李紹林，胡 勇，何 偉

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046； 2. 成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，成都 610075)

原發(fā)性痛經(jīng)又稱為功能性痛經(jīng)，是指女性經(jīng)期或經(jīng)期前后出現(xiàn)周期性下腹部疼痛，常伴有腰酸或其他不適，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，但生殖器官和盆腔無器質(zhì)性病變者[1]。原發(fā)性痛經(jīng)患者多為25歲以下女性，常在初潮后1～2年發(fā)病。臨床表現(xiàn)為經(jīng)前或經(jīng)期出現(xiàn)周期性疼痛，部位為下腹部，可向腰背或大腿內(nèi)側(cè)放射，一般持續(xù)數(shù)小時或1～2 d緩解，疼痛劇烈者甚至面色蒼白、四肢厥冷、暈厥或虛脫?；颊叱０橛衅渌到y(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、易激惹等，盆腔檢查及超聲檢查皆屬正常。原發(fā)性痛經(jīng)屬于中醫(yī)“經(jīng)期腹痛”“經(jīng)行腹痛”范疇。目前原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病機(jī)制尚不明確，中西醫(yī)對其病因病機(jī)的認(rèn)識尚未統(tǒng)一，臨床治療雖有一定療效，但病情易遷延且反復(fù)發(fā)作。根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)，原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病與伏邪有一定的關(guān)系，現(xiàn)從中醫(yī)伏邪理論對原發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行探討。

1 原發(fā)性痛經(jīng)從伏邪辨治的依據(jù)

所謂伏邪，即是感邪之后內(nèi)伏于人體，逾時而發(fā)病。伏邪的理論本于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“春傷于風(fēng)，夏生飧泄，夏傷于暑，秋必痎瘧，秋傷于濕，冬生咳嗽。[2]”這些都是感受了當(dāng)令邪氣，但沒有立即發(fā)病，而經(jīng)過相當(dāng)長的階段才發(fā)病，所以這類病便屬于伏邪發(fā)病。而原發(fā)性痛經(jīng)與伏邪之間亦存在密切聯(lián)系，從其病因病機(jī)、發(fā)病形式及臨床表現(xiàn)上均符合伏邪致病。

1.1 原發(fā)性痛經(jīng)病因病機(jī)符合伏邪致病

“邪之所湊，其氣必虛”。人體正氣不足時，外感因素、情志因素等可導(dǎo)致邪氣伏于體內(nèi)。如趙進(jìn)喜[3]強(qiáng)調(diào)原發(fā)性痛經(jīng)的病因并非是單純的氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱阻滯、氣血不足、肝腎虧虛及沖脈任脈失養(yǎng)來解釋，實(shí)際上存在伏邪病因。原發(fā)性痛經(jīng)患者常有手術(shù)病史，血瘀內(nèi)留，或曾因月經(jīng)期、產(chǎn)褥期冒雨涉水受寒受風(fēng)，或貪涼飲冷，導(dǎo)致寒邪內(nèi)伏、宿密內(nèi)伏、胞脈阻結(jié)或寒邪內(nèi)伏、經(jīng)脈拘攣所致。

1.2 原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)病形式符合伏邪致病

原發(fā)性痛經(jīng)是在月經(jīng)前后沖任氣血變化較大，正不勝邪時發(fā)病，屬于“伏邪自發(fā)”。外感邪氣，或內(nèi)生病邪，如果治療不徹底或未經(jīng)治療，邪氣則會潛伏于體內(nèi)。平素正邪相當(dāng)時多不表現(xiàn)癥狀，但經(jīng)期及其前后經(jīng)血下注血海，血海滿盈、沖任氣血較平時變化急驟，此時機(jī)體正氣不能正常運(yùn)行，所藏之伏邪趁機(jī)作亂發(fā)生痛經(jīng)。當(dāng)月經(jīng)過后，沖任二脈平復(fù)，氣血漸復(fù)，癥狀也隨即消失。

1.3 原發(fā)性痛經(jīng)臨床表現(xiàn)符合伏邪致病

原發(fā)性痛經(jīng)病程漫長，周期發(fā)作，纏綿難愈，女性隨月經(jīng)周期氣血變化明顯。在月經(jīng)來潮之前，氣血下注沖任、胞宮，沖氣較盛，血海滿盈，而原發(fā)性痛經(jīng)的臨床表現(xiàn)是隨月經(jīng)周期出現(xiàn)周期性下腹部疼痛，常伴有經(jīng)行乳房脹痛、煩躁易怒等系列癥狀，癥狀多出現(xiàn)在經(jīng)前1周，經(jīng)前2～3 d 癥狀加重，待月經(jīng)過后癥狀消失。因此，原發(fā)性痛經(jīng)臨床表現(xiàn)符合伏邪致病。

