殷克敬，李 敏

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712000)

《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》奠定了中醫(yī)理論體系，張仲景創(chuàng)立了辨證論治體系，使醫(yī)經(jīng)與經(jīng)方、針灸治療水乳交融，將理論與實踐緊密結(jié)合，使中醫(yī)藥成為我國獨有的醫(yī)學(xué)科學(xué)，其獨特的理論體系和醫(yī)學(xué)模式具有獨具特色的原創(chuàng)科學(xué)思維和潛能無限的想象空間。中醫(yī)針灸臨證在傳統(tǒng)文化中汲取了智慧，延續(xù)了文化基因，萃取了思維精華，從歷史中走出來。在延續(xù)中醫(yī)文化血脈中開拓進(jìn)取、展現(xiàn)其精神魅力，在沉淀的經(jīng)典中挖掘價值，在空間時象中悟道，形成了獨特的醫(yī)學(xué)體系。

進(jìn)入20世紀(jì)，醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，新的病種不斷發(fā)現(xiàn)，疾病譜在不斷演變，中醫(yī)的辨證思維也在繼承創(chuàng)新中與時俱進(jìn)，滲透出許多現(xiàn)代研究方法，諸如實驗研究、大數(shù)據(jù)的分析等一些臨床驗證方法，使中醫(yī)藥、針灸在繼承、創(chuàng)新、研究中精細(xì)化。但是中醫(yī)針灸的臨床辨證仍然遵循著辨證施治的思維模式，不借助實驗室研究和X線等物理診斷的方法觀察人體結(jié)構(gòu)，不需要破壞人體的完整性，就是通過望聞問切、審證求因、闡明病機、立法治療的基本診斷治療原理思維模式。故筆者總結(jié)中醫(yī)診斷施治為三句話，即司外揣內(nèi)、見微知著、以常衡變。

1 司外揣內(nèi)

《靈樞·本臟》曰：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣?！敝嗅t(yī)診斷施治，首先要分析患者的外在表現(xiàn)出的癥狀、體征，用望、聞、問、切四診來審證，觀察了解疾病信息，然后進(jìn)一步分析探求病因、病機、病位、病勢的發(fā)展。臨證中考慮調(diào)動一切患者的客觀情況，為最后作出正確判斷提供依據(jù)。四診的表現(xiàn)是人體整個生命信息的表達(dá)，可以反映人體整個生命活動的全部信息，從局部可以看到整體的縮影，通過四診、經(jīng)絡(luò)診察等皆可測知內(nèi)臟的不同層次病變。所以四診望聞問切和經(jīng)絡(luò)診察是中醫(yī)醫(yī)生必須具備的基本功，當(dāng)然科學(xué)發(fā)展到今天，我們不必排除西醫(yī)的一切診斷手段，也不可與《內(nèi)經(jīng)》時代同日而語。因為現(xiàn)代的診療技術(shù)，X線、MRI、B超、內(nèi)窺鏡等可作為四診的延伸參考，它不能完全代替人的感官，但臨床要系統(tǒng)地作出診斷、指導(dǎo)治療就不能單靠這些儀器的檢查，否則會一葉障目、舍本逐木。審證是建立在四診基礎(chǔ)上，對所搜集的疾病資料分析，審證不等于辨證，但是辨證的基礎(chǔ)，如果說“司外”是審察病因，那么“揣內(nèi)”就是探求病機，了解機體內(nèi)外形神、陰陽氣血、臟腑經(jīng)絡(luò)、津液代謝等必須明辨其病機而審時審度。

