趙悅 陳娜

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥。以溶血、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶升高和血小板減少為特點，常危及母兒生命 。該病可引發(fā)的并發(fā)癥有肺水腫，體腔積液，胎盤早剝，產(chǎn)后出血，彌散性血管內(nèi)凝血，腎衰竭，肝破裂等，其中多器官功能衰竭及DIC是HELLP綜合征最主要的死亡原因[1]。依據(jù)HELLP綜合征的疾病程度可將其分為完全性HELLP綜合征與部分性HELLP綜合征。根據(jù)血小板減少程度，將HELLP綜合征分為3級，1級：血小板計數(shù)≤50×109/L；2 級： 血小板計數(shù)為 50×109/L～100×109/L；3 級：血小板計數(shù)為 100×109/L～150×109/L[1]。

HELLP綜合征發(fā)病的中心環(huán)節(jié)是血栓微血管的病變，即：形成微血管性血小板血栓，引起消耗性的血小板減少，導(dǎo)致微血管病性溶血性貧血和肝、腎、肺等多臟器功能的損傷。因此，在治療過程中，及時有效的開放微循環(huán)是治療HELLP綜合征的重要手段。連續(xù)性靜脈血液濾過（CVVH）通過向體內(nèi)輸入大量的置換液，不斷的與體內(nèi)的溶質(zhì)和水分進行交換，不僅清除了體內(nèi)的有害物質(zhì)，同時清除了體內(nèi)過多的水分，還實現(xiàn)了微循環(huán)的開放，是目前救治HELLP綜合征患者的有效手段[2]。我科43例HELLP綜合征患者，通過采用床旁CVVH治療后，效果良好，現(xiàn)將護理體會匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年10月到2017年9月我科收治43例HELLP綜合征患者，年齡19～40歲，平均年齡（28.56±5.97）歲,孕周 23～42 周，平均孕周（34.35±2.68）周。剖宮產(chǎn)28例，順產(chǎn)15例。死胎1例，其余胎兒均正常存活。初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦13例。43例患者中，28例屬于完全性HELLP綜合征，其中8例1級HELLP綜合征，15例2級HELLP綜合征，5例3級HELLP綜合征；15例為部分性HELLP綜合征，其中4例患者屬于1級HELLP綜合征，9例患者屬于2級HELLP綜合征，2例患者屬于3級HELLP綜合征。43例患者中13例患者在就診時無明顯臨床表現(xiàn)，22例患者出現(xiàn)右上腹疼痛，惡心，嘔吐的癥狀，8例患者出現(xiàn)血尿，血便的癥狀?；颊逤VVH治療時間為 24～138 h,平均治療時間(39.16±17.03)h。43 例患者通過床旁CVVH治療后效果良好，均轉(zhuǎn)入普通病房進行下一步治療。

1.2 治療方法 患者均使用Primsmaflex血濾機進行治療，遵醫(yī)囑選擇合適的置換液配方及抗凝方式。43例患者，19例遵醫(yī)囑給予碳酸鹽置換液，抗凝方式為枸櫞酸抗凝。10例遵醫(yī)囑給予碳酸鹽置換液，肝素抗凝。14例給予乳酸鹽置換液，枸櫞酸抗凝。遵醫(yī)囑進行血濾機器參數(shù)的設(shè)定，本組患者置換液流速設(shè)定在 2～4 L/h， 超濾量 100～300 mL/h,血流速 180～220 mL/min?；颊呱w征平穩(wěn)的情況下開始上機，上機前確保血濾雙腔管的通暢性，回抽雙腔管，6 s內(nèi)血量大于20 mL說明管路通暢性良好可以使用。根據(jù)患者的病情進行單腔和雙腔的引血，本組19例采用雙腔引血，24例采用單腔引血。上機時嚴格執(zhí)行無菌操作，上機后密切觀察患者體溫，脈搏，呼吸，血壓，血氧的變化，每隔1 h記錄機器運轉(zhuǎn)的參數(shù)，包括：時間，前/后稀釋(L/h),血流速度(Qb)，動脈壓（AP）,靜脈壓（VP），跨膜壓（TMP）,每小時的脫水量（UFR）,總脫水量，抗凝劑的用量等。

2 護理

2.1 密切監(jiān)測患者生命體征的變化，包括體溫，脈搏，呼吸，血壓。本組患者均有血壓升高，遵醫(yī)囑給予硝普鈉泵入，注重患者不適主訴如頭痛，視物不清，嘔吐，上腹部不適等，警惕子癇發(fā)生，本組患者無不適主訴，2例患者在進行CVVH治療過程中出現(xiàn)血壓下降，收縮壓＜80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑暫停降壓藥的泵入，給予患者回血，暫停CVVH治療，增加患者血容量，同時遵醫(yī)囑給予升壓藥重酒石酸去甲腎上腺素泵入，患者血壓恢復(fù)正常。

