陳寶貴 王蕊

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津市腫瘤免疫與生物治療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060）

惡性腫瘤是全球公共衛(wèi)生問題之一，給患者身體和心理上帶來巨大影響。有數(shù)據(jù)表明，預(yù)計(jì)2030年全球?qū)⒂行掳l(fā)惡性腫瘤病例2 220萬[1]。單純化療有較大副作用，很多腫瘤患者無法承受身體及精神的痛苦從而放棄治療，因此腫瘤免疫治療成為了一種新的重要抗腫瘤治療手段[2]。PD-1(程序性死亡受體1)抑制劑聯(lián)合化療與單純化療相比較，能明顯提高腫瘤患者的免疫功能和生存率，減輕化療的副作用，改善患者生存質(zhì)量。本科應(yīng)用PD-1抑制劑聯(lián)合治療腫瘤患者15例，針對治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，采取了積極有效的護(hù)理措施，取得了良好效果。現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下。

1 臨床資料

2016年10月至2017年10月我科收治PD-1抑制劑聯(lián)合化療治療腫瘤患者15例，其中肺癌13例，食管癌1例，膀胱癌1例。治療中出現(xiàn)不良反應(yīng)包括皮疹1例，發(fā)熱3例，甲狀腺功能減退2例，肺炎1例，腎上腺皮質(zhì)功能減退1例，消化道反應(yīng)5例，骨髓抑制2例，其中1例為Ⅰ級，另1例為Ⅳ級。不良反應(yīng)中有12例完全緩解，3例部分緩解。

2 治療方法

2.1 治療原理 PD-1是免疫球蛋白超家族協(xié)同刺激分子的重要成員,參與自身免疫、移植免疫以及腫瘤免疫等過程[3]。PD-1主要在激活的T細(xì)胞和B細(xì)胞中表達(dá)，功能是抑制細(xì)胞的激活，這是免疫系統(tǒng)的一種正常的自穩(wěn)機(jī)制，因?yàn)檫^度的T/B細(xì)胞激活會引起自身免疫病，所以PD-1是人體的一道護(hù)身符。但是，腫瘤微環(huán)境會誘導(dǎo)浸潤的T細(xì)胞高表達(dá)PD-1分子，腫瘤細(xì)胞會高表達(dá)PD-1的配體PD-L1和PDL2，導(dǎo)致腫瘤微環(huán)境中PD-1通路持續(xù)激活，T細(xì)胞功能被抑制，無法殺傷腫瘤細(xì)胞。PD-1的抗體可以阻斷這一通路，部分恢復(fù)T細(xì)胞功能，使這些細(xì)胞能夠繼續(xù)殺傷腫瘤細(xì)胞。

2.2 治療方法 在每一治療療程中，開始進(jìn)行常規(guī)方案化療，當(dāng)最后一次化療結(jié)束后靜脈輸注PD-1抑制劑1次，PD-1抑制劑100 mg加入100 mL生理鹽水中，輸液泵控制滴速，60 min滴完。輸PD-1抑制劑前后用生理鹽水沖管。

3 不良反應(yīng)的護(hù)理

3.1 消化道不良反應(yīng) 常見的消化道表現(xiàn)包括食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉。本組有5例胃腸道反應(yīng)，其中4例化療后有不同程度的食欲減退，惡心嘔吐，另1例PD-1抑制治療3個(gè)療程后有輕度的腹瀉。遵醫(yī)囑對癥用藥，惡心嘔吐者給予止吐藥物司瓊類靜脈點(diǎn)滴及止吐三聯(lián)肌肉注射，腹瀉者給予口服雙歧桿菌調(diào)節(jié)腸道菌群，進(jìn)行健康知識宣教，飲食方面，清淡易消化，高熱量高蛋白飲食，少量多餐；觀察大便次數(shù)，顏色，形狀，量等，指導(dǎo)患者少纖維少油飲食。經(jīng)過精心護(hù)理后患者胃腸道癥狀得到緩解。

3.2 發(fā)熱 PD-1抑制劑治療后會有不同程度的發(fā)熱。本組3例發(fā)熱患者。其中一過性發(fā)熱2例，體溫不超過37.5℃，未經(jīng)處理自行緩解；另1例患者PD-1抑制劑治療第一療程后體溫達(dá)39.3℃，遵醫(yī)囑抽取靜脈血化驗(yàn)，回報(bào)真菌快速實(shí)驗(yàn)偏高，給予氟康唑靜脈點(diǎn)滴及口服呋喃妥因，肌肉注射安痛定2 mL，溫水擦拭，指導(dǎo)患者多飲水，密切觀察患者體溫變化，30分鐘后重測體溫降至38.5℃，患者出汗，及時(shí)給予擦汗并更換被服及衣服，每4小時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸1次并記錄，指導(dǎo)患者多休息并注意口腔護(hù)理。當(dāng)日體溫控制在37～37.5℃，次日體溫降至36～37℃。