案1：劉某，女，45歲，咸陽市國棉一廠工人，2017年2月18日初診：訴失眠1年余，1年前因生氣而致入睡困難，每晚至凌晨3點左右方可入睡但易醒，晨起感口苦咽干來診?；颊咚赜形鸽洳皇妫澈竺洕M，曾在某醫(yī)院做胃鏡檢查示慢性萎縮性胃炎，常常噯氣、腹脹食后加重，大便干燥，曾服安眠類藥物漸漸加量仍效果不佳，脈沉弦，舌質(zhì)紅淡苔膩。中醫(yī)診斷不寐，證屬脾胃虛弱、脾陽不振(胃不和夜不安)，治宜補益脾胃、升舉陽氣。針灸前在肺、肝、脾、胃、心包經(jīng)均可找到陽性反應(yīng)點，取穴神庭、孔最、大陵、中脘(針后加罐)、足三里、蠡溝，每日1次，留針30 min，間斷3～5 min行針1次，3 d后癥狀明顯改善，每晚能在11點入睡5點多醒，食后腹脹明顯好轉(zhuǎn)，脈仍沉但無弦象，舌苔薄白稍膩，繼續(xù)針刺10次而愈。

按：肝主升發(fā)，肺主肅降，肝氣升于左，肺氣降于右，肝肺之氣的升降有賴于中焦脾胃機能之充盛，中焦脾胃之氣斡旋樞機和暢、出入有序則胃和神安。中焦氣機不足，斡旋失職，樞機不利，會導(dǎo)致肝、肺氣機升降失常，神機受阻。此例患者不寐是因脾胃氣虛、氣機失調(diào)后陽不入陰而致，凌晨3點才可入睡，此乃肝經(jīng)主時，厥陰當(dāng)令(厥陰病欲解時從丑至卯上)，取孔最手太陰經(jīng)郄穴宣肅肺氣，配肝經(jīng)絡(luò)穴蠡溝，使肝肺之氣升降有序，神庭穴安神，脾胃為升降樞紐，又為心腎相交、水火交濟(jì)之處，胃失和降、陽不入陰則臥不寐，中脘穴以充中焦脾胃之氣，大陵與足三里相配乃三陰三陽之闔的別通取穴，調(diào)理心胃樞機[1]。此案例不寐，經(jīng)過四診、查經(jīng)的外在表現(xiàn)，揣測求本，找尋病機，方法有章，緊扣樞機，取穴中肯，療效顯著。

臨床過程就是依據(jù)疾病的外在表現(xiàn)“司外揣內(nèi)”，對疾病病因、病位、病勢以及體質(zhì)等因素的綜合分析，才能進(jìn)一步掌握疾病的動態(tài)，歸結(jié)不同證候，為立法處方、用藥用針打好基礎(chǔ)。這種“司外揣內(nèi)”的中醫(yī)診斷識病原理，在學(xué)術(shù)上就是所謂的“黑箱理論”，就是在研究一種事物時不需打開箱子，通過分析箱子傳遞出的信號變化推斷其的結(jié)構(gòu)，但不是破壞它的結(jié)構(gòu)，而是通過人體反饋出的各種信息以及身體外在表現(xiàn)，推斷內(nèi)部氣血陰陽的變化，立法施治。

2 見微知著

醫(yī)者意也，就是用中醫(yī)的科學(xué)思維，揭示客觀物質(zhì)的聯(lián)系及發(fā)生發(fā)展的規(guī)律。金元四大家李東桓說：“古之所謂良醫(yī)，蓋以其意量而得其節(jié)也。[2]”這里的“意”就是指思維活動，“量”是指思維的過程，“節(jié)”是通過思維活動得到的疾病機理和防治疾病的措施，所以“意”是科學(xué)思維的實質(zhì)。清代名醫(yī)陸定甫在《冷廬醫(yī)話》中提出：“醫(yī)者意也，茍得其意，不必泥其法。所謂神而明之，存乎其人也?！边@里的“神而明之”我們可以理解為抽象思維，通過推理、判斷得到本質(zhì)，其實質(zhì)就是去粗取精、去偽存真、由此及彼、由表及里的科學(xué)思維模式。“辨證施治”是中醫(yī)治病的特點，具有辯證唯物主義意義。清代醫(yī)家喻嘉言說：“醫(yī)者意也，如對敵之將，操舟之工，貴乎臨機應(yīng)變?！本褪侵獧?quán)達(dá)變、通權(quán)達(dá)變之意?？茖W(xué)的思維是嚴(yán)密的，疾病當(dāng)前先以“意”為運量，后以“經(jīng)”為法，以“緯”為方?！耙狻钡倪\量是了解疾病情況，是客觀存在的依據(jù)；“量”是對疾病分析、比較、綜合的思維方式，也就是對疾病的判斷、推理思維的過程?！敖?jīng)之以法，緯之以方”是指立法和處治方法。唐·孫思邈在《千金方》中說：“若夫醫(yī)道之為言，實惟意也，固以神存心手之際，意析毫芒之里?！彼灾挥兴季S正確，才能剖析入微、洞察秋毫、見微知著，醫(yī)者意也的科學(xué)內(nèi)涵就是見微知著的精確性，也是中醫(yī)針灸臨證思維的一個模式。

