入性操作，持續(xù)時(shí)間長，給患者帶來極大不適，因此需要足夠鎮(zhèn)靜甚至氣管插管全身麻醉。丙泊酚(Pro)持續(xù)輸注復(fù)合應(yīng)用阿片類藥物是ERCP的常用麻醉方式，劣勢是丙泊酚具有心肌抑制和外周血管擴(kuò)張作用，可引起心率減慢和血壓下降，且沒有逆轉(zhuǎn)劑，可能導(dǎo)致嚴(yán)重心血管抑制、低氧血癥、蘇醒延遲的發(fā)生。據(jù)報(bào)道，咪達(dá)唑侖(Mid)與阿片類藥物聯(lián)用，鎮(zhèn)靜效果更好，患者滿意度更高，缺氧和心律失常的發(fā)生率無明顯增加[2]。藥效作用可被氟馬西尼立即扭轉(zhuǎn)，藥物相關(guān)不良反應(yīng)少。但尚無Mid在ERCP內(nèi)的應(yīng)用研究。本文旨在對比MID麻醉方案與傳統(tǒng)Pro方案，在應(yīng)用于ERCP手術(shù)中的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料

2016年2月1日到2016年6月1日于我院擬行ERCP術(shù)的患者60例，美國麻醉師協(xié)會(ASA)II-Ⅲ級，其中，男性30例，女性30 例，年齡34-81歲，體重44-90 kg，均獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。采用隨機(jī)雙盲法分為丙泊酚復(fù)合鹽酸羥考酮注射液組(P組) 和咪達(dá)唑侖注射液復(fù)合鹽酸羥考酮注射液組(M組)，每組30例。

1.2麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h。入室后患者將8-10 ml 的鹽酸達(dá)克羅凝膠漿含于咽喉部， 60 s 左右后慢慢吞下，進(jìn)行咽喉部表面麻醉?；颊呷「┡P位頭偏向右側(cè)，胸部和腹部各墊一薄墊，以確保胸廓和腹部不受壓，口中置入口墊?；颊呷胧液蠼?jīng)鼻導(dǎo)管給氧2-3 L/min，如血氧飽和度保持在90%以上，不增加氧流量。開放左上肢外周靜脈，輸注醋酸鈉林格注射液5 ml/kg·h，術(shù)中根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)行調(diào)節(jié)。使用多參數(shù)監(jiān)測儀監(jiān)測收縮壓(SBP) 、舒張壓(DBP) 、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和采用Nacrotrend 監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度(BIS)值。P組麻醉誘導(dǎo)期間靜脈注射羥考酮注射液0.1 mg/kg，以靶濃度為3 μg/ml靶控輸注(TCI)泵入丙泊酚，全麻維持階段丙泊酚減少到2-3 μg/ml，并根據(jù)腦電雙頻指數(shù)(BIS)值在40-60之間調(diào)節(jié)滴定劑量；M組麻醉誘導(dǎo)期間靜脈注射羥考酮注射液0.1 mg /kg和咪達(dá)唑侖注射0.1 mg/kg，全麻維持階段靜咪達(dá)唑侖注射液以0.05-0.1 mg/kg·h持續(xù)靜脈輸注，并根據(jù)腦電雙頻指數(shù)(BIS)值在40-60之間調(diào)節(jié)滴定劑量。咪達(dá)唑侖注射速度為1 mg/min。當(dāng)BIS值達(dá)到40-60，睫毛反射消失，開始插入內(nèi)鏡行ERCP術(shù)。兩組患者如果手術(shù)開始時(shí)發(fā)生嗆咳或肢體運(yùn)動(dòng)，均靜脈注射20-30 mg丙泊酚注射液一次。術(shù)中如果患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)，靜脈注射東莨菪堿20 mg。術(shù)中SpO2<90%，行抬下頜處理，如血氧飽和度持續(xù)不升高，置入鼻咽通氣道；HR<50 次/min，MAP<60 mmHg時(shí)給予阿托品、麻黃堿等處理。退鏡時(shí)停止泵注丙泊酚或咪達(dá)唑侖注射液。術(shù)后M組的所有患者均緩慢靜脈注射氟馬西尼0.3 mg以獲得迅速和完善的鎮(zhèn)靜拮抗效果，如患者仍未清醒，可緩慢追加0.2 mg。待患者蘇醒后，生命體征恢復(fù)正常，送回病房。整個(gè)手術(shù)過程中備有吸引器、面罩、呼吸囊、咽喉鏡、氣管內(nèi)導(dǎo)管、喉罩、心肺復(fù)蘇藥品等搶救設(shè)備以防意外。

