黃 娟

(北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100871)

許潤(rùn)三教授(1926-)，男，國(guó)醫(yī)大師，衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院中醫(yī)婦科主任醫(yī)師。從醫(yī)60余年，擅長(zhǎng)各種婦科常見(jiàn)病及疑難病的中醫(yī)診斷及治療，在卵巢早衰的診治方面經(jīng)驗(yàn)頗為豐富。本病是由于卵巢功能減退導(dǎo)致原發(fā)或繼發(fā)性月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)以及性器官萎縮，并伴卵泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH)升高、雌激素(E2)降低為特點(diǎn)的綜合征[1]。西醫(yī)常將卵巢早衰歸因于遺傳、免疫、促性腺激素受體異常、酶的缺陷及異常和婦科手術(shù)等[2]。中醫(yī)歷代醫(yī)家對(duì)該病的相關(guān)論述繁多，許潤(rùn)三對(duì)卵巢早衰的診療形成了自己的特色體系。

1 補(bǔ)腎為本

卵巢早衰主要表現(xiàn)為月經(jīng)的異常、性機(jī)能及生育能力的減退，而中醫(yī)認(rèn)為腎為經(jīng)孕之本[3]。從女性生理來(lái)看，女子月經(jīng)來(lái)潮必須是在女性生殖器官發(fā)育成熟的前提下，卵巢發(fā)育成熟才能按月排出成熟的卵子，兩精相合才能受孕，因此卵巢早衰的產(chǎn)生腎虛是根本。腎陰是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，而腎陽(yáng)起溫煦和推動(dòng)作用，腎陰虛則月經(jīng)缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽(yáng)虛則月經(jīng)失于溫煦及動(dòng)力，故許潤(rùn)三認(rèn)為補(bǔ)腎法應(yīng)貫穿卵巢早衰治療的始終。補(bǔ)腎法是以腎為中心，以腎陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化為依據(jù)，立足于整體辨證，平衡腎之陰陽(yáng)，促進(jìn)天癸充盛，恢復(fù)沖任、胞宮的正常功能，改善卵巢節(jié)律，從而達(dá)到治愈婦科疾病的目的。補(bǔ)腎當(dāng)區(qū)分溫腎陽(yáng)和滋腎陰。腎陽(yáng)虛是指腎中陽(yáng)氣不足，常見(jiàn)肢體畏寒、精神萎靡、腰酸耳鳴、腰痛而涼、四肢冰涼、性欲低下、小便清長(zhǎng)、大便稀薄、舌淡苔白等癥狀，治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主，常用藥為鹿茸臘片、鹿血、紫河車(chē)、仙靈脾、仙茅、巴戟天、補(bǔ)骨脂、益智仁、紫石英、陽(yáng)起石等。腎陰虛是指腎中陰液虧損，常見(jiàn)腰膝酸軟、頭暈耳鳴、口干舌燥、心煩易怒、手腳心熱、四肢乏力、尿黃便干、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等癥狀，治以滋腎填精為主，常用藥為女貞子、何首烏、地黃、龜板、鱉甲、枸杞、山茱萸等。然而腎陰腎陽(yáng)互根互用，臨床陰陽(yáng)俱不足者亦不少見(jiàn)，治療時(shí)宜調(diào)整陰陽(yáng)，遵循“陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰”的原則，用藥既要有偏重又需兼顧陰陽(yáng)，補(bǔ)陽(yáng)不傷陰，滋陰不礙陽(yáng)。

2 肝腎同調(diào)

