李 奇，林洪生

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

《方劑學》中記載五苓散功用為利水滲濕、溫陽化氣，主治膀胱氣化不利之蓄水證[1]。臨床癥狀可見小便不利，頭痛微熱，煩渴欲飲，甚則水入即吐；或臍下動悸，吐涎沫而頭目眩暈；或短氣而咳，或水腫泄瀉。然何謂膀胱蓄水證？既為膀胱蓄水為何又煩渴欲飲、水入即吐？然水又停留何處？五苓散方用于解表還是利水？方中辛溫之桂枝又有何用？筆者結(jié)合經(jīng)典及歷代醫(yī)家對五苓散的認識，提出五苓散治在三焦試圖一一答疑，故先從人體正常津液代謝論起。

1 三焦是人體津液代謝的道路

人體津液代謝過程包括津液的生成、輸布和排泄?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”，此為經(jīng)典津液代謝過程，并闡述了相關臟腑在津液代謝中發(fā)揮的作用。脾主升清，為胃行其津液，脾將胃中津液上輸于肺，散于四傍；肺主行水，“通調(diào)水道”，以“下輸膀胱”?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！卑螂字械慕蛞涸谀I陽的蒸騰氣化作用下，其清者繼而上升，復歸于正常運化，濁者則排出體外?！端貑枴ち⒅即笳摗酚涊d：“升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于地；地氣上升，氣騰于天。故高下相召，升降相因，而變作矣?！贝思刺斓亻g陰陽二氣升降變化，類比于人，即人身小宇宙之精氣津液升降變化。張錫純指出：“人身之有汗，如天地之有雨。天地陰陽和而后雨，人身亦陰陽和而后汗。[2]”何為“陰陽和”？吳鞠通言：“汗也者，合陽氣陰精蒸化而出者也”“汗之為物，以陽氣為運用，以陰精為材料”[3]。正所謂陰陽俱充盛，陽蒸陰布方可汗出。然人體津液出于玄府則為汗，津汗本同源，則人體內(nèi)津液的正常運行、輸布、發(fā)揮作用，亦即是陽加于陰，氣行水化的結(jié)果。一言以蓋之“陽加于陰”，任何一方或陽或陰或其道路出現(xiàn)異常則津液代謝失常?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！睕Q即疏通，水道即溝渠，此經(jīng)文指出三焦即是水道，是津液運行的道路。人體津液代謝在肺、脾、腎、膀胱等臟腑的協(xié)同下共同完成，但是必須要以三焦為通路，三焦氣化起到疏通水道、運行水液的效果?！鹅`樞·本臟》中記載：“腎合三焦膀胱?！卑螂椎臍饣δ芤蕾囉谀I臟的原氣人皆知之，而這里更指出“腎合三焦”，證明腎不但向膀胱輸送原氣，同時也向三焦輸送原氣。針對這一點，《難經(jīng)·六十六難》說得更清楚：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑。”可見除了三氣之外，腎氣也輸向三焦并布達于全身。這也給予三焦氣化功能特別是津液代謝所需的能量。三焦的決瀆之力，就來源于其中的腎陽之氣。“原氣”推動津液在“水道”中運行的作用即是陽加于陰的反映。此外，“經(jīng)歷于五臟六腑”說明三焦同五臟六腑密切相連，且五臟六腑通過三焦水道彼此相通，共同調(diào)節(jié)人體津液代謝。《靈樞·本輸》云：“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱?！薄皩佟弊钟羞B屬之意，該經(jīng)文強調(diào)三焦和膀胱在水液代謝中密切相連。其不同者，膀胱為水府，居于人體下焦；三焦為孤府，內(nèi)及臟腑，外達皮膚，遍布于人體的表里內(nèi)外。二腑氣化失司，水飲內(nèi)停，既不能下輸膀胱，又不能上輸于口舌，則可見口渴與小便不利。

