劉 茜，時(shí)曉遲,王保和

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300250; 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250)

“心痹”最早出自《素問(wèn)》，《金匱要略》將“胸痹”“心痛”病分為2種疾病來(lái)描述，到隋唐時(shí)代的《諸病源候論》《千金要方》《外臺(tái)秘要》都分別對(duì)其進(jìn)行過(guò)詳細(xì)描述并給出治療的方藥。近代發(fā)現(xiàn)的《輔行訣臟腑用藥法式》一書(shū)中提到“心痹”的治療方法。迨至金元少談胸痹病，且朱丹溪認(rèn)為“心痛即胃脘痛”，豐富了治療脾胃病的經(jīng)驗(yàn)，一時(shí)風(fēng)靡。明清時(shí)期又進(jìn)行了心痛是否僅是胃脘痛之爭(zhēng)，同時(shí)相當(dāng)于清中后期日本的漢方醫(yī)如湯本求真、大塚敬節(jié)也對(duì)胸痹心痛進(jìn)行了討論。

1 心痹

1.1 心痹病名的沿革

《靈樞·壽夭剛?cè)帷罚骸安≡陉幷邽楸??！北哉撸瑑?nèi)經(jīng)原文中并未給出明確的定義，從書(shū)中描述可以看出，各種痹癥大多得之“各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也”而出現(xiàn)氣血凝而不通的病證。王冰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》中訓(xùn)“痹”為不通，藏氣不宣行也。故此可得出，心痹應(yīng)該是心臟感受風(fēng)寒濕邪而導(dǎo)致氣血不宣行的一種陰證?！端貑?wèn)·五臟生成》 云：“赤，脈之至也，喘而堅(jiān)，診曰有積氣在中，時(shí)害于食，名曰心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之?！薄肚Ы鹨健分忻枋雠c此處一致，有可能是孫思邈將素問(wèn)中原文引入該書(shū)中。

《素問(wèn)·痹論》云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐?！鼻拔乃坪趺枋隽恕靶谋浴钡弥牟∫?，后文似乎描述了“心痹”的癥狀。《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論》云：“陽(yáng)明有余，病脈痹，身時(shí)熱；不足，病心痹?！薄端貑?wèn)·熱論》云：“太陰脈布胃中絡(luò)于嗌”，故嗌干善噫，或?yàn)樗紤]損及陽(yáng)明太陰，心中氣血不足則病心痹，然后“所謂上走心為噫者，陰盛而上走于陽(yáng)明，陽(yáng)明絡(luò)屬心，故曰上走心為噫也”。《靈樞·邪氣臟腑病形》“(心脈)微大為心痹引背，善淚出?！薄肚Ы鹨健芬么苏f(shuō)。《諸病源候論》：“心慮煩多則損心，心虛故邪乘之，邪積而不去，則時(shí)害飲食，心里愊愊如滿，蘊(yùn)蘊(yùn)而痛，是之謂心痹。診其脈，沉而弦者，心痹之候?！弊源恕靶谋浴币徊〉睦碚摐Y源就此奠定，后世醫(yī)家多從以上說(shuō)法，并無(wú)新增。

由上可以看出“心痹”一病的大致輪廓：這是一種由于思慮過(guò)多、心脈虛弱，再有邪氣乘虛而入，客于經(jīng)脈臟腑，積氣在胸中，出現(xiàn)心中隱隱滿痛，但痛勢(shì)不強(qiáng)；如果心氣更虛，邪氣更甚者會(huì)出現(xiàn)心煩、氣喘、嗌干善噫，或逆氣上乘于心而恐懼，其脈或微或微大或沉弦，但必為陰脈的疾病。

1.2 心痹的治療

在歷代典籍中并未有明確記載心痹的方法，但無(wú)獨(dú)有偶，近代發(fā)現(xiàn)的相傳陶弘景所做的敦煌遺書(shū)《輔行訣臟腑用藥法式》中治療“血?dú)馓撋?，心中?dòng)悸，時(shí)悲泣，煩躁，汗出氣噫，脈結(jié)著方”[1]120的小補(bǔ)心湯，由旋覆花、竹葉、代赭石(一方作牡丹皮，當(dāng)從)、豆豉(一方作山萸肉，當(dāng)從)組成，治療癥狀更重“心中虛煩，懊怔不安，怔忡如車(chē)馬驚，飲食無(wú)味，干嘔氣噫，時(shí)或多唾，其人脈結(jié)而微”[4]121的大補(bǔ)心湯，由小補(bǔ)心湯加人參、炙甘草、干姜組成，上述兩方描述的癥狀及病機(jī)與以上的“心痹”類似，又立補(bǔ)心湯，豐富了心痹病的治療。