2 從伏邪致病分析原發(fā)性痛經(jīng)

原發(fā)性痛經(jīng)的病因病機(jī)有實(shí)有虛。實(shí)證多為“不通則痛”，因情志抑郁、氣滯血瘀，或因受寒、寒凝血瘀，或因盆腔炎、經(jīng)期感染等，濕熱阻滯氣血導(dǎo)致痛經(jīng)。虛證多為“不榮則痛”，可因素體虛弱、房勞、久病、失血等損傷氣血，或?qū)е赂文I虧虛、精血不足，沖脈、任脈失養(yǎng)導(dǎo)致痛經(jīng)。

2.1 正氣不足

先天稟賦不足或房勞多產(chǎn)，久病傷精，損傷腎氣，精血虧虛；經(jīng)后血海空虛，沖任、胞宮失于濡養(yǎng)發(fā)為痛經(jīng)。脾胃虛弱，氣血生化乏源，或大病久病或大失血后，氣血缺乏；經(jīng)行時經(jīng)血下泄，沖任氣血更虛，胞脈失于濡養(yǎng)故出現(xiàn)痛經(jīng)。

2.2 伏郁致病

“女子以肝為先天”?！秼D科要旨·種子》曰：“經(jīng)水所以不調(diào)者，皆由內(nèi)有七情之傷、外有六淫之感，或氣血偏盛、陰陽相乘所致。[4]”七情內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，氣不行血，瘀血阻滯胞宮、沖任；經(jīng)前、經(jīng)期氣血下注沖任、胞宮則瘀滯更甚，“不通則痛”，經(jīng)行腹痛。

2.3 伏寒致病

伏寒的形成有遺傳和自感兩個方面。遺傳之伏寒多為先天稟賦不足，命門火衰，內(nèi)生陰寒，伏于體內(nèi)；自感之寒為過食寒涼生冷，或經(jīng)期產(chǎn)后攝生不慎，冒雨涉水，感受寒邪，寒主凝滯，與血搏結(jié)，使血液凝滯于胞宮、沖任；經(jīng)前經(jīng)期氣血下注，胞脈氣血更加壅滯，“不通則痛”故出現(xiàn)痛經(jīng)。如叢慧芳[5]提出伏寒可能為導(dǎo)致本病的關(guān)鍵因素。

2.4 伏瘀致病

瘀血是體內(nèi)血液停積而形成的病理產(chǎn)物，是導(dǎo)致原發(fā)性痛經(jīng)的關(guān)鍵所在。瘀血多由氣虛無力推動血行，或寒邪入絡(luò)、凝滯血脈，或氣機(jī)郁滯血行不暢，或感受濕熱與血搏結(jié)所致。伏瘀則是瘀血伏于體內(nèi)后形成，若瘀血伏于沖任，胞脈氣血運(yùn)行不暢、不通則痛，故出現(xiàn)經(jīng)行腹痛。

2.5 伏濕致病

伏濕的形成多來自外感和內(nèi)生兩個途徑，外感之伏濕多因氣候潮濕、水中作業(yè)、涉水淋雨等，令濕邪入侵，伏于體內(nèi)所致；內(nèi)生之伏濕的形成，多因喜靜少動，素體肥胖，或過食肥甘，嗜煙好酒，內(nèi)傷脾胃，或情志不舒、氣機(jī)不暢，導(dǎo)致津液輸布不利，聚而成濕，伏于體內(nèi)而發(fā)。伏濕客于沖任與血搏結(jié)，致沖任、胞宮氣血不暢，“不通則痛”，發(fā)為痛經(jīng)。

3 從伏邪辨治原發(fā)性痛經(jīng)

原發(fā)性痛經(jīng)的形成有正虛和伏邪兩個方面，從伏邪辨治原發(fā)性痛經(jīng)須從伏邪致病著手，不僅要顧護(hù)正氣，也要清除伏邪，并且在臨床中避免伏邪發(fā)病的誘因，阻斷伏邪發(fā)病，做到防治并舉。

