何秀玲 孔輕輕

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

房顫是肺癌患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為3.27%～47.6%[1]。胸腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小在臨床廣泛應(yīng)用，但有文獻(xiàn)報(bào)道，胸腔鏡手術(shù)并不能夠降低患者術(shù)后房顫的發(fā)生率[2]。老年患者由于各項(xiàng)身體機(jī)能退化，心臟儲備功能下降，代償能力較差，增加了術(shù)后房顫的幾率。術(shù)后房顫可延長患者的住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，影響術(shù)后康復(fù)，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡[1]。2016年1月至2017年7月我科60例胸腔鏡下行肺癌手術(shù)的老年患者術(shù)后并發(fā)房顫。經(jīng)給予針對性治療及護(hù)理，患者均轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，無其他并發(fā)癥發(fā)生。現(xiàn)將護(hù)理體會匯報(bào)如下。

1 臨床資料

本組60例患者中男30例，女30例。年齡60～89歲。20年以上吸煙史45例；合并呼吸系統(tǒng)疾?。灾夤苎?、慢阻肺等）11例；合并冠心病33例。其中心律失常史16例，房顫2例；高血壓43例；糖尿病21例。查體：心電圖異常（心律失常、ST-T改變）23例。超聲心動圖檢查左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）≤50%或舒張功能不全2例；肺功能檢查第1秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%3 例。 所有患者術(shù)前均未接受過放療和/或化療。均于全麻下手術(shù)。手術(shù)方式：左全肺切除5例，右全肺切除3例，單肺葉切除19例，右肺雙肺葉切除21例，肺楔形切除12例。術(shù)后病理類型：鱗癌31例，腺癌19例，腺鱗癌10例。60例患者分別于術(shù)后1～4天發(fā)生房顫，心率最快可達(dá)220次/分。其中2例術(shù)前合并房顫史，術(shù)后第1天再次出現(xiàn)房顫；20例術(shù)后第2～3天因低氧血癥導(dǎo)致房顫；2例術(shù)后第1天胸腔引流量為1 000 mL導(dǎo)致心率增快，引發(fā)房顫；15例因重度疼痛出現(xiàn)房顫；1例因煩躁不能入睡導(dǎo)致房顫。遵醫(yī)囑給予針對性處理及抗心律失常藥物后好轉(zhuǎn)。

2 術(shù)后并發(fā)房顫期間的護(hù)理

2.1 密切觀察生命體征變化 所有患者均給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。 密切觀察心電圖（PR、QRS、QT、QTc 等）的變化以及患者有無心慌、胸悶等癥狀。尤其對于術(shù)前心電圖異常的患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。本組60例患者分別于術(shù)后1～4 d發(fā)生房顫。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并遵醫(yī)囑用藥后均得到有效治療。

2.2 用藥護(hù)理 患者發(fā)生房顫時(shí)，首先判斷引起房顫的原因，給予針對性的處理。本組21例患者，根據(jù)誘發(fā)房顫的原因給予及時(shí)針對性處理后心率逐漸恢復(fù)正常。其余39例患者遵醫(yī)囑給予胺碘酮控制房顫[4]。其中術(shù)前合并房顫史的2例患者于術(shù)后第1天再次出現(xiàn)房顫，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予術(shù)前方案靜脈維持治療，于術(shù)后第3天改為口服胺碘酮200～400 mg/d。心率控制在100～130次/分，心律偶有不齊，患者無心慌等不適主訴；另外的37例患者遵醫(yī)囑給予胺碘酮75 mg+5%葡萄糖溶液20 mL靜脈緩慢注射（不少于15 min）。隨之給予胺碘酮375 mg加入5%葡萄糖250 mL 溶液，10～30滴/分靜脈慢滴維持治療，1～2天內(nèi)均恢復(fù)竇性心律，心率在90～110次/分。用藥期間持續(xù)心電監(jiān)測，觀察并記錄房顫的起始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、最快心室率、QT間期變化、轉(zhuǎn)復(fù)率等情況；密切監(jiān)測患者血壓的變化；詳細(xì)記錄胺碘酮的使用劑量、當(dāng)日總劑量及累計(jì)劑量等。本組房顫患者在藥物治療之后房顫癥狀基本消失。有2例出現(xiàn)心動過緩，心率＜60次/分，心律仍不齊。2例出現(xiàn)低血壓，血壓下降至 70～85 mmHg/45～55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑停藥后逐漸恢復(fù)正常。

2.3 保持呼吸道通暢，改善心肌供氧 由于術(shù)中暴露肺組織時(shí)間過長，手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)中組織損傷，肺容量急劇下降，尤其全肺切除術(shù)導(dǎo)致肺部及心臟供血不足繼而誘發(fā)房顫；老年肺癌患者術(shù)前多有長期吸煙史，合并有呼吸系統(tǒng)疾病。術(shù)后若痰液粘稠不易排出，容易出現(xiàn)低氧血癥，使患者呼吸加深加快，影響心臟舒縮功能，從而誘發(fā)房顫[3-4]。保持呼吸道通暢及高流量吸氧可有效改善心肺供氧，緩解房顫癥狀。術(shù)前教會患者有效咳嗽咳痰的方法，采用霧化吸入、爬樓梯及呼吸體操的方法提高患者的肺功能[5]；術(shù)后持續(xù)給予高流量氧氣吸入5升/分。遵醫(yī)囑給予4 mLNS+氨溴索30 mg霧化吸入，協(xié)助拍背排痰，保證呼吸道通暢，預(yù)防低氧血癥的發(fā)生。本組45例患者有20年以上吸煙史，術(shù)后痰液多且粘稠，遵醫(yī)囑給予氨溴索360 mg 2 mL/h或720 mg 4 mL/h 24 h持續(xù)靜脈泵入，以稀釋痰液利于咳出。其中20例患者入院時(shí)開始戒煙，術(shù)前戒煙僅1～2周，術(shù)后第2～3天因痰液粘稠不易咳出，無力咳痰，主訴心慌、憋氣。心率220次/分，血氧飽和度下降至88%～90%左右，聽診肺部大量痰鳴音。12例患者在加強(qiáng)指導(dǎo)，給予拍背后自行咳出深色粘痰；8例患者由主管醫(yī)生給予纖維支氣管鏡吸痰，吸痰后給予去乙酰毛花肝強(qiáng)心治療后，心慌、憋氣好轉(zhuǎn)，心率逐漸下降至80～90次/分。血氧飽和度逐漸上升至93%以上。