2 胸痹心痛

2.1 日本醫(yī)家對(duì)胸痹與心痛區(qū)別的疑問(wèn)

胸痹心痛病大多數(shù)中醫(yī)人最初是從《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》了解的。日本漢方醫(yī)學(xué)家大塚敬節(jié)提出過(guò)這樣的疑問(wèn)：“心與胸之部位，完全同歟？抑不同歟？若謂同，則何以又有心胸中大寒痛云云？予抱此疑問(wèn)數(shù)年來(lái)迄不得解釋?；蛳敌闹∥簧?，胸之病位淺，即或胸近于表，心近于里歟？然經(jīng)種種考慮，亦未能釋然也，此則只好姑置耳。[2]76”白水棟認(rèn)為“胸痹者，病名也。此舉一病中之大證以為名，而統(tǒng)其余證也，心痛，短氣皆其中之曲證也，不足為病名也。[3]”喜多村直寬認(rèn)為：“蓋胸痹心痛二證相似，其藥亦可互通，竊嘗以為胸痹即胸中有痹寒之狀而痛，心痛則痛楚特甚而無(wú)痹閉之象也，然心痛證治恐不止于此，或有遺脫，未可知矣。[4]”這里兩位醫(yī)家都不贊同將胸痹心痛分為兩個(gè)病名論，喜多認(rèn)為胸痹心痛藥可通用，心痛是胸痹的重證，可以看出日本許多醫(yī)家認(rèn)同這種說(shuō)法，然胸痹心痛果如此耶？

2.2 胸痹

2.2.1 胸痹的病名沿革 《靈樞·本臟》云：“肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣?！崩^而出現(xiàn)《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》第3條：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”等癥狀?！端貑?wèn)·脈要精微論》：“上竟上者，胸喉中事也?！贝缈诩础秲?nèi)經(jīng)》上竟上也，所以寸口沉遲即為胸喉中事?！吨T病源候論·咽喉心胸病諸候》中描述更加生動(dòng)全面：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，則胸痹。胸痹之候，胸中如滿，噎塞不利，習(xí)習(xí)如癢，喉里澀，唾燥。甚者，心里強(qiáng)痞急痛，肌肉苦痹，絞急如刺，不得俯仰，胸前皮皆痛，手不能犯，胸滿短氣，咳唾引痛，煩癖，白汗出，或徹背。”

《證治準(zhǔn)繩》云：“心下滿而痛為胸痹?！薄吨袊?guó)內(nèi)科醫(yī)鑒》:“胸痹之病，輕者僅胸中氣塞而不痛，《醫(yī)宗鑒》云：胸中急痛者，胸痹之重者也。又曰：胸痹之病輕者，即今之胸滿，重者即今之胸痛。[2]79-80”此說(shuō)可解釋《諸病源候論》中關(guān)于胸痹的描述，胸痹重證是會(huì)有胸痛，且胸痛與心痛部位相近、癥狀相似，似或難分，然此兩證病機(jī)并必不同。丹波元胤云：“凡陰實(shí)之邪，皆得以上乘陽(yáng)虛之胸，所以病胸痹心痛。[5]”《小品方》《外臺(tái)秘要》和敦煌遺書(shū)《傷寒論丁本》[6]同樣有“胸中愊愊如滿，噎塞不利，習(xí)習(xí)如癢，喉里澀，唾燥”等字樣，說(shuō)明這幾句關(guān)于胸痹的經(jīng)文就是出現(xiàn)于原本《傷寒論》。

再次，從病名分屬入手，胸痹在《諸病源候論》中屬“咽喉心胸病諸候”，《外臺(tái)秘要》中屬“癖及痃氣積聚癥瘕胸痹奔豚三十八門(mén)”，而該門(mén)所綜合的6種病皆為與氣有關(guān)或氣滯或氣上沖等氣機(jī)不暢的病證，綜上可得出胸痹病是咽喉-胸-背這一條路線的因寒邪上沖陽(yáng)虛之胸而發(fā)生的疾病。

