張建紅 張娜娜 趙文利 楊巧芳

(阜外華中心血管病醫(yī)院，河南 鄭州 451464）

腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)是胎兒時(shí)期腦血管形成異常導(dǎo)致的先天性疾患。腦動(dòng)靜脈畸形可導(dǎo)致腦出血、腦缺血等一系列腦功能障礙。由于腦動(dòng)靜脈畸形的高再出血率（6%～8%）和高病死率（10%～30%），主張積極治療[1]。對(duì)于復(fù)雜的腦動(dòng)靜脈畸形患者，傳統(tǒng)各種干預(yù)方式均欠佳，包括經(jīng)動(dòng)脈途徑的血管內(nèi)栓塞治療，AVM的供血?jiǎng)用}較多、管徑較細(xì)及走行迂曲，栓塞導(dǎo)管不能到達(dá)畸形巢附近[2]。隨著對(duì)AVM血管構(gòu)筑的深入認(rèn)識(shí)，國(guó)外研究顯示針對(duì)部分復(fù)雜的AVM經(jīng)靜脈途徑栓塞有可能是一種很有前景的治療方式[3,4]。我院2017年2-9月收治并進(jìn)行經(jīng)靜脈途徑治療復(fù)雜破裂AVM的7例患者，治療效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組7例患者，男5例，女2例，年齡10～52歲。7例患者均因蛛網(wǎng)膜下腔出血入院，患者意識(shí)清醒，藥物控制后，收縮壓100～110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓 60～80 mmHg。 經(jīng) DSA 行腦血管造影檢查確診為AVM,患者均通過(guò)經(jīng)靜脈途徑植入彈簧圈配合Oynx-18栓塞膠的使用順利完成復(fù)雜破裂AVM的治療術(shù)，未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，無(wú)住院死亡。其中3例患者為完全栓塞；4例為大部栓塞，栓塞后畸形團(tuán)范圍減少80%以上，造影顯示畸形團(tuán)影像變淡，剩余部分擇期行二次手術(shù)，7例患者術(shù)后頭痛癥狀較手術(shù)前有明顯緩解。1例男性患者術(shù)后因尿管植入后不適出現(xiàn)煩躁，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜治療，1天后拔出尿管恢復(fù)正常。

1.2 方法 手術(shù)在全麻下進(jìn)行。右側(cè)股動(dòng)脈入路置入6F血管鞘，在指引導(dǎo)管及微導(dǎo)絲配合下將球囊導(dǎo)管預(yù)留在患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段。在超聲引導(dǎo)下行對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈逆向穿刺，置入6F血管鞘，在指引導(dǎo)管及微導(dǎo)絲配合下將栓塞導(dǎo)管從頸內(nèi)靜脈引入畸形團(tuán)附近的引流靜脈。首先從動(dòng)脈端使用球囊擴(kuò)張，暫時(shí)阻塞畸形團(tuán)的供血?jiǎng)用}，降低患者平均動(dòng)脈壓在40～50 mmHg水平，然后從靜脈端沿栓塞導(dǎo)管使用彈簧圈疏松填塞引流靜脈，使用Onxy-18膠栓塞畸形團(tuán)，期間間斷從動(dòng)脈端造影驗(yàn)證栓塞情況直到栓塞滿意即畸形團(tuán)完全消失，術(shù)畢，撤出動(dòng)脈側(cè)治療用系統(tǒng)，縫合股動(dòng)脈；剪斷栓塞導(dǎo)管，盡量減少體內(nèi)遺留長(zhǎng)度，壓迫止血。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 常規(guī)準(zhǔn)備 常規(guī)行血常規(guī)、肝腎功能、胸片、心電圖及頭顱CT等檢查，完成手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)告知及手術(shù)相關(guān)協(xié)議的簽字工作。患者腹股溝、會(huì)陰部及頸部皮膚備皮，術(shù)前禁水2小時(shí)，禁食6～8小時(shí)，左上肢留置靜脈通道，高血壓患者持續(xù)泵注降壓類藥將收縮壓維持在110 mmHg以下。

2.1.2 心理護(hù)理 護(hù)理人員及時(shí)主動(dòng)了解患者的心理及需求，安慰清醒患者,用簡(jiǎn)單明了的語(yǔ)言講解介入治療的優(yōu)點(diǎn)、目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)及良好的轉(zhuǎn)歸,減輕患者的心理負(fù)擔(dān)和緩和患者的緊張情緒，從而防止血壓增高導(dǎo)致畸形團(tuán)發(fā)生再次破裂出血，同時(shí)給予患者家屬有關(guān)疾病知識(shí)的健康教育，減少因家屬原因給患者帶來(lái)的壓力。

2.1.3 備好器械和藥品 準(zhǔn)備腦血管造影及動(dòng)靜脈畸形治療所需要的造影導(dǎo)管、導(dǎo)絲、微導(dǎo)管、畸形團(tuán)栓塞需要的導(dǎo)管及各種型號(hào)的彈簧圈、栓塞膠。備齊氣管插管包、腦室引流包、導(dǎo)尿包等。甘露醇注射液、尿激酶、罌粟堿、魚精蛋白等特殊藥品備用。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 配合麻醉師做好全麻患者誘導(dǎo)期和復(fù)蘇期的護(hù)理。監(jiān)測(cè)患者心電、血壓、飽和度等生命體征，準(zhǔn)備靜脈通路、吸引裝置；麻醉誘導(dǎo)期用藥時(shí)注意觀察患者的血氧飽和度和血壓情況，麻醉恢復(fù)期注意及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物。導(dǎo)尿在患者麻醉后進(jìn)行，以免導(dǎo)尿刺激引起患者血壓增高，增加患者痛苦及畸形團(tuán)破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2 嚴(yán)密觀察患者血壓,實(shí)施持續(xù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)護(hù)，將收縮壓維持在100～110 mmHg，舒張壓維持在60～80 mmHg；本組患者術(shù)中行靜脈端栓塞，栓塞時(shí)遵醫(yī)囑將患者收縮壓控制40～50 mmHg。

