馬麗亞，陳亞南

(河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450046)

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》云:“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不瘥者，小柴胡湯主之”。這是張仲景直接將小建中湯和小柴胡湯有序地用于治療同一腹痛患者的實(shí)例，亦為全書所僅有的一處。文中張仲景僅從“陽脈澀，陰脈弦”首先判斷出患者當(dāng)有腹中急痛，然后先后開出小建中湯和小柴胡湯兩方對(duì)癥治療，并從“先與”和“主之”4字體現(xiàn)出張仲景用方次序鮮明、論治自信果斷的特點(diǎn)。該條文亦體現(xiàn)了脈診在中醫(yī)臨床診斷中發(fā)揮著非常重要的作用。故筆者認(rèn)為有必要從文中的脈象入手，結(jié)合方藥探討張仲景先后運(yùn)用兩湯治療腹痛的機(jī)理闡述如下。

1 陽脈澀

澀脈是一種往來艱難、遲滯不暢的脈象,李時(shí)珍[1]言其“如雨沾沙、病蠶食葉、輕刀刮竹”，主精虧、血虛、瘀滯和頑痰等癥。澀脈和結(jié)脈、代脈是一類的,都是以脈率遲緩為特征,其性質(zhì)均屬陰。澀脈的脈象特點(diǎn)為脈率遲緩、脈形細(xì)小、脈律不齊、參伍不調(diào),有如雨沾沙之脈感[2]。澀脈從脈率來看,多遲緩，從脈形來看多短而細(xì)小，從脈位來看以沉為多見，從充盈度來看，大多數(shù)澀脈明顯充盈度不足而顯示出脈形細(xì)小[3]。再從文字方面來看，《說文解字注》對(duì)澀的解釋是“澀，不滑也”[4]，對(duì)滑的解釋是利。于是容易得出澀脈的主要特點(diǎn)是血脈的不流利。王冰在《重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》[5]中亦言：“澀脈者，往來不利而蹇澀也?！瘪廨x[6]通過仔細(xì)體會(huì)王冰在注解《內(nèi)經(jīng)》中的澀脈時(shí)所提到的“往來”二字，結(jié)合自己多年的臨證實(shí)踐，得出前后兩次脈動(dòng)“應(yīng)指”的部位不一致，是血脈不流利在指下的客觀信息,據(jù)此提出對(duì)澀脈的客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)：前后兩次脈動(dòng)應(yīng)指部位有差異的脈象即可診斷為澀脈，差異程度越大代表澀的程度越高。但結(jié)合原文分析，筆者認(rèn)為《傷寒論》在此條文中所述的“澀脈”脈象應(yīng)當(dāng)具有虛、弱、沉、遲的特征，是一種應(yīng)指無力甚至不明顯的脈象，所主的腹痛病機(jī)應(yīng)當(dāng)以正氣不足為主，所以先與小建中湯培補(bǔ)中虛。

對(duì)于“陽脈澀”，后世醫(yī)家多認(rèn)為指脈浮取而澀，即“陽”指浮取、輕取，亦即以浮沉分陰陽闡釋此句所述的脈象。筆者不以為然，具體論述詳見下文。

2 陰脈弦

弦脈為臨床常見脈象之一，《瀕湖脈學(xué)》中言其脈形“端直長、似絲弦”，言其病機(jī)為“怒氣滿胸、飲痰寒熱”，所以弦脈的主要脈象特點(diǎn)可以歸納為端直以長，如按琴弦。周艷杰[7]通過研究發(fā)現(xiàn)，在張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》中，并未見弦脈主肝膽病的直接論述，通過歸納分析相關(guān)條文，得出弦脈在原書中主要有診斷少陽病、痙病、瘧病、心傷等疾病，闡釋虛、寒、痰飲、疼痛、邪氣盛、衛(wèi)氣不行等病機(jī)和判斷預(yù)后3個(gè)方面的作用?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》[8]謂弦脈主肝膽病、疼痛、痰飲等?！睹}學(xué)心悟》[9]中言：“經(jīng)脈之柔和調(diào)達(dá)，賴陽氣之溫煦，陰血之濡養(yǎng)。當(dāng)陽氣或陰血不足時(shí)，脈失溫煦濡養(yǎng)而拘急，則表現(xiàn)為弦脈”。中醫(yī)認(rèn)為弦脈在人主肝膽經(jīng)，在四季應(yīng)春，在卦象為震，有少陽升發(fā)之象[10]。簡(jiǎn)而言之，“弦脈”所體現(xiàn)的是一種陽氣初生、勢(shì)不甚強(qiáng)且處于陰下、欲伸而又被抑的脈象，因?yàn)楦闻K具有調(diào)暢氣機(jī)的生理功能，喜條達(dá)而惡抑郁，所以臨床上弦脈多主肝膽氣機(jī)郁滯。