2.2.2 胸痹的治療 胸痹的治療歷代基本都以寬胸理氣為主，其中張仲景創(chuàng)立繼承的栝樓薤白劑、枳實(shí)薤白桂枝湯、橘枳姜湯、薏苡附子散、人參湯等后世皆宗之，仍為今日有效之方劑?！吨夂蠓健贰肚Ы鹨健愤\(yùn)用橘皮枳實(shí)湯(金匱中為橘枳姜湯)治療，以橘皮、枳實(shí)理氣，生姜溫寒化飲。后世直到葉天士認(rèn)為久病入絡(luò)，胸痹亦然，常以辛味藥入絡(luò)?！杜R證指南醫(yī)案·胸痹》：“痛久入血絡(luò)，胸痹引痛。炒桃仁、延胡、川楝子、木防己、川桂枝、青蔥管?！辈粌H有通絡(luò)之桂枝，亦有桃仁、元胡以活血。

2.3 心痛

2.3.1 心痛病名的爭(zhēng)論及治療的演變 隋唐以降少談胸痹病，轉(zhuǎn)為心痛與胃脘痛之爭(zhēng)，許多醫(yī)書(shū)已不單列胸痹病，僅有心痛、心腹痛、心胃及腹中諸痛、胃脘痛等篇章?；?yàn)樵摃r(shí)期北宋校正醫(yī)書(shū)所整理的《金匱要略》《千金要方》《外臺(tái)秘要》等書(shū)已不顯，從現(xiàn)存最早的鄧珍本《金匱要略》可知，南宋時(shí)北宋本已很難見(jiàn)到，金元時(shí)經(jīng)過(guò)靖康之亂許多書(shū)已散亂不見(jiàn)，故而金元醫(yī)家少見(jiàn)其書(shū)全貌及體例?！督饏T要略》并未給出心痛的定義，只是給出治療“心痛徹背，背痛徹心”的烏頭赤石脂丸，其大辛大熱、止痛救逆?；蛞蛟撜轮委熜耐捶剿庍^(guò)少，后世又補(bǔ)充了九痛丸，從此針對(duì)九痛丸治療心痛抑或心腹痛展開(kāi)了討論。

《諸病源候論》記載：“心痛者，風(fēng)冷邪氣乘于心也。其痛發(fā)，有死者，有不死者，有久成疹者?！薄靶臑榛穑c諸陽(yáng)會(huì)合，而手少陰之心經(jīng)也。若諸陽(yáng)氣虛，少陰之經(jīng)氣逆，謂之陽(yáng)虛陰厥，亦令心痛，其痛引喉是也?！庇衷疲骸爸T臟虛受病，氣乘于心者，亦令心痛。心為諸臟主而藏神，其正經(jīng)不可傷，傷之而痛為真心痛，朝發(fā)夕死，夕發(fā)朝死”，其“不死者”認(rèn)為是心之別絡(luò)受傷：久成疹者不死，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)久不瘥也。是久心痛，為心之別絡(luò)受風(fēng)邪冷熱所乘。并認(rèn)為五臟受邪皆可致厥心痛，增加了脾心痛、胃心痛、腎心痛。而《千金要方》補(bǔ)充了肝心痛與肺心痛，并增加了“心痛暴絞急絕欲死”等癥狀，創(chuàng)制了細(xì)辛散、蜀椒散、茯苓湯、熨背散等方，豐富了心痛重證的治療。

而由于氣候的變化，張仲景東漢末年時(shí)乃寒冷期，竺可楨先生有詳細(xì)的考證。《三國(guó)志·魏書(shū)·文帝紀(jì)》：黃初六年(公元225年)“冬十月，行幸廣陵故城。臨江觀兵，戎卒十余萬(wàn), 旌旗數(shù)百里。是歲大寒，水道冰，舟不得入江，乃引還?！边@是現(xiàn)在所能知道的第一次有記載的淮河結(jié)冰。東海、東萊、瑯琊等郡出現(xiàn)水井凍冰厚尺余的現(xiàn)象，渤海灣也有冰封記載[7]。故張仲景方中多辛溫大熱之藥，因氣候寒冷易引發(fā)心痛。北宋亦為寒冷期，故《局方》重溫補(bǔ)，治卒心痛用蘇合香丸。元初轉(zhuǎn)為溫暖，可能與火熱病增多有關(guān)，而時(shí)醫(yī)仍守《局方》，故出現(xiàn)了古方不能治今病之說(shuō)。故劉完素提出了“熱厥心痛”，治療以金鈴子散，不止以辛溫為主。朱丹溪認(rèn)為心痛乃“胃脘當(dāng)心而痛”，又遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“足太陰脾之脈，復(fù)從胃別上膈，注心”認(rèn)為心痛即胃脘痛。治療均為針對(duì)胃脘之處，而又放棄熱藥、補(bǔ)藥，不能不說(shuō)是其學(xué)術(shù)中的瑕疵。