2.2 觀察患者尿液的顏色，性狀以及尿量，準確記錄每小時出入量，根據(jù)患者的出入平衡和血流動力學(xué)情況，遵醫(yī)囑動態(tài)調(diào)節(jié)脫水量。本組1例患者在治療過程中出現(xiàn)血尿，通過減少抗凝劑劑量，減少脫水量，給予利尿藥治療，血尿癥狀得到緩解。

2.3 關(guān)注實驗室檢查結(jié)果，如：血小板、血紅蛋白、破碎紅細胞、血氣分析的數(shù)值變化，本組35例患者出現(xiàn)血紅蛋白的降低，血涂片可見成熟紅細胞的碎片，遵醫(yī)囑間斷輸注洗滌紅細胞，冰凍血漿，血小板等以糾正貧血，維持有效血容量，改善凝血功能。5例患者出現(xiàn)血鈣降低，鈣離子的濃度0.29～0.68 mmoL/l,平均鈣離子的濃度 （0.44±0.16）mmoL/l,6例出現(xiàn)低鉀，鉀離子的濃度1.98～3.19 mmoL/l,平均鉀離子的濃度（2.63±0.43）mmoL/l,遵醫(yī)囑給予患者補充相應(yīng)的電解質(zhì)，維持患者體內(nèi)電解質(zhì)的平衡。

2.4 觀察患者腹部傷口、陰道出血、惡露以及血濾雙腔管置管處有無滲血滲液情況[3]。腹部給予腹帶持續(xù)加壓固定，對于凝血功能較差患者必要時給予沙袋按壓止血。嚴密觀察陰道出血情況，惡露的顏色，性狀和量。本組2例患者出現(xiàn)子宮收縮乏力，陰道出血量較多，遵醫(yī)囑給予縮宮素治療，出血情況得到改善。5例血濾雙腔管置管處出現(xiàn)滲血，立即給予更換，無導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。

2.5 不定時檢查血濾管路，保證管路連接的緊密性，通暢性。及時解除機器的報警，若機器報動脈壓力低，應(yīng)檢查血濾雙腔管出血是否通暢，血濾管路是否打折，血流速度是否過快，當數(shù)值高于-200 mmHg時機器才會正常運轉(zhuǎn)。本組2例患者間斷出現(xiàn)動脈壓低報警，在排除管路打折等情況下，發(fā)現(xiàn)與管路出血端附壁有關(guān)，通過調(diào)整患者及管路位置后，報警解除，保證患者治療的持續(xù)性，提高治療效果。血濾過程中還應(yīng)注重患者的保暖，預(yù)防低體溫，將機溫調(diào)到37～38℃，同時給予升溫毯維持溫度，本組患者無低體溫發(fā)生。

2.6 做好心理護理。患者多為初產(chǎn)婦，情緒緊張、焦慮，多與她們進行溝通，溝通時注意交流技巧，減輕患者焦慮緊張的情緒。同時長時間的血液濾過治療會增加患者家庭的經(jīng)濟負擔，聆聽患者的顧慮，對于經(jīng)濟困難的患者給予一定的幫助，主動向患者介紹治療成功的案例，消除患者的顧慮，增強患者自信心。本組2例患者家庭經(jīng)濟困難，通過網(wǎng)絡(luò)平臺籌款以及我院開通的綠色通道給予解決，使患者得到良好的治療。

2.7 預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）并發(fā)癥的發(fā)生。密切觀察患者有無牙齦、黏膜、皮膚、傷口、眼底出血，注射部位有無出血、滲血情況，高度警惕DIC的早期表現(xiàn)，如陰道出血不止、血液不凝固、無凝血塊、血小板進行性下降、D—二聚體上升等情況[4]。本組患者無DIC的發(fā)生。

3 小結(jié)

HELLP綜合征臨床表現(xiàn)不明顯，并發(fā)癥較多，我科43例HELLP綜合征的患者在護士的精心護理下，通過采用床旁CVVH進行治療，向體內(nèi)血管輸入了大量的置換液，不斷的與體內(nèi)溶質(zhì)和水分進行交換，實現(xiàn)微循環(huán)開放的同時又及時的清除了體內(nèi)有害物質(zhì)及過多的水分，使患者的肝功能和腎功能等指標明顯得到改善,均已轉(zhuǎn)入普通病房。