對(duì)于“陰脈弦”多數(shù)醫(yī)家亦認(rèn)為此指脈沉取而弦，即“陰”指沉取、重取。對(duì)于以浮沉分陰陽，《傷寒論講義》[11]亦采取此種觀點(diǎn)，其言“陽脈澀，是指脈浮取而澀，示氣血不足；陰脈弦，是言脈沉取而弦，弦主少陽病，又主痛”。但通過閱讀醫(yī)籍、深入思考和臨床體會(huì)，筆者認(rèn)為以上下分陰陽更為恰當(dāng)，即認(rèn)為以“關(guān)部”以上為陽，“關(guān)部”以下為陰更符合作者本意和臨床現(xiàn)象。前者小建中湯因?yàn)橹薪龟枤獠蛔悖瑥亩鴮?dǎo)致陽氣不能升發(fā)、外達(dá)，故見“關(guān)部”以上脈稍沉澀；進(jìn)而又因中氣虛，升發(fā)不及反而下陷，故見“關(guān)部”以下脈顯弦象。后者小柴胡湯則是因中焦有痰飲阻滯，中氣亦不能暢達(dá)于上，故上部虛、中下部郁，亦可出現(xiàn)上部脈澀、下部脈弦的情況。因?yàn)殛枤馍l(fā)在肝脾，瘀滯亦在肝脾，故可出現(xiàn)“木克土”之腹中痛，只是虛實(shí)輕重有別，臨證需細(xì)查詳辨。

3 先服小建中湯

《傷寒論》中小建中湯的方藥組成為：桂枝三兩，芍藥六兩，生姜三兩，大棗十二枚，甘草二兩，膠飴一升。此方即是在桂枝湯的基礎(chǔ)上倍用芍藥再加飴糖。雖加減變化不大，但功用卻從解肌祛風(fēng)、調(diào)和營衛(wèi)變成建中補(bǔ)虛、和里緩急，可見張仲景用藥組方心思巧妙精微。此方在全書中五現(xiàn)[12]：一是“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛。先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之”；二是“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”；三是“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”；四是“男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯”；五是“婦人腹中痛，小建中湯主之”?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為小建中湯所主的病位主要在中焦脾胃，病機(jī)主要是脾陽不振，氣血化生不足，漸而出現(xiàn)全身陰陽氣血虧虛，故用小建中湯之桂、芍合甘草辛甘化陽、酸甘化陰；姜棗調(diào)和脾胃，恢復(fù)脾胃化生氣血的功能；又以飴糖為氣血化生之源，以達(dá)到中氣建、氣陰復(fù)、氣血調(diào)、陰陽和的目的。這與主治中焦虛寒的大建中湯是有別的。故有學(xué)者[13]提出中氣應(yīng)為脾胃化生氣血之氣，是生生之氣而非中陽，亦合于醫(yī)理。

小建中湯在臨床常用于治療各種類型的胃腸疾病，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所診斷的功能性消化不良、慢性胃炎、消化性潰瘍、腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性腹瀉等疾病都有較好的療效[14]，但臨床應(yīng)用時(shí)需要以中醫(yī)辨證為指導(dǎo)。中醫(yī)臨床適應(yīng)指征主要有：腹部拘急疼痛，多為隱隱作痛或疼痛綿綿而不劇烈，或有心悸心煩，身體尤其四肢疲倦乏力、食欲不振，多呈現(xiàn)消瘦體型，脈細(xì)而弦，舌淡苔薄白。故在臨床使用小建中湯治療胃腸疾病時(shí)，無論現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷疾病為何種類型，總以中醫(yī)辨證為脾胃虛弱或者虛寒為選用此方的基本原則。此外，呂沛宛[15]稱以小建中湯為基礎(chǔ)加味，在臨床治療疲勞綜合征、失眠、心肌炎和防治反復(fù)性感冒等亦取得了較好療效，擴(kuò)大了小建中湯的臨床應(yīng)用。有學(xué)者[16]對(duì)小建中湯的抗炎免疫作用進(jìn)行研究，得出小建中湯對(duì)實(shí)驗(yàn)小鼠的急性炎癥反應(yīng)具有顯著的抑制作用,能夠增強(qiáng)機(jī)體的特異性與非特異性免疫，這為其臨床應(yīng)用于反復(fù)性感冒、消化道的炎癥和潰瘍性疾病的治療以及闡釋治療腹痛病證的機(jī)理提供了現(xiàn)代藥理學(xué)基礎(chǔ)。