“見微知著”就是通過微小的變化了解整體情況，在中醫(yī)診斷中我們診脈象、查舌苔、看掌紋、經(jīng)絡(luò)診察等通過局部現(xiàn)象來了解五臟六腑、十二經(jīng)脈、氣血津液等變化，將局部與整體進(jìn)行有機的聯(lián)系。愛因斯坦說：“如果人體某一部分出了毛病，那么只有了解整個復(fù)雜的機體，才能醫(yī)好它。”中醫(yī)認(rèn)為人是一個有機的整體，人與環(huán)境也是一個有機整體，所以診病不是盲人摸象，所謂頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的治療方法不是中醫(yī)的辨證施治思維方法。

案2：患者楊某，女性，65歲，長慶油田退休工人。主訴右側(cè)面部頭痛2月余，曾在多家醫(yī)院治療，診斷為三叉神經(jīng)痛，服西藥卡馬西平、維生素等藥不效，在慶陽、西安等地以面痛服中藥治療多以活血止痛方加全蟲、蜈蚣類，針灸治療等亦效不著，西醫(yī)建議手術(shù)治療，經(jīng)介紹來診。追問病史患者敘述以前每清晨起床咳痰很多，自從2個月前面部疼痛后咯痰不多了，疼痛發(fā)作時燒灼痛甚，伴心悸、煩躁，疼止后感覺如常。癥見脈弦細(xì)，舌質(zhì)紅苔膩邊有齒痕，經(jīng)檢查肺、脾、肝、胃經(jīng)脈均有陽性反應(yīng)。取穴頭維、太陽、養(yǎng)老、陰陵泉、豐隆、行間，配合中藥芍藥甘草半夏湯，每劑重用清半夏60 g，3 d后患者癥狀明顯減輕，經(jīng)1個月治療而愈，隨訪未復(fù)發(fā)。

按：《易經(jīng)》所云：“窮則變，變則通?！贝税咐搬t(yī)著眼活血祛瘀通絡(luò)不僅無效且有反劇。通過追問病史提供一個微小的疼痛前后痰的變化，見微知著，痰瘀蒙蔽，清竅難開，神機抑遏，不通則痛，治法上改弦易轍，以祛痰為主之法，痰去氣行，瘀去新生，神機復(fù)用，通則不痛，達(dá)到治療目的。

3 以常衡變

以常衡變就是以正常的標(biāo)準(zhǔn)來發(fā)現(xiàn)異常。如在正常溫度下穿一件衣服就可以保暖，但有人多穿了幾件還感到冷，我們從其怕冷中便可了解他是“陽虛體質(zhì)”，就是用正常標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)。然后通過四診等在明確辨證以后，治則治法就順理成章了。治則治法是論治的綱領(lǐng)，是根據(jù)病機擬定的治療方案，也是指導(dǎo)處方用藥、針灸取穴的圭臬，同時又是鏈接病機與方藥取穴的紐帶。