2 五苓散通過三焦調(diào)節(jié)人體津液代謝

2.1 五苓散證的成因、病機

《傷寒雜病論》中有關五苓散記載可見于《傷寒論》太陽病篇、陽明病篇、霍亂病篇及《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》，其中太陽病篇論述較為詳細。太陽病即外來寒邪傷及衛(wèi)陽，影響其正常功能的發(fā)揮，見惡寒、發(fā)熱、頭項強痛、脈浮等癥。論其治法，《素問·陰陽應象大論》曰：“其在皮者，汗而發(fā)之”，即發(fā)汗解表。若誤用汗下之法，更傷人體陽氣，使表邪循經(jīng)內(nèi)傳太陽膀胱腑，邪氣阻滯，膀胱氣化失司，水飲停聚而成太陽經(jīng)腑同病證，癥見“脈浮，小便不利，微熱，消渴”，仲師以五苓散雙解表里。據(jù)此，歷代多數(shù)醫(yī)家提及五苓散即認為是膀胱蓄水證的代表方劑，然而值得一提的是五苓散證并非下焦“膀胱蓄水”之一端。

《傷寒論》第156條：“本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之”。由該條文可知五苓散可治療心下水痞證。太陽表證誤下后出現(xiàn)心下即胃脘部痞滿，先與瀉心湯痞不解，而見口渴燥煩、小便不利，此因誤下，寒涼傷及中焦脾胃陽氣，氣化不行，津液不得轉(zhuǎn)輸而至水氣痞，以五苓散治之。此痞必心下按之有振水音。甚者，可見第74條所述之“渴欲飲水，水入則吐”之水逆證。正如柯韻伯所述：“邪水凝結(jié)于內(nèi)，水飲拒絕于外，既不能外輸于玄府，又不能上輸于口舌，亦不能下輸于膀胱，此水逆所由名也。[4]”此因中焦脾土失于轉(zhuǎn)輸、水飲停聚而成。

2.2 五苓散證的病位

五苓散實為調(diào)節(jié)人體津液代謝的方劑。前文大量篇幅論述人體正常津液代謝過程及津液代謝道路，意在明確三焦氣化在水液代謝中發(fā)揮著不可替代的作用。唐大烈指出，五苓散“乃治三焦水道，而非太陽藥也”[5]；傷寒大家李克紹總結(jié)五苓散的功效為“外通腠理，下達膀胱，通行三焦，化氣行濕”[6]，認為五苓散當治在三焦。其中，五苓散治療中焦水痞、水逆證及下焦蓄水證前已論之。針對上焦，吳昆認為五苓散除可治療《傷寒雜病論》的相關病證外，還可治療“水寒射肺而成咳者”[7]?？马嵅U釋五苓散時提到：“若發(fā)汗后，脈仍浮，而微熱猶在，表未盡除也。雖不煩而渴特甚，飲多即消。小便反不利，水氣未散也……小便由于氣化。肺氣不化，金不生水，不能下輸膀胱；心氣不化，離中水虛，不能下交于坎。必上焦得通，津液得下。[4]”因此，五苓散作用于上焦散其水氣，宣通津液，小便得利。吳謙云：“三焦失其蒸化，而不能通調(diào)水道，下輸膀胱……水無去路于下，故水入則吐，小便必不利也。[8]”這也清楚地指出五苓散證是三焦不利。三焦水道氣化失司，或水行遲滯或水液停聚，水不歸正化，或停在上焦，或停在中焦，或停在下焦，使上焦不能如霧，中焦不能如漚，下焦不能如瀆。水道被阻，升者不升，降者不降，水飲上犯，阻遏清陽，故見吐涎沫而頭眩；水飲凌肺、肺氣不利則短氣而咳；水飲凌心可致胸憋心悸；水停中焦則表現(xiàn)胃中干、心下痞、飲入即吐等；在下焦則為臍下動悸、水腫、大小便異常等多種表現(xiàn)。然而臨床應用五苓散時，又當注意與真武湯證相鑒別，前者是水停三焦，整體藥性稍偏于溫，凡是由于水液代謝失調(diào)所形成的各種癥狀，而又宜于溫性藥的均可考慮應用；后者是腎陽虧虛、水飲停聚、畏寒肢冷等寒象較為明顯。