肝腎關(guān)系密切，生理病理休戚相關(guān)。首先肝腎同源，肝腎的結(jié)構(gòu)和功能雖有差異，但二者起源相同，在先天肝腎同源于生殖之精，在后天肝腎同受腎所藏的先后天綜合之精充養(yǎng)。其次肝主疏泄、腎主閉藏，二者之間存在著相互為用、相互制約的關(guān)系，肝氣疏泄有度則腎氣閉藏開(kāi)合得宜，腎氣閉藏又可約束肝氣疏泄太過(guò)與不及。疏泄與閉藏相反相成，從而調(diào)節(jié)女子月經(jīng)來(lái)潮和排卵的功能。許潤(rùn)三對(duì)多種婦科疾患的治療注重肝腎同調(diào)。肝血虛虧、肝腎不足者常見(jiàn)月經(jīng)量偏少，色淡或淡紅，多伴脫發(fā)、月經(jīng)周期常后延或閉經(jīng)，出現(xiàn)頭暈耳鳴、腰膝酸軟等癥狀，治以養(yǎng)血柔肝為主，常用藥為地黃、當(dāng)歸、白芍、沙參、枸杞等；肝氣郁滯、肝陽(yáng)上亢者常見(jiàn)胸悶噯氣、脅痛不舒、乳脹痛經(jīng)、煩躁易怒，甚者伴頭痛目眩、面赤耳鳴等癥狀，治以疏肝解郁、平肝潛陽(yáng)為主，常用藥為柴胡、香櫞、香附、郁金、川楝子、玫瑰花、炒麥芽、天麻、鉤藤、珍珠母、石決明、代赭石等。

3 脾腎兼顧

婦女以血為本，月經(jīng)、孕胎、哺乳均以血為用，血的生成，不但要有水谷精微作為物質(zhì)基礎(chǔ)，還需依賴(lài)脾氣運(yùn)化。脾運(yùn)化功能失調(diào)，則氣血生化乏源，血?？仗摱略陆?jīng)后期、月經(jīng)量少、閉經(jīng)、不孕等。脾失健運(yùn)、飲食水谷不化，停聚體內(nèi)為痰為飲，阻礙氣機(jī)而致經(jīng)帶諸病。此外脾統(tǒng)諸經(jīng)之血，使之正常運(yùn)行而不溢于脈外，若脾氣虧虛、統(tǒng)攝無(wú)權(quán)則導(dǎo)致月事紊亂、崩漏、胎漏等。許潤(rùn)三反復(fù)教導(dǎo)腎為先天，脾為后天，腎非后天之氣不能生，脾非先天之氣不能化。脾失健運(yùn)則氣血生化不足，不能滋養(yǎng)肝腎，沖任失充，血海遂枯則月事不行，故臨證時(shí)常從腎論治兼顧脾胃。脾腎同病者多表現(xiàn)為經(jīng)閉遷延日久，病體肥胖，或有浮腫、胸滿痰多、神疲倦怠、怕冷、頭暈?zāi)垦?、腰背酸痛、性欲淡漠、大便黏滯或稀溏、月?jīng)稀發(fā)或周期失調(diào)，漏下不止等，治以補(bǔ)腎健脾為主，常用藥為鹿角霜、白術(shù)、黨參、茯苓、山藥、生黃芪、當(dāng)歸、半夏、炒枳殼、石菖蒲等。

