謝紹鋒，黃莉吉，曹 雯，劉克冕

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，南京 210028；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029)

依據(jù)糖尿病患者“三多一少”臨床癥狀，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為糖尿病屬于中醫(yī)“消渴病”范疇，并認(rèn)為其基本病機(jī)為“陰虛熱盛”。然而近年來(lái)越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)尤其是肥胖2型糖尿病患者常缺乏典型的“三多一少”癥狀，甚至無(wú)任何臨床癥狀[1]。因此，需要對(duì)肥胖T2DM的病因病機(jī)進(jìn)行重新認(rèn)識(shí)和研究。

1 中醫(yī)對(duì)肥胖2型糖尿病病名的認(rèn)識(shí)

肥胖是導(dǎo)致2型糖尿病發(fā)生的重要原因，也是早期肥胖T2DM的重要臨床體征[2]。歷代醫(yī)籍對(duì)肥胖病的論述最早始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)，并將肥胖分為“膏人”“脂人”和“肉人”3種類型分別進(jìn)行論述。如《靈樞·衛(wèi)氣失?！酚涊d：“腘肉堅(jiān)，皮滿者，肥。腘肉不堅(jiān)，皮緩者，膏。皮肉不相離者，肉?！庇衷唬骸案嗾撸鄽舛たv緩，故能縱腹垂膚；肉者，身體容大；脂者，其身收小……是故膏人縱腹垂膚，肉人者，上下容大，脂人者，雖脂不能大者。”

“膏人”類似于中心型肥胖，其脂肪主要分布于腹部，身小腹大，脂膏集中于腹部，其腹部外形遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于“脂人”；“脂人”與周圍型肥胖病相似，其脂膏均勻分布全身，形體肥胖，雖肥而腹不大，更不能垂，形體勻稱，沒(méi)有身體某一部位比例突出，肌膚質(zhì)地中等，其肥胖度較膏人為大，體質(zhì)較好；而“肉人”是以全身肌肉壯實(shí)為主，形體肥而壯盛，皮肉結(jié)實(shí)，精神內(nèi)旺，其體質(zhì)量超標(biāo)是因體內(nèi)肌肉發(fā)達(dá)所致，但體內(nèi)脂膏含量并不超過(guò)正常體脂含量，一般不需要治療[2]。

《內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)認(rèn)識(shí)到肥胖會(huì)導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生，并對(duì)其病機(jī)進(jìn)行了闡述?！端貑?wèn)·奇病論》曰：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！泵鞔_指出飲食不節(jié)、嗜食肥甘是引起肥胖的重要原因，日久中滿內(nèi)熱導(dǎo)致消渴病的發(fā)生。

因此，依據(jù)肥胖T2DM發(fā)病不同階段的臨床表現(xiàn)，其屬于中醫(yī)學(xué)“肥胖病”“消渴病”范疇等較為合適。

2 肥胖2型糖尿病的病因、病機(jī)

2.1 先天稟賦不足

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，遺傳因素在單純性肥胖的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，并相繼發(fā)現(xiàn)了許多與肥胖有關(guān)的易感基因[1]。此外，母親營(yíng)養(yǎng)不良或疾病因素導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩，在出生時(shí)體質(zhì)量過(guò)低嬰兒，成年后患肥胖、2型糖尿病等慢性病風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[3]?！鹅`樞·五變》：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”可見(jiàn)，先天稟賦不足、五臟虛弱是肥胖T2DM發(fā)病的重要內(nèi)在因素。

2.2 飲食不節(jié)，嗜食肥甘

《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“凡治消癉、仆擊……甘肥貴人，則膏梁之疾也”。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活水平和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了根本性變化。研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)食不規(guī)律、食量過(guò)多、進(jìn)食速度過(guò)快、嗜食甜食、喜好油葷、缺少蔬菜、飲酒等是導(dǎo)致糖尿病、肥胖的重要飲食因素[1]。

長(zhǎng)期飲食過(guò)度、嗜食肥甘、攝納過(guò)量，勢(shì)必會(huì)超過(guò)脾胃的受納和運(yùn)化功能，飲食五味不得化生水谷精微營(yíng)養(yǎng)周身，反而停滯不化聚濕生痰，化為余贅之膏脂，沉積于皮肉和臟腑間發(fā)為肥胖。同時(shí)《丹溪心法·消渴》曰[4]：“酒面無(wú)節(jié)，酷嗜炙煿……于是炎火上熏，臟腑生熱，燥熱熾盛，津液干焦，渴飲水漿而不能自禁?！闭J(rèn)為飲食不節(jié)或飲酒無(wú)度日久傷陰，必致陰虛燥熱發(fā)為消渴。