2.4 維持血流動力學(xué)穩(wěn)定 患者術(shù)后若失血過多，血容量下降，術(shù)后嚴(yán)格控制輸液速度可致入量不足，心臟供血不足，導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增多，刺激心肌傳導(dǎo)性以及應(yīng)激性而出現(xiàn)房顫[3-4]。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測24 h出入量。包括靜脈輸液量、經(jīng)口入量、引流量、尿量及隱形失水量，保持出入量平衡。根據(jù)患者血壓、心率以及引流量等評估補(bǔ)充血容量，確?；颊叩难鲃恿W(xué)穩(wěn)定。本組2例患者術(shù)后出血，術(shù)后24 h內(nèi)胸腔引流量為1 000 mL，患者心率增快至130次/分，血壓下降基礎(chǔ)血壓的10%，經(jīng)靜脈輸血補(bǔ)液后逐漸下降至80～100次/分，血壓恢復(fù)至基礎(chǔ)血壓。

2.5 疼痛控制 肺癌手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)中組織損傷，肋間神經(jīng)受擠壓，術(shù)后需要留置胸腔引流管，這些因素均可產(chǎn)生劇烈的疼痛，患者因疼痛不敢進(jìn)行有效咳嗽咳痰，可引起低氧血癥，從而引發(fā)房顫[3]。術(shù)后為患者提供超前多模式鎮(zhèn)痛措施，采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，靜脈輸注非甾體抗炎藥q 12 h，口服氨酚羥考酮，嗎啡皮下注射等。于患者咳嗽咳痰前，翻身下地活動前，功能鍛煉前等可引起疼痛的項(xiàng)目前根據(jù)患者疼痛程度提前鎮(zhèn)痛，密切觀察鎮(zhèn)痛效果及患者有無頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。本組15例因重度疼痛出現(xiàn)房顫，心率增快至200次/分，遵醫(yī)囑給予嗎啡10 mg皮下注射后疼痛逐漸緩解，10例患者心率逐漸下降至100次/分，5例患者給予胺碘酮藥物治療后心率下降至正常水平。

2.6 保持水電解質(zhì)平衡 術(shù)后因麻醉藥物及鎮(zhèn)痛藥物作用，患者可能惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，致使食欲不振，最終可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。而低血鎂及低血鉀是老年患者術(shù)后并發(fā)心房顫動的常見誘因[3]，因此術(shù)后通過動脈血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)監(jiān)測來判斷患者是否出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。本組12例患者術(shù)后第1天惡心嘔吐嚴(yán)重，僅能進(jìn)少許流質(zhì)飲食，遵醫(yī)囑給予及時(shí)補(bǔ)液及止吐治療，均未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。

2.7 心理護(hù)理 患者如果出現(xiàn)恐懼、抑郁以及焦慮等負(fù)性心理，容易導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，加大了房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本組1例患者于術(shù)后第1天出現(xiàn)煩躁，主訴不敢閉眼，極度恐懼，導(dǎo)致房顫發(fā)生，在給予胺碘酮靜脈治療外，加強(qiáng)同患者、家屬之間的交流，要求家屬共同參與，引導(dǎo)患者主動訴說感受，認(rèn)真回答患者的問題，為患者提供相應(yīng)的心理干預(yù)措施，爭取患者的信任，讓患者對自身疾病有科學(xué)認(rèn)知。在給予鎮(zhèn)靜藥物安然入眠8 h后，于術(shù)后第2天患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，心率恢復(fù)正常水平。

2.8 房顫危害及預(yù)防 房顫增加了肺癌術(shù)后并發(fā)血栓栓塞的發(fā)生率及死亡率[4]。入院24 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估表[6]進(jìn)行深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評估，結(jié)果分為低危、中危險(xiǎn)及高危。本組12例中?；颊咝g(shù)后第1天起遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣0.3 mL皮下注射qd，48例高危及以上患者術(shù)前給予低分子肝素鈣0.3 mL皮下注射qd，術(shù)后第1天給予低分子肝素鈣0.4 mL皮下注射qd，定期監(jiān)測患者D-二聚體水平及有無出血傾向；術(shù)后協(xié)助患者早期下床活動，本組中21例患者于術(shù)后24 h下床，7例出現(xiàn)短暫頭暈，休息后好轉(zhuǎn)；其余39例患者因應(yīng)用胺碘酮控制心率，均于術(shù)后第2天下床，5例患者出血短暫頭暈，休息后好轉(zhuǎn)。所有患者均未出現(xiàn)深靜脈血栓栓塞。

3 小結(jié)

肺癌術(shù)后并發(fā)房顫是多種因素的結(jié)果，對于老年肺癌患者應(yīng)在術(shù)前對高?；颊哂枰灾匾暎恍g(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)測，充分供氧，有效鎮(zhèn)痛，預(yù)防電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)心理護(hù)理等針對性護(hù)理，有利于降低患者的血壓及心率水平，預(yù)防房顫致血栓栓塞的發(fā)生，改善患者預(yù)后。