3.1 顧護(hù)正氣

“正氣存內(nèi)，邪不可干”。正虛是伏邪致病的必要條件。正虛所致原發(fā)性痛經(jīng)，臨床多表現(xiàn)為經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱痛、喜按、月經(jīng)量少、色淡暗質(zhì)清稀，伴腰骶酸痛，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，小便清長，或神疲乏力，頭暈心悸，面色萎黃，失眠多夢，舌淡、苔薄、脈沉細(xì)或細(xì)弱。由于腎氣不足，經(jīng)行之后血海空虛，胞宮失于濡養(yǎng)而作痛；或氣血不足，血海本虛，經(jīng)后虛甚，沖任、胞宮失養(yǎng)，不榮則痛，治當(dāng)益腎或益氣養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)止痛，多選用何首烏、杜仲、當(dāng)歸、川芎等。何首烏味苦、甘、澀，性微溫，歸肝、腎經(jīng)，功可補(bǔ)肝腎，益精血；甘溫之杜仲，功能補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；當(dāng)歸味甘辛、性溫，歸心、脾、肝三經(jīng)，功可補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，為養(yǎng)血之要品；婦科調(diào)經(jīng)要藥之川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛，在原發(fā)性痛經(jīng)治療過程中以顧護(hù)正氣為根本，并貫穿始終。

3.2 清除伏邪

針對原發(fā)性痛經(jīng)的治療，顧護(hù)正氣是根本，清除伏邪亦是關(guān)鍵。伏邪的性質(zhì)不同，治療也不盡相同，臨床上多分氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)辨證施治。

3.2.1 行氣活血 氣滯血瘀證多表現(xiàn)為經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛拒按，經(jīng)量少，經(jīng)行不暢，色紫暗有塊，塊下痛減；急躁易怒，乳房脹痛，舌紫暗或有瘀點(diǎn)、脈弦或弦澀有力。氣血阻滯、運(yùn)行不暢、不通則痛，治當(dāng)行氣活血止痛，多選用丹參、桃仁、薤白、香附等，丹參味苦性微寒，歸心、肝經(jīng)，能治瘀血阻滯所致各種病證，尤以痛經(jīng)效佳；桃仁可活血化瘀止痛；薤白行氣導(dǎo)滯止痛；香附理氣止痛。

3.2.2 溫經(jīng)散寒 寒凝血瘀證多表現(xiàn)為經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛拒按，得熱痛減，月經(jīng)延遲，經(jīng)量少，色暗有血塊；畏寒肢冷，面色青白；舌暗苔白、脈沉緊。寒邪客于胞宮，寒性主痛，寒與經(jīng)血搏結(jié)，血行不暢，疼痛更甚，治當(dāng)溫經(jīng)散寒止痛。用藥多選干姜、艾葉等。干姜辛溫，功能溫經(jīng)散寒，善溫脾胃之陽而除里寒；艾葉辛溫，功能散寒止痛，適用于寒邪凝滯胞宮所致痛經(jīng)，為婦科常用藥。

3.2.3 清熱除濕 濕熱蘊(yùn)結(jié)證多為經(jīng)前或經(jīng)期小腹灼痛或脹痛拒按，痛連腰骶，或平時小腹痛，至經(jīng)前加劇，經(jīng)量多或經(jīng)期長，色暗紅，質(zhì)稠或夾有較多黏液，平素帶下量多，黃稠；或伴低熱起伏，小便溲赤；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。濕熱之邪盤踞胞宮，使氣血運(yùn)行失常以致痛經(jīng)，治當(dāng)清熱除濕止痛。臨床上多用川楝子、薏苡仁、益母草等。薏苡仁甘淡微寒，功可利濕健脾；苦寒之川楝子能除濕熱、清肝火、行氣止痛；益母草可活血調(diào)經(jīng)，化瘀止痛。

3.3 防治并舉

伏邪具有“動態(tài)變化性”“時間性”“空間性”“隱匿性”以及“自我積聚性”和“潛證導(dǎo)向性”等特征，伏邪理論被近現(xiàn)代醫(yī)家廣泛用于內(nèi)傷雜病的診治[6]。原發(fā)性痛經(jīng)起病慢，早期臨床癥狀、體征不明顯，伏邪藏于體內(nèi)伺機(jī)而發(fā)，病情易反復(fù)，具有遷延性。正氣虧虛不能勝邪，是伏邪致病的前提。新感六淫引動伏邪，亦是伏邪致病的關(guān)鍵因素。因此治療原發(fā)性痛經(jīng)不僅要扶正祛邪，避免誘因、阻斷伏邪發(fā)病也是預(yù)防本病的關(guān)鍵因素，做到防治并重。如在經(jīng)前1周忌大寒大涼飲食、辛辣刺激之品，夏天不宜喝冷飲等。中醫(yī)自古以來就重視治未病，從“治未病”的角度深入研究伏邪理論，在原發(fā)性痛經(jīng)的臨床治療中充分利用中醫(yī)學(xué)“未病先防，防治結(jié)合”的理論，將會極大地拓寬中醫(yī)臨床診治思路。