2.3 疏于勞作

現(xiàn)代社會(huì)，大多數(shù)人從事腦力勞動(dòng)，長(zhǎng)期久坐伏案工作，平素運(yùn)動(dòng)量少，缺乏體力活動(dòng)，加之熬夜頻繁，起居失調(diào)。這類人群即使未攝入過(guò)多的高熱量食物，也可因“久臥傷氣，久坐傷肉”，日久機(jī)體氣機(jī)不能調(diào)暢，氣化功能減弱，臟腑功能郁而不發(fā)，水谷精微代謝出現(xiàn)障礙，失于輸布，為膏為濕為痰為濁，滯留肌膚、腠理、臟腑發(fā)為肥胖。氣虛日久，病情進(jìn)一步發(fā)展必?fù)p及陰液，從而形成氣陰兩虛、津液虧耗發(fā)為消渴。

2.4 情志失調(diào)

現(xiàn)代社會(huì)，人們受到來(lái)自社會(huì)、工作和家庭的壓力過(guò)大，易出現(xiàn)思慮太過(guò)、精神緊張、焦慮、抑郁、失眠等一系列情志變化。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾在志為思，憂思困脾，脾氣不得暢達(dá)，日久脾氣虛弱，運(yùn)化轉(zhuǎn)輸失職，膏濕痰濁內(nèi)生發(fā)為肥胖。其次，情志抑郁一則引起肝氣不舒氣機(jī)失調(diào)，津液輸布失常，水濕滯留；二則肝郁“木不達(dá)土”，影響脾胃運(yùn)化功能。

該類肥胖患者病情進(jìn)一步發(fā)展，長(zhǎng)期過(guò)度的精神刺激，可致肝郁氣滯，日久郁而化火，火熱熾盛上灼胃津，則火炎于上、津液泄于下發(fā)為糖尿病。正如《靈樞·五變》謂：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”《臨證指南醫(yī)案·三消》曰[5]:“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消證大病?！?/p>

2.5 濫用滋補(bǔ)之品

現(xiàn)代人因?yàn)樯钏降奶岣撸瑸榍髲?qiáng)身健體，益氣延年，注重保健養(yǎng)生，但相當(dāng)比例的人群在未經(jīng)過(guò)醫(yī)師指導(dǎo)的情況下，盲目服用西洋參、冬蟲夏草、阿膠等補(bǔ)益滋膩之品，甚至含激素類保健品，造成體內(nèi)燥熱偏盛、耗傷陰精甚者繼而發(fā)為消渴。

此外，年老體弱、久病多病也是肥胖T2DM發(fā)生的重要病因?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣；年五十，體重，耳目不聰明矣?！比说搅?0歲以后，隨著年齡增長(zhǎng)，人體的臟腑功能開(kāi)始衰弱，尤其是脾氣虛弱，運(yùn)化水谷精微功能下降，不能運(yùn)化水濕，日久導(dǎo)致身體津液輸布失常，浸淫肌膚分肉而成肥胖。

3 胃強(qiáng)脾弱是肥胖2型糖尿病的主要病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》對(duì)胃的認(rèn)識(shí)包括現(xiàn)代中醫(yī)理論中的胃和腸。如《靈樞·本輸》言“大腸、小腸皆屬于胃，是足陽(yáng)明也。”《靈樞·邪氣臟腑病形論》亦提及“胃病者，腹月真脹，胃脘當(dāng)心而痛。”胃(腸)是機(jī)體對(duì)飲食物進(jìn)行消化吸收的重要臟器，主受納腐熟水谷。

肥胖T2DM人群主要是高胰島素血癥和胰島素抵抗。中醫(yī)理論將胰腺的生理功能和病理表現(xiàn)均歸屬于脾?！峨y經(jīng)·四十二難》記載[6]：“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長(zhǎng)五寸，有散膏半斤，主裹血，溫五臟”,其“散膏”即為胰腺。脾氣健旺則胰腺分泌胰島素正常，脾虛則胰腺分泌胰島素的功能紊亂。脾主運(yùn)化，將飲食物之精微通過(guò)肺的輸布功能布散全身，又稱“散精”。病理上胰島素抵抗主要表現(xiàn)為精微物質(zhì)代謝障礙，與脾失運(yùn)化所致的精微不布相契合。