2.2.3 患者全身肝素化，按60 U/kg肝素給予負(fù)荷量，然后每小時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充；術(shù)中監(jiān)測(cè)ACT值，患者ACT值均維持在280～300秒之間，防止激活全血凝固時(shí)間過(guò)長(zhǎng)增加出血風(fēng)險(xiǎn)或激活全血凝固時(shí)間過(guò)短出現(xiàn)血栓事件。及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生手術(shù)進(jìn)行時(shí)間并遵醫(yī)囑追加肝素。

2.2.4 密切觀察加壓輸液袋液體剩余量，及時(shí)更換，保持加壓輸液袋的壓力,以保證導(dǎo)管內(nèi)生理鹽水的持續(xù)灌注，防止血栓形成。

2.2.5 因國(guó)內(nèi)暫沒(méi)有靜脈端畸形團(tuán)栓塞手術(shù)經(jīng)驗(yàn)可以借鑒、栓塞手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、難度大，術(shù)中及時(shí)有效地和手術(shù)醫(yī)生溝通，觀察、匯報(bào)患者的生命體征，了解手術(shù)進(jìn)程，提前準(zhǔn)備手術(shù)需要的材料、并在開啟材料時(shí)與醫(yī)生再次認(rèn)真核對(duì)確認(rèn)準(zhǔn)確無(wú)誤。

2.2.6 術(shù)中并發(fā)癥的觀察與預(yù)防

2.2.6.1 腦血管痙攣 蛛網(wǎng)膜下腔出血和導(dǎo)管、導(dǎo)絲反復(fù)刺激供血?jiǎng)用}等操作均可能引起血管痙攣。術(shù)中用尼莫地平擴(kuò)張血管，嚴(yán)格控制尼莫地平輸液速度，防止輸液過(guò)快而造成血壓下降，局部使用罌粟堿，可有效減少或解除血管痙攣。本組患者按體重泵入尼莫地平；術(shù)中均未出現(xiàn)腦血管痙攣。

2.2.6.2 術(shù)中出血 栓塞過(guò)程中，由于腦血管痙攣或操作技術(shù)問(wèn)題致微導(dǎo)管與畸形血管粘連，拔除導(dǎo)管時(shí)撕破血管及全身肝素化可誘發(fā)顱內(nèi)出血，另外，正常灌注壓突破、微導(dǎo)絲刺破血管或畸形團(tuán)也可導(dǎo)致出血。術(shù)中每30 min監(jiān)測(cè)ACT 1次，當(dāng)ACT值高于300 s時(shí)，嚴(yán)密控制患者血壓，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.6.3 血栓形成 AVM栓塞術(shù)中引起血栓原因有：術(shù)中球囊暫時(shí)阻塞動(dòng)脈、血液的高凝狀態(tài)、多種原因引起的血流減慢等。術(shù)中全身肝素化、使用抗凝藥物、監(jiān)測(cè)ACT等綜合措施能有效降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中密切觀察治療前后血管影像，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有血栓立即給予尿激酶或替羅非班等抗凝藥物。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物阻塞呼吸道，同時(shí)暴露頸內(nèi)靜脈穿刺處，便于觀察；穿刺側(cè)下肢制動(dòng)6 h，12 h內(nèi)禁止彎曲，密切觀察股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)有無(wú)出血及血腫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、下肢皮膚溫度和顏色，并做好記錄,本組未見穿刺點(diǎn)出血病例。

2.3.2 囑患者臥床24 h，禁食、水6 h，待一般情況平穩(wěn)后恢復(fù)飲食,本組患者術(shù)后6 h均可正常進(jìn)食。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)48～72 h，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、心率、血壓及肢體活動(dòng)的變化，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.3 術(shù)后24 h內(nèi)維持平均動(dòng)脈壓在50～60 mmHg，收縮壓低于100mmHg，輔助脫水及糖皮質(zhì)激素治療[5]。防止過(guò)度灌注綜合征的出現(xiàn)，因?yàn)榇罅縿?dòng)靜脈畸形血管栓塞后，鄰近畸形團(tuán)部位長(zhǎng)期缺少血流灌注的腦組織突然血流灌注增加，使這一區(qū)域的血管短時(shí)間內(nèi)不能適應(yīng)正常的血流供應(yīng)[6]?；颊叱３霈F(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁等顱內(nèi)壓增高的癥狀，嚴(yán)重時(shí)有發(fā)生腦出血可能，治療時(shí)主要降血壓、降顱內(nèi)壓，患者出現(xiàn)煩躁時(shí)給予鎮(zhèn)靜。

2.3.4 指導(dǎo)患者出院后戒煙、戒酒、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，保持心情舒暢，進(jìn)食易消化、高纖維、高能量、高蛋白飲食，并囑其保持大小便通暢。避免用力咳嗽、打噴嚏，以免局部壓力突然增高。定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，1～3個(gè)月隨診，半年后復(fù)查。

3 小結(jié)

經(jīng)靜脈途徑治療復(fù)雜破裂AVM手術(shù)經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理并做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括患者、耗材及藥品的準(zhǔn)備；術(shù)中做好手術(shù)間巡視工作，密切關(guān)注患者血壓、心電、血氧飽和度，了解患者手術(shù)進(jìn)程，與醫(yī)生默契的配合。術(shù)后密切觀察，并做好有針對(duì)性的健康教育，確保手術(shù)安全、順利完成。