1.3觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者的麻醉后BIS值、蘇醒時(shí)間、患者滿意度(1-10分)以及術(shù)中和術(shù)后不良反應(yīng)，包括低氧血癥、低血壓、低心率、嗆咳和肢體運(yùn)動(dòng)以及惡心、嘔吐等的發(fā)生率。并記錄兩組患者在ERCP手術(shù)中入室(T0)、麻醉誘導(dǎo)后5 min(T1)、內(nèi)鏡通過咽喉部時(shí)(T2)、內(nèi)鏡通過十二指腸乳頭時(shí)(T3)、術(shù)中(記錄術(shù)中任意3次取均值)(T4)、患者蘇醒時(shí)(T5) 各時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏飽和度(SpO2)、麻醉深度(BIS)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、當(dāng)前或曾經(jīng)吸煙者人數(shù)、酗酒者人數(shù)、經(jīng)常使用麻醉藥或鎮(zhèn)靜劑者人數(shù)、ASA評分以及手術(shù)時(shí)間上無顯著性差異，見表1。根據(jù)疾病不同，手術(shù)包括：氣囊擴(kuò)張取石術(shù)、網(wǎng)籃碎石和或取石術(shù)、內(nèi)鏡下胰、膽管內(nèi)支架置入術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):對本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用的藥物有過敏史或禁忌癥、曾經(jīng)發(fā)生過麻醉意外、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)IV-V級、嚴(yán)重心、腦血管、呼吸及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史、肝腎功能衰竭、胃食管反流病、出血傾向、體重指數(shù)(BMI)>30 kg/m2、精神障礙、妊娠、貧血、癲癇、既往熱性高熱病史及家族史、慢性疼痛藥物治療期。

表1 兩組一般情況的比較

2.2兩組麻醉后BIS值、術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況、患者滿意度、蘇醒時(shí)間的比較

兩組患者麻醉后BIS值無明顯差異，具有可比性。兩組在麻醉手術(shù)中的各階段維持相同BIS 的前提下，P組發(fā)生低氧血癥、低血壓、低心率、嗆咳和肢體運(yùn)動(dòng)以及惡心嘔吐等術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)的概率顯著高于M組(P<0.01)。M組患者蘇醒時(shí)間顯著小于P組(P<0.001)。M組患者滿意度明顯顯著P組(P<0.01)，見表2。SpO2<90%為低氧血癥，HR<50 bpm為心動(dòng)過緩，MAP<60 mmHg為低血壓。

2.3兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及呼吸比較

兩組在相同BIS的前提下，M組HR在T2、T3和T4顯著高于P組(P<0.05)，M組MAP在T1、T2和T3顯著高于P組(P<0.05)，M組SpO2在T4顯著高于P組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組麻醉后BIS值、術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況、患者滿意度、蘇醒時(shí)間的比較