中醫(yī)學(xué)的整體觀反映在臨床研究思維和方法上往往把局部現(xiàn)象放到整體中去診察研究，同時人的生命活動也與自然界息息相關(guān)。正如《素問·至真要大論》云：“審查病機，無失氣宜?！币蚨纬芍嗅t(yī)的“天人相應(yīng)”的整體規(guī)律。中醫(yī)認(rèn)為人體的臟腑組織器官是一個有機整體，在生理上相互關(guān)聯(lián)，病理上又相互影響，在治療上的臟腑調(diào)燮形成了中醫(yī)的又一大特色。臟腑調(diào)燮即某一臟腑病變后，可以通過治療相應(yīng)臟腑即達(dá)到疾病痊愈的目的，這也是中醫(yī)以常衡變的方法。《難經(jīng)·七十七難》云：“上工治未病，中工治已病者，何謂也？然，所謂治未病者，見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪。”張仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中亦云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！边@就是根據(jù)臟腑相生相克制化的關(guān)系，達(dá)到“扶土抑木”“崇土實木”之法，不僅如此，實脾培土還可生金，金氣旺，肺的宣肅有常，自能克木，木氣條達(dá)，疾病而愈。

案3：曾治某患者咳嗽月余不愈，伴胃脘不舒、胸悶氣短，西醫(yī)以支氣管炎治療不效，曾服中藥亦欠佳，胸悶呼吸不暢加重，尤以夜間不能安寢，畏風(fēng)怕冷，痰涎多，納差便溏，口中乏味，精神不振，脈弱舌淡苔白稍膩，證屬肺脾兩虛，患者不愿服藥而來針灸治療。經(jīng)診斷結(jié)合四診取穴孔最、大包、地機、太白，第2天來診訴咳嗽大減，繼針3次基本痊愈，鞏固治療2次而愈。

按：患者素體虛弱、胸悶咳嗽、畏風(fēng)怕冷、納差便溏、脈象虛弱，一派中氣不足之象。由于脾胃虛弱導(dǎo)致肺氣失肅、久咳不愈，取穴根據(jù)中醫(yī)理論“寧中土，金受益”之理，也就是“培土生金”法。肺屬金，生于己土，久咳不已，母子相及，脾肺兩臟相互影響。若土虛不能生金，真氣不能稟受，肺難行收養(yǎng)之道，逆之則傷而生喘咳。正如《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！比⊙鬃罘谓?jīng)郄穴宣肺止咳，久咳之后，初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，大包穴脾經(jīng)之大絡(luò)，疏絡(luò)諸經(jīng)，脾氣散精上歸于肺。地機脾經(jīng)郄穴，地者中土，機者樞機，輸轉(zhuǎn)脾土機能；太白穴脾經(jīng)原穴，經(jīng)氣所注。清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中曰：“治脾胃者，土旺以生金，不必窮究其嗽?！敝T穴相輔，既能促進(jìn)氣化之源又可培土生金，可謂一石二鳥[3-4]。

醫(yī)學(xué)面對的是一個復(fù)雜的對象，醫(yī)生是針對這一對象實施診療的主體，思維活動是診療的過程，中醫(yī)是通過一系列的診療方法獲得疾病的信號，然后對這些信息進(jìn)行思維分析加工制定出相應(yīng)對策。中醫(yī)的辨證體現(xiàn)了“司外揣內(nèi)”“見微知著”“以常衡變”的特征，是從宏觀認(rèn)識來把握疾病的本質(zhì)。學(xué)習(xí)經(jīng)典還需學(xué)術(shù)創(chuàng)新，繼承、創(chuàng)新推動中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，是時代賦予我們的歷代使命，我們不能數(shù)典忘祖，更不能固步自封。中醫(yī)思維有很大的優(yōu)勢，但也難免有糾結(jié)。所以我們必須汲取現(xiàn)代科學(xué)成果，學(xué)習(xí)西醫(yī)的長處取長補短、兼容并蓄、互補共進(jìn)，從傳統(tǒng)中汲取創(chuàng)新靈感，從科學(xué)技術(shù)中汲取創(chuàng)新手段。本文通過中醫(yī)針灸臨證的思維模式，探究以提高中醫(yī)針灸臨床診療水平，推動中醫(yī)溯本求源，繼承、創(chuàng)新與發(fā)展。