胃為水谷之海，主受納腐熟水谷；脾主運(yùn)化，為胃行其津液，二者相輔相成?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精。”《素問(wèn)·厥論》曰:“脾主為胃行其津液也?！逼⒅鬟\(yùn)化，主升清，布精微，將葡萄糖、蛋白質(zhì)等精微物質(zhì)輸布于五臟，而充養(yǎng)四肢百骸。故胃的受納、脾的運(yùn)化功能是否正常、相互協(xié)調(diào)配合與否，影響著葡萄糖等精微物質(zhì)在機(jī)體全身組織的代謝和吸收利用。只有胃納正常、脾氣健運(yùn)、升降有序、精歸正化則氣血陰陽(yáng)平衡，反之則引起肥胖甚至糖尿病的發(fā)生。正如成無(wú)己《注解傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治法》[7]中稱：“今胃強(qiáng)脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)，大便難?！?/p>

胃強(qiáng)是指由于胃(腸)火熾盛，導(dǎo)致胃腸受納腐熟水谷功能亢進(jìn)，臨床表現(xiàn)為食欲亢進(jìn)、飲食增多、消谷善饑、大便干結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃等。正如《靈樞·師傳》曰：“胃中熱則消谷，令人懸心善饑?！逼⑷跫雌馓撊?、脾失健運(yùn)則水谷之精微不能運(yùn)化成為氣血，則血糖增高、倦怠乏力、少動(dòng)懶言，或消化不良，大便不成形甚至腹瀉，舌淡紅，舌體胖大，邊有齒痕；脾氣虛弱，運(yùn)化失職，膏濕痰濁內(nèi)生則形態(tài)肥胖、腹脹脘痞、舌苔白等。正如清·林佩琴在《類證治裁·飲食證論治》[8]中所云:“胃強(qiáng)而脾弱，則消谷而便溏?！?/p>

綜上所述，“胃強(qiáng)脾弱”即胃的腐熟功能亢奮，而脾的運(yùn)化無(wú)力是肥胖T2DM的基本病機(jī)。胃強(qiáng)脾弱貫穿于肥胖T2DM的各個(gè)時(shí)期，對(duì)肥胖T2DM的發(fā)生發(fā)展起重要作用。

4 抑胃扶脾應(yīng)為肥胖2型糖尿病的治療大法

針對(duì)肥胖T2DM“胃強(qiáng)脾弱”的基本病機(jī)，其治療大法應(yīng)為“抑胃扶脾”，即調(diào)整胃之?dāng)z納和脾之運(yùn)化間的關(guān)系，使攝納之精微可得利用，則痰瘀濕無(wú)以化生。胃強(qiáng)脾弱臨床常表現(xiàn)為胃火熾盛、脾氣虧虛，故治療當(dāng)清胃瀉火、健脾補(bǔ)虛，臨證用藥應(yīng)“苦寒直折胃火，甘緩補(bǔ)益脾氣”，可采用半夏瀉心湯加減治療[9-10]。方中半夏辛苦性溫兼顧脾胃，既能降氣和胃又可燥濕益脾，以黃芩、黃連并用清瀉胃火，以人參、大棗、甘草甘緩之劑補(bǔ)脾益氣，少佐干姜既可助脾胃運(yùn)化，又可溫散停于肌膚腠理之濕濁，諸藥合用，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，適用于胃強(qiáng)脾弱證。但需根據(jù)患者“胃強(qiáng)”和“脾弱”的主次輕重，兼顧病程之分期，或清胃為主輔以健脾；或健脾為主清胃為輔；或脾胃兼顧，養(yǎng)陰清胃、益氣健脾并用，辨證施治。現(xiàn)代藥理研究表明，黃連、黃芩等藥物有效成分具有顯著的改善糖脂代謝和胰島素抵抗作用[11-12]。

總之，肥胖T2DM病因包括先天稟賦不足、飲食不節(jié)、疏于勞作、情志失調(diào)、濫用滋補(bǔ)等，其基本病機(jī)為胃強(qiáng)脾弱，抑胃扶脾為治療大法。