李 娜，周萍萍，喬 玲，成詞松

(成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,成都 610075)

中醫(yī)學(xué)辨證論治消化道黏膜相關(guān)疾病，如胃炎、胃/十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、潰瘍型消化不良、胃腸息肉、克羅恩病、腸易激綜合征等，常規(guī)思路多從虛實(shí)兩端考量，如胃炎胃潰瘍常責(zé)之于脾胃虛弱、氣滯、血瘀、濕熱、痰濕[1-4]，腸易激綜合征常責(zé)之于脾胃虛弱和肝失疏泄[5]，克羅恩病常責(zé)之于邪損脾胃和濕熱瘀毒[6]，因此健脾益胃、溫里祛寒、清熱燥濕、利水滲濕等是當(dāng)今臨床的“常規(guī)”治法。

消化道黏膜與其下肌層組織的位置關(guān)系，類似于皮膚和皮下組織，部位相對(duì)“表淺”。將消化道黏膜組織與體表皮膚的這種“表淺”特征聯(lián)系起來分析，根據(jù)陰陽兩分法體表皮膚可稱之為“陽膚”，消化道黏膜可稱之為“陰膚”，消化道黏膜病變可稱之為“陰膚病”。據(jù)此再進(jìn)行表里辨證，則體表皮膚為“表中之表”，消化道黏膜為“里中之表”[7]。從“陰膚”和“里中之表”角度再反過來審視消化道黏膜病變，治療大法可以在《素問·陰陽應(yīng)象大論》“其在皮者，汗而發(fā)之”思想指導(dǎo)下，從“汗法”演化出一些有別于常規(guī)的具體治法，試探討如下。

1 開通玄府法

玄府在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中主要是指皮膚汗孔，如《素問·水熱穴論》：“所謂玄府者，汗空也。”金·劉完素拓展了玄府理論，其《素問玄機(jī)原病式·火類》指出：“玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。[8]”認(rèn)為玄府是人體組織結(jié)構(gòu)細(xì)微孔竅的通稱，是氣機(jī)運(yùn)行之通道。胃腸道結(jié)構(gòu)通常分為黏膜層、黏膜下層、肌層和外膜層，黏膜層屬于最“表淺”部分，表面遍布數(shù)目眾多的不規(guī)則小孔(小凹)，該細(xì)微結(jié)構(gòu)與中醫(yī)學(xué)“玄府”有極高的契合度。

廣義的“汗法”是指以發(fā)散祛邪為特征的一類治療大法，主要作用是祛“表淺”之邪，解“玄府”之患，使腠理開、營衛(wèi)和、肺氣暢、血脈通，而不僅僅以“汗出”為目的。從汗法的應(yīng)用要領(lǐng)來看，邪犯肌表、腠理閉塞、營衛(wèi)郁滯者，汗法當(dāng)屬正解之法。消化道黏膜屬于“陰膚”，為“里中之表”，若氣滯、血瘀或機(jī)體受到濕熱、痰濕等邪氣侵?jǐn)_，亦可導(dǎo)致消化道相關(guān)部位的玄府郁閉，治法上不可一味地辛溫解表或辛涼解表，而應(yīng)以“開通玄府”為要。

開通玄府法與常規(guī)汗法的區(qū)別與聯(lián)系?！秱摗分?，桂枝湯和小建中湯充分體現(xiàn)了“方從法出”的運(yùn)用之妙：桂枝湯由桂、芍、草、姜、棗5味成方，小建中湯在此基礎(chǔ)上重用飴糖倍芍藥；桂枝湯以桂枝為君藥，桂芍等量合用以調(diào)營衛(wèi)，輔熱粥以助藥力，功能解肌發(fā)表、調(diào)和營衛(wèi)，主治外感風(fēng)寒表虛證；小建中湯以飴糖為君藥，芍藥用量加倍，功效變?yōu)闇刂醒a(bǔ)虛、和里緩急，主治中焦虛寒證。兩者組方的相同點(diǎn)是桂芍相配和姜棗相配，都蘊(yùn)含辛散與緩急同施、發(fā)衛(wèi)與和營并濟(jì)之意，營衛(wèi)和則玄府通，病乃愈。眾多臨床報(bào)道顯示，黃芪建中湯加減治療胃潰瘍等消化道黏膜病療效確切[9-11]，分析其組方原理，似蘊(yùn)含“開通玄府”之緣故。由此可見，開通玄府法實(shí)際上是常規(guī)汗法的變化運(yùn)用，治療消化道黏膜病時(shí)配伍少量調(diào)和營衛(wèi)藥、蟲類藥，有助于提高臨床療效。