4 分期施治

許潤(rùn)三潛心鉆研中醫(yī)，但對(duì)西醫(yī)也毫不懈怠，針對(duì)卵巢早衰常結(jié)合婦科B超、女性激素水平、基礎(chǔ)體溫測(cè)定(BBT)進(jìn)行分期治療[4]。卵巢早衰的患者初診多表現(xiàn)為閉經(jīng)、子宮內(nèi)膜偏薄、BBT單相等，故常將其歸于卵泡期，認(rèn)為本期的生理特點(diǎn)以陰精不足為主，臨床多以“滋腎填精、調(diào)養(yǎng)氣血”為主，血室逐漸蓄積恢復(fù)，卵泡才得以生長(zhǎng)。常用藥物如調(diào)沖方(驗(yàn)方)、熟地黃、紫河車(chē)、鹿血、鹿茸臘片、淫羊藿、菟絲子、巴戟天、當(dāng)歸、炒白術(shù)、制何首烏、山茱萸、枸杞子、女貞子、阿膠(烊化)等。當(dāng)卵泡發(fā)育成熟，BBT下降后隨即上升，此期為排卵期即經(jīng)間期，常見(jiàn)白帶量增多且呈拉絲狀或蛋清樣，偶伴小腹隱痛等，許潤(rùn)三認(rèn)為本期的生理特點(diǎn)是“重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)”，是月經(jīng)周期陰陽(yáng)反轉(zhuǎn)的重要時(shí)期。此期腎之陰精蓄積到一定程度陰精充沛，氣血充盛，重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，主張?jiān)谘a(bǔ)腎壯陽(yáng)的基礎(chǔ)上稍佐理氣活血之藥以促進(jìn)排卵，常用淫羊藿、紫河車(chē)、女貞子、當(dāng)歸、枸杞子、雞血藤、赤芍、香附、桃仁、紅花、川芎、澤蘭、炒枳殼、桂枝、威靈仙等。BBT上升平穩(wěn)后，即進(jìn)入經(jīng)前期，本期的生理特點(diǎn)是“重陽(yáng)”，經(jīng)間期以后陽(yáng)氣逐漸增長(zhǎng)，達(dá)到“重陽(yáng)”的狀態(tài)，臨床治療應(yīng)以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主，兼引血下行，常用藥物如仙茅、仙靈脾、菟絲子、杜仲、續(xù)斷、巴戟天、枸杞子、何首烏、丹參、益母草、川牛膝、香附等，從而為月經(jīng)期打下良好的基礎(chǔ)。隨著B(niǎo)BT下降進(jìn)入月經(jīng)期，此期一般持續(xù)5～7 d，其生理特點(diǎn)是“重陽(yáng)必陰”，即腎中的陽(yáng)氣增長(zhǎng)到一定程度而轉(zhuǎn)化為陰精，在陽(yáng)氣的推動(dòng)下促使胞宮由貯藏轉(zhuǎn)為散瀉，經(jīng)血由子宮而下，氣隨血瀉而氣血暫虛，他主張以疏肝理氣、活血調(diào)經(jīng)為主，但忌用破血藥，以免動(dòng)血傷血，常用藥如地黃、芍藥、菟絲子、枸杞子、當(dāng)歸、川芎、雞血藤、益母草、紅花等兼補(bǔ)腎氣，使月經(jīng)順利而下。

5 用藥特點(diǎn)

對(duì)于卵巢早衰的治療，許潤(rùn)三主張?zhí)撟C填精養(yǎng)血燮理陰陽(yáng)，調(diào)補(bǔ)沖任；實(shí)證調(diào)理氣血化痰祛瘀，凡大苦大寒或辛熱溫燥之品皆當(dāng)慎用，多用甘溫咸潤(rùn)柔養(yǎng)之劑。認(rèn)為單純的氣滯血瘀一般不會(huì)引起閉經(jīng)，只有在腎虛的前提下，受外因影響方能形成閉經(jīng)，故理氣活血通經(jīng)只能作為治療過(guò)程的一種手段，而調(diào)整卵巢功能、促進(jìn)排卵需以補(bǔ)腎為根本，貫穿于疾病治療始終。許潤(rùn)三鐘情于血肉有情之品，諸如紫河車(chē)、鹿茸蠟片、鹿血、阿膠之類(lèi)，認(rèn)為此類(lèi)藥物對(duì)于子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)、卵泡的發(fā)育有良效，非金石草木藥可比。方中常配伍小劑量羌活，認(rèn)為其有通導(dǎo)督脈的作用，配伍益母草、炒枳殼、炒白術(shù)可促進(jìn)子宮收縮，配伍威靈仙、桂枝可松解黏連促進(jìn)卵子排出，配伍香附、益母草、川牛膝可因勢(shì)利導(dǎo)，引血入胞宮，促進(jìn)月經(jīng)來(lái)潮。并亦常囑患者配合西紅花煎水代茶飲或三七粉適量沖服養(yǎng)血活血。