2.3 五苓散的組方配伍

五苓散組成：澤瀉一兩六銖，豬苓十八銖(去皮)，白術十八銖，茯苓十八銖，桂枝半兩(去皮)，上五味搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。

《素問·至真要大論》：“淡味滲泄為陽”，水飲內(nèi)蓄，需當滲泄，必以甘淡為主，豬苓、茯苓皆為甘淡之物?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載茯苓“利小便”[9]，豬苓“利水道”[10]，澤瀉“消水”“能行水上”[11]，故能通三焦水道。吳謙指出：“用白術之燥濕，健脾助土，為之堤防以制水也。用桂枝之辛溫，宣通陽氣，蒸化三焦以行水也。澤瀉得二苓下降，利水之功倍……白術借桂上升，通陽之效捷，則氣騰津化，渴自止也。[8]”柯韻伯言：“豬苓色黑入腎，澤瀉味咸入腎，具水之體。茯苓味甘入脾，色白入肺，清水之源。桂枝色赤入心，通經(jīng)發(fā)汗，為水之用。合而為散，散于胸中則水精四布，上滋心肺，外溢皮毛，通調(diào)水道，一汗而解矣。[4]”然人身之中脾主散精，肺主通調(diào)水道，三焦為水道，膀胱為水腑，5藥合用臟腑通調(diào)，水液又豈能阻滯不通。方中辛溫之桂枝，一是解除太陽邪氣，二是助人體陽氣、通陽化水，所以五苓散不僅可解表還可利水，不僅可用于小便不利亦可用于小便量多頻數(shù)。臨床使用時不應拘于其是否有表證，也不拘于是否有小便不利之癥，因其重在宣通上、中、下三焦水道，通陽行水，表里通調(diào)。

2.4 五苓散服后將息法

《傷寒論》中記載：“日三服，多飲暖水，汗出愈。如法將息?！逼渌嬇?，旨在鼓助胃氣，可充汗源，既助發(fā)汗解表之功，又可增強行水之力，以助暢通水道，使陰陽充盛，陽蒸水行，表里暢達。另“汗出愈”提示陽氣宣通，服用五苓散后也會出現(xiàn)小便通利，但原文并未指出小便利則愈，因此五苓散的主要目的不在通利小便，而在于宣通陽氣，恢復三焦的氣化功能。正和“通陽不在溫而在利小便”之旨，即通利小便以達通陽之目的。

2.5 現(xiàn)代藥理研究

韓宇萍等通過觀察腎病綜合征的大鼠指出，五苓散提取液具有降低尿蛋白、提高血清白蛋白、降脂以及減輕腎損害、消除水腫的作用[12]。馬小娟等證明五苓散對肝臟有保護作用，對肝脾質(zhì)量增加可以產(chǎn)生抑制作用，并提出其通過降低脂質(zhì)過氧化物水平，提高超氧化物歧化酶活性，直接清除自由基，減少腫瘤壞死因子的產(chǎn)生以及調(diào)節(jié)機體免疫功能對肝損傷起到保護作用[13]。現(xiàn)代廣泛應用于小便異常、腎炎、前列腺疾病、尿路感染、泌尿系結(jié)石、睪丸鞘膜積液等腎系疾病治療或辨證加減，或聯(lián)合西藥，或聯(lián)合現(xiàn)代碎石儀器等，均取得良好療效。隨著臨床和試驗研究進步，已總結(jié)其在多學科疾病中廣泛應用，如治療高血壓、心力衰竭、高脂血癥、黃疸、腹瀉、水腫、眩暈等多種病癥，均與水液代謝障礙有關[14-15]。