如果金元時(shí)期心痛胃脘痛之說(shuō)法含糊不清，但此時(shí)已開(kāi)始心痛與胃脘痛之爭(zhēng)。然明代仍未分辨出心痛、心包絡(luò)受邪或胃脘痛之區(qū)別，究其原因，明初及中期仍承襲金元時(shí)期的思想，其著名人物皆為朱丹溪、劉河間、羅知悌的弟子及再傳弟子，故未能推翻其原有說(shuō)法。再次，明代初期及中期儒學(xué)淺薄浮泛，而儒生不仕而為醫(yī)者多，故醫(yī)風(fēng)亦浮夸不實(shí)，競(jìng)相抄襲前人說(shuō)法不加思辨。直至明晚期又重新重視《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)書(shū)，延至有清代。

明代晚期的《醫(yī)學(xué)入門(mén)》澄清了厥心痛與真心痛，論述較為精到：“真心痛，因內(nèi)外邪犯心君，一日即死；厥心痛，因內(nèi)外邪犯心之支絡(luò)，或他臟邪犯心之支脈。謂之厥者，諸痛皆少陰、厥陰氣逆上沖，又痛極則生厥也?！蓖蹩咸玫摹蹲C治準(zhǔn)繩》認(rèn)為，“心痛則在歧骨陷處，本非心痛，乃心之別絡(luò)耳?！贝颂幷撌龅男耐磁c李梴論述的厥心痛類似?！杜R證指南醫(yī)案》：“厥心痛，為五臟之氣厥而入心包絡(luò)，而胃實(shí)與焉，則心痛與胃痛，不得不各分一門(mén)?！睍?shū)中雖然闡述了厥心痛，但仍將篇目定位“心痛”，可見(jiàn)葉天士認(rèn)為厥心痛為心痛之一種，故未單列。《圣濟(jì)總錄》對(duì)此區(qū)分最為明確，將“陽(yáng)虛陰厥”所致心痛稱“厥心痛”，將客氣乘于五臟所致心痛稱為“諸臟心痛”。清·程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟》中指出，心痛系當(dāng)胸而下，歧骨陷處發(fā)生疼痛并非真心痛，為前胸和上腹各種痛證的合稱，此說(shuō)外延包含了前代所有說(shuō)法的集合，未免騎墻。治療上不似前代整體辨證，清代提出更多專入心經(jīng)的藥物。如屠道和《本草匯篆》記載了補(bǔ)心氣、補(bǔ)心血、通心氣、卻心寒、破心血、瀉心熱、瀉心熱痰、散心痰濕等諸藥。

2.3.2 心痛的實(shí)質(zhì)及分類 《千金要方》：“邪在心，則病心痛善悲，時(shí)眩仆?！薄遁o行訣》記載：“邪在心，故病心中痛。[1]118”湯本求真在《皇漢醫(yī)學(xué)》中認(rèn)為心痛即心臟神經(jīng)痛，痛可達(dá)背部，不外胸背痛之增劇者。至此可以得出，心痛病應(yīng)是與胸痹、胃脘痛相區(qū)別的一種疾病，實(shí)為心臟自痛，應(yīng)是沿著心-腹-背這一路線或因寒邪或熱邪客于心、心包絡(luò)或其他四臟的疾病。按輕重程度下分為寒邪直中心經(jīng)，出現(xiàn)手足清冷、唇舌青紫、疼痛最劇烈及其危重的真心痛；有寒氣突然客心經(jīng)而心痛如絞、四肢逆冷的卒心痛；有心之別絡(luò)受傷，久成疹者不死、發(fā)作有時(shí)、經(jīng)久不瘥的久心痛；另外有因“陽(yáng)虛陰厥”所致厥心痛，有五臟受風(fēng)冷邪氣所致五臟心痛，其上所有皆因臟腑虛弱而起。

這3種疾病各有其發(fā)病特點(diǎn)及病位特點(diǎn)，治療上歷代或無(wú)一定之規(guī)，或因概念的混淆而各異，臨床要分辨取舍。除胸痹的治療由《金匱要略》濫觴，今日仍行之有效。心痹、心痛的治療并無(wú)確定之方法可宗，近代治療心病如李士懋的平脈辨證、路志正的調(diào)理脾胃治心病等都為疾病治療的豐富經(jīng)驗(yàn)，可供后輩學(xué)習(xí)，但仍需今日醫(yī)生在臨床中不斷探索與突破。

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