3 討論

患者在實(shí)施ERCP操作時(shí)常需取俯臥位，對通氣功能會造成一定影響，操作中僅能通過鼻導(dǎo)管給氧，并且常需在放射線下進(jìn)行操作，這些均給呼吸管理帶來困難。ERCP的操作時(shí)間較長，患者經(jīng)常會出現(xiàn)惡心、嘔吐和嗆咳等，操作刺激可導(dǎo)致血壓升高和心率加快，甚至誘發(fā)心絞痛等嚴(yán)重并發(fā)癥。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足時(shí)患者常出現(xiàn)對抗反應(yīng)，影響操作，容易出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過量會出現(xiàn)循環(huán)抑制、呼吸抑制及蘇醒延遲等情況。

表3 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較

注：*組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

輸注丙泊酚用于ERCP是廣泛應(yīng)用的麻醉方法。大劑量靶控輸注時(shí)對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)有較強(qiáng)的抑制作用，且丙泊酚沒有逆轉(zhuǎn)劑，易引起血壓下降、心率減慢、呼吸抑制、蘇醒時(shí)間延長等不良反應(yīng)，對于老年體弱或伴有循環(huán)血容量相對不足的患者而言作用更為劇烈[3,4]。丙泊酚還可以引起注射痛、過敏反應(yīng)、高甘油三酯血癥、胰腺炎和丙泊酚輸注綜合征(PRIS)。咪達(dá)唑侖又名咪唑安定，是兼有脂溶性和水溶性的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑，能迅速穿透血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。對靜脈無不良刺激，對呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能的影響小，安全性能較高，可緩解手術(shù)應(yīng)激所致的皮質(zhì)醇升高[5]。咪達(dá)唑侖和丙泊酚均能促進(jìn)持續(xù)鎮(zhèn)靜的老年患者產(chǎn)生致炎性和抗炎性細(xì)胞因子,且咪達(dá)唑侖較異丙酚有更強(qiáng)的抑制炎癥作用,對老年患者更為有利。在ICU接受機(jī)械通氣的危重患者中，靜脈應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜的起效時(shí)間及達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜深度的時(shí)間明顯短于咪達(dá)唑侖，且提高機(jī)械通氣的耐受性[6]。但丙泊酚引起血壓下降更為明顯，發(fā)生率呈劑量相關(guān)性，尤其對高齡患者影響更大。而咪達(dá)唑侖無耐藥性和蓄積中毒征兆，故對于長程機(jī)械通氣患者，咪達(dá)唑侖有著較好的鎮(zhèn)靜效果。BIS在監(jiān)測咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜水平及預(yù)測意識消失方面有重要價(jià)值，且BIS與鎮(zhèn)靜水平的相關(guān)性優(yōu)于穩(wěn)態(tài)血藥濃度和95%邊緣頻率(95%SEF)[7]。但長期靜脈注射咪達(dá)唑侖，突然撤藥可引起戒斷綜合癥，應(yīng)逐漸減少劑量。氟馬西尼是咪唑苯二氮卓衍生物,對苯二氮卓類(BDZ)受體的親和力很強(qiáng),與BDZ類藥物競爭BDZ受體,阻礙BDZ類藥物與受體結(jié)合,從而拮抗BDZ類藥物的中樞鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用[8]。

鹽酸羥考酮注射液起效快，脂溶性低，生物利用度高(>60%)，可通過主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式進(jìn)入腦脊液致腦內(nèi)藥效作用更強(qiáng)，術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果更確切，尤其是對內(nèi)臟痛較單純芬太尼的μ 受體激動(dòng)藥有更好的止痛作用[9]。它是半合成阿片類藥物，可直接作用于延髓的咳嗽中樞而起鎮(zhèn)咳作用，制劑中不含有枸櫞酸，故不會出現(xiàn)類似芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)(FIC)，該優(yōu)勢尤其適合內(nèi)窺鏡手術(shù)的麻醉用藥[10]。羥考酮主要通過外周к受體起鎮(zhèn)痛作用而對μ受體作用輕微，避免中樞受體興奮引起的呼吸抑制，同時(shí)к受體激動(dòng)劑可致胃腸平滑肌松弛，惡心嘔吐發(fā)生率降低[11]。