3 典型病案

3.1 濕疹

某男，64歲，1975年3月16日初診：患者兩上肢及頸部患濕疹已兩年多，雖屢經(jīng)治療服中西藥甚多療效不顯，時輕時重。本次發(fā)作已月余，癥見兩上肢及頸部密布粟粒樣疹點，滲水甚多，點滴下流，輕度瘙癢，身微惡寒，汗出較多，口干飲水，大便正常，小便略黃，舌苔薄白，脈濡緩略浮。證屬陽虛不能化氣利水，濕邪郁于肌表，津液但能向上向外，外出皮毛，而通調(diào)水道功能遲滯。治宜溫陽化氣利水,藥用五苓散方：茯苓15 g，桂枝9 g，澤瀉9 g，白術 9 g，薏苡仁 24 g(代豬苓),3劑水煎服。

3月19日復診：患者服1劑后患處滲水即明顯減少，全身出汗亦基本停止,惡寒消失，口干減輕,此是陽化水降，原方再服3劑。1年后隨訪未復發(fā)(谷越濤醫(yī)案[6])。

分析：本例主訴為兩上肢及頸部濕疹，此為上焦水液代謝失常，當下滲而不下滲，外泛肌表使然。脈濡緩主有濕聚，舌苔薄白，汗出較多、身微惡寒乃陽虛之象，陽虛不能化氣行水，不能“通調(diào)水道，下輸膀胱”，水停濕聚，郁于肌表，或從皮毛自汗，或從患處滲出水液；水行不暢，氣機阻滯，津液不能上輸于口，失其濡潤之功，而見口干飲水，氣機不降，則患處滲水不止，故前雖迭用祛風利濕止癢之劑終未見效，以致纏綿不愈。方中桂枝辛散溫通以溫陽化氣行水，白術甘苦溫健脾以祛散水濕。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，薏苡仁“主風濕痹下氣”[16]。方中用薏苡仁代替豬苓取其“下氣”之用，下氣行水除濕。此外還可健脾化濕，與茯苓、澤瀉同用滲利水濕，使水濕從下竅而出，五藥合用共奏溫陽化氣、健脾化濕、內(nèi)通三焦、外達皮膚之功，濕疹自然而愈。

3.2 尿崩

王某，男，7歲，1975年7月12日初診?；純憾囡嫸嗄?，在當?shù)蒯t(yī)院檢查尿比重為1.007，診斷為尿崩癥，治療無效，遂來濟南。經(jīng)余診視，神色脈象亦無異常，惟舌色淡有白滑苔，像刷了一層薄薄不勻的漿糊。因思此癥可能為水飲內(nèi)結(jié)，阻礙津液的輸布，所以才渴欲飲水，飲不解渴。其多尿只是多飲所致，屬于誘導性，能使不渴、少飲尿量自會減少。給予五苓散方：白術12 g，茯苓9 g，澤瀉6 g，桂枝6 g，豬苓6 g，水煎服。上方共服2劑，7月14日其家長來述癥狀見輕，又與原方2劑痊愈(李克紹醫(yī)案[6])。

分析：患兒神色脈象均無異常，惟舌色淡有白滑苔，此為脾虛水停證。脾不能為胃行其津液，津液停滯于內(nèi)，不能上布而見口渴欲飲、飲不解渴；因水飲內(nèi)結(jié)，水道不暢，多飲之水亦不能“上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，進而直接排出體外，癥見多尿。方中白術用量最大，補氣健脾，茯苓甘淡滲利為主又可健脾，苓術合用以復“脾氣散精”之能；桂枝辛散溫通，與豬苓、澤瀉合用消除三焦內(nèi)所停之水結(jié)，以暢三焦腠理毫毛。五苓散可通行三焦、化氣行濕，所以用之有效。

綜上，五苓散作用部位在三焦，其發(fā)病機制為氣化失司，水飲內(nèi)停，通過調(diào)整三焦氣化功能，使水液代謝重歸平衡，即所謂“水精四布，五經(jīng)并行”。臨床應用時不應局限是否伴有表證，也不必兼?zhèn)淇诳逝c小便不利，凡是三焦氣化不利、水飲內(nèi)蓄病證均可加減化裁，關鍵在于謹守病機，知常達變。