2 托里透毒法

肌表病的特征是正邪抗?fàn)幱诩”?，邪聚于肌表，故常見斑疹、風(fēng)團(tuán)、結(jié)節(jié)、膿皰、糜爛、潰瘍、瘢痕、鱗屑等征象。胃腸的主要生理功能是受納、腐熟水谷和受盛化物，消化道黏膜所處環(huán)境明顯不同于皮膚，病理狀態(tài)下，電子胃鏡可觀察到常見消化道黏膜的糜爛、水腫、充血、出血。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，消化道黏膜這種病理狀態(tài)與氣血留滯不行有關(guān)。如《素問·生氣通天論》曰：“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫?！薄端貑栃C(jī)原病式》則強(qiáng)調(diào)“玄府壅塞。[8]”

肌膚病治法多尊崇于《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“其有邪者，漬形以為汗……其在皮者，汗而發(fā)之……其實(shí)者，散而瀉之?！比缙つw瘡瘍多從清熱解毒、消腫潰堅(jiān)、活血止痛等角度遣方用藥，屬于廣義汗法范疇。消化道黏膜病的病位為“里中之表”，在清熱燥濕、消腫散結(jié)、活血止痛等常規(guī)治法之外，還需要引導(dǎo)邪毒向外透散。

托里透毒法源自明代醫(yī)家陳實(shí)功《外科正宗·癰疽治法總論第二》，是為皮膚瘡瘍透邪而設(shè)立，所載透膿散由黃芪、當(dāng)歸、穿山甲、皂角刺、川芎組成，制方體現(xiàn)出益氣托毒、開玄通閉的思想，故能使“膿穢自排，毒氣自解，死肉自潰，新肉自生,飲食自進(jìn)，瘡口自斂。[12]”該治法對(duì)后世影響廣泛，如《醫(yī)宗金鑒》就載有透膿散、托里消毒散、神功內(nèi)托散、托里透膿湯、托里排膿湯等。當(dāng)今有學(xué)者認(rèn)為，消化道黏膜病形成的重要機(jī)制就是陽熱閉郁，治法也可采用“托里透毒法”治療[7]，相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究也取得滿意效果[13-15]。

3 活血通絡(luò)法

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也?！苯j(luò)脈是經(jīng)脈的分支，網(wǎng)絡(luò)全身，滲灌氣血，其中孫絡(luò)是最細(xì)小的絡(luò)脈，具有“溢奇邪”“通營衛(wèi)”的作用；浮絡(luò)是循行于人體淺表部位的絡(luò)脈，具有溝通經(jīng)脈、輸達(dá)肌表的作用。作為“陰膚”的消化道黏膜最易受到濕熱邪毒侵?jǐn)_，臨床常見黏膜糜爛、充血、出血，這種病理狀態(tài)既有玄府郁閉也有絡(luò)脈不通。

《臨證指南醫(yī)案》在討論癥瘕治療要略時(shí)指出：“氣虛則補(bǔ)中以行氣，氣滯則開郁以宣通，血衰則養(yǎng)營以通絡(luò)，血瘀則入絡(luò)以攻痹……如營傷氣阻者，于益營中，佐通泄其氣；如絡(luò)虛則脹氣阻則痛者，以辛香苦溫入絡(luò)通降……血痹絡(luò)迸失和者，辛香專理其血”[16]，充分體現(xiàn)出葉天士“絡(luò)以辛為泄”的學(xué)術(shù)思想。消化道絡(luò)脈不通應(yīng)當(dāng)如何活血通絡(luò)，臨床報(bào)道常用丹參、三七、白及、枳殼、佛手、烏藥等[17-20]，提示治療消化道黏膜病時(shí)可以適度佐以行氣活血藥物。

4 結(jié)語

消化道黏膜病的病位既然有“表”，按照中醫(yī)學(xué)“類同理同”的思維模式，其治法也可參考肌表病“汗而發(fā)之”。但同時(shí)又有“里”的特點(diǎn)，屬于“里中之表”，故治法也與外在肌表病有所不同。在常規(guī)辨證論治的基礎(chǔ)上，適度考慮開通玄府、托里透毒、活血通絡(luò)等治法，對(duì)于進(jìn)一步提高中醫(yī)藥療效當(dāng)有裨益。此外有學(xué)者基于“陰膚”理論，用托里透毒法治療鼻竇炎也顯示出良好效果[21]，提示將這一理論應(yīng)用于治療鼻道、耳道、口腔、喉咽、胃腸、膽囊、膀胱等黏膜及淺部肌層病變，或有廣闊拓展空間。