因此Mid復(fù)合羥考酮注射液能有效維持ERCP術(shù)中循環(huán)及呼吸的平穩(wěn)，術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)較Pro更少，是ERCP術(shù)中安全的麻醉選擇方式，并且還可以顯著縮短蘇醒時(shí)間。相比丙泊酚，患者對咪達(dá)唑侖滿意度更高，并且咪達(dá)唑侖更便宜，它適合臨床推廣。

本實(shí)驗(yàn)的局限性在于樣本量較小，ASA分級IV-V級的患者被排除在外，以及術(shù)中沒有檢測呼吸頻率，且沒有蘇醒室，在患者有睡眠呼吸暫停綜合征病史、年齡較大、基礎(chǔ)疾病較多以及手術(shù)時(shí)間較長時(shí)，患者處于長時(shí)間鎮(zhèn)定狀態(tài)，可能導(dǎo)致較危險(xiǎn)的后果。在本實(shí)驗(yàn)中，M組中4位患者在內(nèi)鏡通過咽喉部時(shí)出現(xiàn)輕微體動(dòng)，BIS值升高到60以上，然后靜脈注射20 mg-30 mg丙泊酚以使手術(shù)順利進(jìn)行。所以為了使ERCP手術(shù)中不受任何體動(dòng)的干擾，并使患者在術(shù)中一直保持無意識狀態(tài)，我們可以在以后的ERCP手術(shù)中，麻醉誘導(dǎo)階段給予咪達(dá)唑侖和羥考酮后，進(jìn)鏡時(shí)常規(guī)給予20 mg-30 mg丙泊酚，以達(dá)到更好的麻醉效果。

[1]Wu WZ,Zheng MH,Wang JC,et al.The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in perioperative period of laparoscopic cholecystectomy[J].國際肝膽胰雜志(英文)，2002，1(1):114.

[2]Yüksel O,Parlak E,K?klü S,et al.Conscious sedation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography:midazolam or midazolam plus meperidine[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2007,19(11):1002.

[3]金 鑫,張錦英.右美托咪定復(fù)合丙泊酚在老年內(nèi)鏡胰膽管造影診療術(shù)麻醉中應(yīng)用的安全性和有效性[J].中國老年學(xué),2014,34(4):901.

[4]李渭敏,梁幸甜,楊承祥.丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注用于ERCP麻醉的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2011,21(11):1394.

[5]邱翰忠,邱衛(wèi)東.咪唑安定順行性遺忘作用在區(qū)域麻醉患者手術(shù)中的應(yīng)用觀察[J].臨床醫(yī)學(xué),2006,26(4):56.

[6]Kress JP,Pohlman AS,O＇Connor MF,et al.Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation[J].N Engl J Med,2007,342(20):1471.

[7]趙 艷,吳新民,蔣建渝,等.老年人腦電雙頻指數(shù)、咪達(dá)唑侖血藥濃度與鎮(zhèn)靜深度的相關(guān)性研究[J].中華麻醉學(xué)雜志,2001,21(5):269.

[8]趙子良,葉 靖,董慶龍,等.氟馬西尼拮抗咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜效應(yīng)時(shí)腦電雙頻指數(shù)的變化[J].中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志,2006,12(1):11.

[9]Sacerdote P,Manfredi B,Mantegazza P,et al.Antinociceptive and immunosuppressive effects of opiate drugs:a structure-related activity study[J].British journal of pharmacology,1997,121(4):834.

[10]田立剛,徐迎陽,陳冰宇,等.鹽酸羥考酮與芬太尼分別復(fù)合丙泊酚對喉顯微手術(shù)患者麻醉效果的比較[J].藥學(xué)與臨床研究，2015，5:443.

[11]Silvasti M,Rosenberg P,Sepp?l? T,et al.Comparison of analgesic efficacy of oxycodone and morphine in postoperative intravenous patient-controlled analgesia[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica,1998,42(5):576.