趙會(huì)聰?shù)萚17]從陰陽、六經(jīng)、臟腑和五行等方面來綜合闡釋，認(rèn)為小建中湯的病機(jī)應(yīng)為太陰脾虛，厥陰不升，少陽郁火，筆者較為認(rèn)同，此亦可闡釋張仲景單憑脈象開出小建中湯方治療腹中急痛的原因，故斟酌后詳述于此：因?yàn)樘幤馓澨摚敛粯s木，所以厥陰風(fēng)木升發(fā)不及而受郁，升降相因[18]，肝氣不升則膽氣失降，故少陽相火亦郁。此時(shí)的厥陰不升、少陽不降本源于太陰脾虛，況且脾胃同處于中焦，又是氣機(jī)升降的樞紐，所以用膠飴、甘、棗補(bǔ)脾以治其本，桂、姜辛散助厥陰升發(fā)之氣以治其標(biāo)，因此氣機(jī)升降得復(fù)，腹痛自除。因腹痛乃肝木郁而橫克脾土，又因相火已動(dòng)，故倍用芍藥苦酸微寒以平之，且芍藥能養(yǎng)血柔肝、緩急止痛[19]。根據(jù)上述所論小建中湯所主的病因病機(jī)，可知其所對(duì)應(yīng)的脈象應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)出中焦清陽之氣上升不及、下陷而郁的特點(diǎn)。結(jié)合脈診“上竟上，下竟下”的理論，以及五臟命門與雙手寸關(guān)尺六部的配屬關(guān)系，不難得出文中所述的“陽脈澀，陰脈弦”的脈象特點(diǎn)，即關(guān)部以上因陽氣升發(fā)不足而脈見沉而澀，關(guān)部以下因陽氣郁于中下而脈見弦。

4 小柴胡湯主之

小柴胡湯見于張仲景《傷寒論》少陽病篇，是和解少陽的代表方，后世醫(yī)家多稱其為“和劑之祖”，言其具有辛開苦降、補(bǔ)虛瀉實(shí)的作用。小柴胡湯方劑組成：柴胡半斤，半夏半升，黃芩、人參、炙甘草、生姜各三兩，大棗十二枚。從藥物配伍來看，主要有3組藥對(duì)，一為柴胡、黃芩配。柴胡味苦微寒，氣質(zhì)輕清，以疏少陽經(jīng)中之邪熱，張?jiān)豙20]又稱其為少陽、厥陰經(jīng)引經(jīng)之主藥；黃芩苦寒，氣味較柴胡重，清少陽膽腑之郁火，正合《內(nèi)經(jīng)》“熱淫于內(nèi)，以苦發(fā)之”。二為半夏、生姜配。兩者皆為辛溫發(fā)散之品，兩者相配既能以辛散之性助柴胡和黃芩解郁逐邪，又能和胃降逆止嘔、恢復(fù)中焦升降，還能化痰蠲飲以暢三焦。三為人參、大棗、甘草配。三者甘溫培土，顧護(hù)中焦，與柴、芩、夏、姜相伍，深諳扶正驅(qū)邪之法。邪入半表半里，汗之不出，且辛溫發(fā)汗之品扇助相火；下之必陷，邪無從出，百般變證。小柴胡湯能和樞機(jī)、解郁結(jié)、扶正驅(qū)邪，故少陽病當(dāng)首選。