4 典型病案

劉某，女，20歲，未婚，學(xué)生。主訴月經(jīng)初潮14歲，經(jīng)期規(guī)則，經(jīng)行下腹脹痛，不影響正常生活學(xué)習(xí)。2年前適值行經(jīng)淋雨被風(fēng)受寒，當(dāng)天經(jīng)水驟停，腹痛較甚，以后逐月加重。近幾個月來經(jīng)行痛劇，上吐下泄，時伴昏厥。就診時正值經(jīng)行第1天，小腹冷痛拒按，得熱痛減，經(jīng)量少，色暗有血塊；面色蒼白，手足厥冷，額頭冷汗?jié)L流，言語呻吟不清，舌暗苔白、脈沉緊。治宜溫經(jīng)散寒、行血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛。方藥：干姜10 g，艾葉10 g，炒當(dāng)歸12 g，川芎15 g，附子6 g，吳茱萸6 g，紅花9 g，制沒藥9 g，延胡索9 g，炙甘草6 g，肉桂3 g，水煎服7劑。寒邪客于胞宮，寒性主痛，伏寒與經(jīng)血搏結(jié)血行不暢，疼痛更甚，治當(dāng)溫經(jīng)散寒止痛。方中干姜辛溫，功能溫經(jīng)散寒，善溫脾胃之陽而除里寒，適用于脘腹冷痛、嘔吐泄瀉；艾葉辛溫，功能散寒止痛，適用于虛寒型的月經(jīng)不調(diào)、腹痛等癥，為婦科常用藥；當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、活血止痛，以養(yǎng)血為主；川芎辛溫香竄，行氣活血，祛風(fēng)止痛，以行氣為要；附子性溫味辛，功能回陽救逆、溫陽祛寒止痛；吳茱萸溫中散寒、下氣止痛；紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛；沒藥善化瘀以理血；延胡索辛苦溫，可活血利氣止痛；肉桂亦能散寒止痛，活血痛經(jīng)；炙甘草可調(diào)和諸藥。全方共奏溫經(jīng)散寒、行血止痛之功，適用于寒濕之邪凝滯胞宮所致痛經(jīng)。在臨床上有一位原發(fā)性痛經(jīng)患者，多年痛經(jīng)劇痛難忍，嚴(yán)重影響生活和學(xué)習(xí)，常伴吐瀉、四肢厥冷、冷汗淋漓，首次治療用血府逐瘀湯加味治療效果不甚明顯，后詢問其有經(jīng)期受寒病史，針對沉寒痛冷內(nèi)伏，換用溫經(jīng)湯加味，于經(jīng)前1周開始服藥，投藥即效，疼痛癥狀明顯改善。因此，在治療原發(fā)性痛經(jīng)時一定要重視宿病、沉寒伏邪是否存在。

5 結(jié)語

原發(fā)性痛經(jīng)是臨床婦科常見病，病情反復(fù)，纏綿難愈，且其病因病機(jī)仍不明確，而治療效果往往不盡如人意。從“伏邪”的角度來理解原發(fā)性痛經(jīng)的病因病機(jī)，多與正虛、伏郁、伏寒、伏瘀、伏濕等有關(guān)，以此更能切合原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病形式及臨床表現(xiàn)。因此，筆者曾提出原發(fā)性痛經(jīng)存在“伏邪入絡(luò)”機(jī)制的假說，認(rèn)為伏邪蘊(yùn)積胞宮，留于沖任，是原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)生的關(guān)鍵要素[7]。臨床治療原發(fā)性痛經(jīng)要充分重視伏邪，既要顧護(hù)正氣來扶正培本，又須用行氣活血、溫經(jīng)散寒、清熱除濕等治療方法清除伏邪。同時防治結(jié)合，避免誘因，阻斷伏邪發(fā)病，降低復(fù)發(fā)率。伏邪理論對原發(fā)性痛經(jīng)的預(yù)防和治療有著重要的臨床指導(dǎo)價值，為改善其臨床治療效果提供了新思路。

[1] 豐有吉. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:330.

[2] 黃帝內(nèi)經(jīng)譯注[M]. 姚春鵬, 姚丹，譯注.北京:北京聯(lián)合出版公司, 2015:66.

[3] 趙進(jìn)喜. 伏氣發(fā)病學(xué)說對中醫(yī)現(xiàn)代臨床的重要啟示[J]. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2006,4(7):33-35.

[4] 陳修園. 女科要旨[M]. 北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:17.

[5] 侯玉. 基于伏寒理論探討原發(fā)性痛經(jīng)的“因”“機(jī)”“證”“治”[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),2013.

[6] 趙明芬,安冬青,汪建萍. 試論伏邪理論的源流及發(fā)展[J]. 中醫(yī)雜志,2016,57(3):189-192.

[7] 李紹林,何偉,胡勇. 基于伏邪入絡(luò)探討原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生機(jī)制及治療[J]. 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2017,12(6):741-743.