3.3 肺炎 本組肺炎1例，PD-1抑制劑治療兩個(gè)療程后患者出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，痰培養(yǎng)示流感嗜血桿菌，胸片示肺部炎癥，遵醫(yī)囑靜脈給予抗炎對癥支持治療，同時(shí)給予霧化吸入稀釋痰液，注意加強(qiáng)護(hù)理和休息，保持室內(nèi)空氣新鮮，并保持適當(dāng)室溫及濕度。保持呼吸道通暢，經(jīng)常翻身更換體位。供給熱量豐富并含有豐富維生素、易于消化吸收的食物及充足水分，1周后肺炎治愈。進(jìn)行健康宣教，積極預(yù)防上呼吸道感染，如避免受涼、過度勞累。天氣變化時(shí)及時(shí)增減衣服，感冒流行時(shí)減少出入公共場所；減少異物對呼吸道刺激，鼓勵(lì)患者戒煙；適當(dāng)鍛煉身體，多進(jìn)食營養(yǎng)豐富的食物。保持生活規(guī)律、心情愉快，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

3.4 皮疹 本組1例患者PD-1抑制劑治療兩療程后出現(xiàn)左下肢散在皮疹，遵醫(yī)囑給予皮炎平外涂，一天2～3次，治療半個(gè)月后皮疹緩解。皮疹期間，保持皮膚的清潔、干燥。避免搔抓，禁用肥皂、熱水燙洗；宜穿全棉衣服，避免穿粗糙、過緊衣物，避免穿羊毛、尼龍等衣料的衣服，勤換衣褲，保持衣物清潔、干燥；不宜吃刺激性食物，忌飲用濃茶、咖啡、酒類等飲料；指導(dǎo)患者生活有規(guī)律，保持心情舒暢；適當(dāng)參加體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力。

3.5 甲狀腺及腎上腺皮質(zhì)功能減退 本組1例甲狀腺及1例腎上腺皮質(zhì)功能減退，PD-1抑制劑治療會有不同程度的甲狀腺及腎上腺皮質(zhì)功能減退反應(yīng)，患者出現(xiàn)乏力，食欲下降。甲狀腺功能減退患者遵醫(yī)囑給予優(yōu)甲樂，腎上腺皮質(zhì)功能減退患者遵醫(yī)囑給予激素治療。疲乏屬于自我認(rèn)識，患者感到乏力、焦慮或有一種耗竭的感覺，缺乏能量保持自己的力量和集中注意力。因此指導(dǎo)患者充足的睡眠和休息，適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和鍛煉，減少過度消耗體力的活動(dòng)。飲水達(dá)2 000 mL/d，促進(jìn)廢物的排泄，增加維生素C含量高的水果，如橙子、獼猴桃、柚子等。改進(jìn)營養(yǎng)狀況，高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。

3.6 骨髓抑制 骨髓抑制是最嚴(yán)重的化療后反應(yīng)，本組出現(xiàn)2例骨髓抑制，其中Ⅰ級1例，Ⅳ級1例，均為白細(xì)胞降低者。遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞刺激因子皮下注射，每周定期測血常規(guī)，密切觀察白細(xì)胞的變化。平時(shí)攝取充足的營養(yǎng)，以維持體內(nèi)的免疫功能。適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)與睡眠，以保持患者的體力。Ⅳ級骨髓抑制患者進(jìn)行保護(hù)性隔離，保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)；建立保護(hù)性隔離標(biāo)識，醫(yī)護(hù)人員交接班時(shí)戴口罩，進(jìn)行護(hù)理前后嚴(yán)格洗手，盡量減少親友探視，減少感染幾率；注意口腔清潔、觀察有無口腔潰瘍，每天進(jìn)行口腔護(hù)理，積極預(yù)防口腔感染；每天擦洗會陰，預(yù)防泌尿系感染；保護(hù)皮膚及黏膜完整性，使用中性皂液清洗身體，避免使用沐浴巾搓洗皮膚導(dǎo)致皮膚受損。保持皮膚干燥，并經(jīng)常更換衣服，修剪指（趾）甲。Ⅰ級白細(xì)胞減少者，經(jīng)過治療和護(hù)理，兩天后血象恢復(fù)正常，Ⅳ級白細(xì)胞減少者1周后血象恢復(fù)正常。

4 小結(jié)

腫瘤免疫治療是一種通過激活人體自身免疫系統(tǒng)對抗腫瘤的治療手段。腫瘤免疫治療的核心是激活腫瘤患者T淋巴細(xì)胞的抗腫瘤反應(yīng)，以提高其對腫瘤細(xì)胞的殺傷功能[4]。PD-1抑制劑在聯(lián)合化療使用時(shí)可以減輕化療的副作用。在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，積極采取有效的護(hù)理措施，保證治療的順利進(jìn)行，達(dá)到滿意的治療效果。