小柴胡湯的臨床應(yīng)用十分廣泛，內(nèi)外婦兒等各科皆有涉及，尤其在內(nèi)科疑難雜病方面，常以應(yīng)用小柴胡湯和解后取得意想不到的效果。如邢殿文[21]曾用此方加減治療頑固性嘔吐、嚴(yán)重性眩暈、頑固性失眠等病癥，皆取得較好療效。實(shí)際上，在臨床中遇到發(fā)熱性疾病、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)以及內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病，只要通過中醫(yī)辨證符合少陽樞機(jī)不利的病機(jī)，皆可以小柴胡湯為基礎(chǔ)加減運(yùn)用，這樣就擴(kuò)大了經(jīng)方的臨床應(yīng)用范圍，彰顯了中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)[22]?，F(xiàn)代藥理研究表明，小柴胡湯對(duì)免疫系統(tǒng)的T細(xì)胞、B細(xì)胞、細(xì)胞因子、NK細(xì)胞、腫瘤壞死因子、吞噬細(xì)胞和內(nèi)分泌系統(tǒng)的垂體-腎上腺-皮質(zhì)功能以及糖皮質(zhì)激素受體都有明顯的良性或者雙向調(diào)節(jié)作用，該研究不僅解釋了小柴胡湯治療相關(guān)疾病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)理，也為小柴胡湯臨床應(yīng)用如此廣泛的原因提供了一定的理論依據(jù)。

張仲景在《金匱要略》中論述[23]：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。因少陽厥陰互為表里，小柴胡實(shí)為疏肝、清膽、補(bǔ)中之劑，此亦為小柴胡湯能夠治療木土不和之腹中急痛關(guān)鍵之所在。因邪入少陽，膽氣不降，升降相因，木氣亦郁而不升，橫逆克伐脾土，故腹中急痛。從脈象來看，也是氣郁于中下焦，升發(fā)不及之象，故關(guān)部以下可見脈弦，上文已有論述。若初期膽氣郁積不甚，可見關(guān)部以上脈象稍沉澀；若郁而化火上逆，可見關(guān)部及寸部脈弦或滑而有力，這一點(diǎn)亦可用來與本文所討論的小建中湯所主的脈象鑒別。

5 先后問題

從以上論述中得知，小建中湯和小柴胡湯都能治療木郁克土的腹中痛，在少陽膽氣被郁不重、未郁而化火的情況下，兩者都會(huì)出現(xiàn)“陽脈澀，陰脈弦”的相似脈象。那么張仲景為何先讓患者服用小建中湯，如果病不愈再用小柴胡湯？

筆者認(rèn)為主要有以下原因：一是與小柴胡湯相比較，小建中湯是一個(gè)純?yōu)闇匮a(bǔ)中焦、扶助正氣、和里緩急的方子，縱無攻邪之力，然無助邪之弊，亦無損正之害。故在不確定疾病虛實(shí)的情況下，先用小建中湯扶助正氣，可謂謹(jǐn)守“留得一分陽氣，便有一分生機(jī)”的法則；二是小建中湯在小柴胡湯前使用，即使沒有達(dá)到驅(qū)邪愈病的目的，亦可為小柴胡湯的使用作準(zhǔn)備。小柴胡湯是一個(gè)驅(qū)邪為主兼以扶正的方子，因?yàn)轵?qū)除病邪需要以機(jī)體擁有充足的正氣作為基礎(chǔ)，也是老子所說的“將欲取之，必固與之”[24]在中醫(yī)臨床治病方面的變通和運(yùn)用；三是先使用小建中湯有投石問路之妙，若病好轉(zhuǎn)至痊愈則說明腹痛為虛；若病未見好轉(zhuǎn)甚至加重，則說明有實(shí)邪郁滯，以小柴胡湯扶正驅(qū)邪。所以小柴胡湯用于小建中湯之后，不至于出現(xiàn)壞證更為穩(wěn)妥。

綜上所述，筆者認(rèn)為以關(guān)部上下分陰陽和以氣機(jī)的升降出入來把握“陽脈澀，陰脈弦”所主的腹痛病癥，并以此來闡釋張仲景先使用小建中湯后使用小柴胡湯治療這種腹痛的機(jī)理，這樣更符合傳統(tǒng)中醫(yī)思維和張仲景本意，亦較合于臨床實(shí)際情況。