王運(yùn)超，王 曼，田楚嬌，羅 磊，李 霞

(1. 中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)系學(xué)員隊(duì)，上海 200433； 2. 上海長海醫(yī)院，上海 200433)

張錫純(1860-1933)，近代著名中西匯通醫(yī)家，著有《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，被譽(yù)為“醫(yī)學(xué)中第一可法之書”[1]。張錫純30余歲始接觸西醫(yī)，近50歲完成《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》前三期初稿，直至71歲才完成全書共六期的撰寫，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》可謂是其一生醫(yī)學(xué)治法思想集大成之著作。張氏主張師古而不泥古，在其著作中大膽使用西藥與中藥配伍，開創(chuàng)了中西匯通之先河?？v覽全書，發(fā)現(xiàn)他對于阿司匹林的運(yùn)用最為靈活多變且療效確切，現(xiàn)整理歸納如下。

1 阿司匹林的功效及主治

1897年，德國化學(xué)家Felix Hoffman合成了乙酰水楊酸。1899年,該化合物被注冊為“阿司匹林”[2]，自此阿司匹林正式問世。阿斯匹林最早用于解熱鎮(zhèn)痛消炎，現(xiàn)代臨床多用于預(yù)防血栓等，還可治療兒科皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征(川崎病)[3]。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》于1918年始分期出版，此時阿司匹林已問世近20年，因此對阿司匹林的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)是來源于實(shí)實(shí)在在的臨床實(shí)踐。

1.1 阿司匹林的性味歸經(jīng)

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中雖未明確提出阿司匹林的性味歸經(jīng)，但從文中可知阿司匹林味酸，“其少用則涼，多用則熱”，因此阿司匹林具有涼熱之性，而其性質(zhì)特點(diǎn)與用量密切相關(guān)。但書中未明確提出兩種藥性的對應(yīng)劑量范圍，根據(jù)書中方劑及相關(guān)病案來看，均為涼性阿司匹林的運(yùn)用，故何量可達(dá)到熱性還需進(jìn)一步考證。根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，小劑量(50～100 mg)阿司匹林具有抗凝作用，可用于治療缺血性心臟病、腦缺血病、房顫、人工心臟瓣膜、動靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。大劑量(3～5 g)阿司匹林可能會促進(jìn)血栓形成，臨床上多用于治療急性風(fēng)濕熱[3]。

阿司匹林的歸經(jīng)，根據(jù)其“最善發(fā)汗、散風(fēng)、除熱”等作用及“善入少陽”的特點(diǎn)，可歸納為歸肺、膽經(jīng)。

1.2 阿司匹林的功效

阿司匹林的中醫(yī)功效是發(fā)汗解表，疏風(fēng)散熱，消腫透疹?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“其(阿司匹林)味甚酸，其性最善發(fā)汗、散風(fēng)、除熱及風(fēng)熱著于關(guān)節(jié)作疼痛；其發(fā)表之力又善表痧疹；其退熱之力若少用又可治虛勞灼熱、肺結(jié)核病”?！鞍⑺贡亓种|(zhì)，存于楊柳樹皮津液中，味酸性涼，最善達(dá)表，使內(nèi)郁之熱由表解散”。在餾水石膏飲(生石膏、甘草、麻黃、甘瀾水)中，使用阿司匹林代替麻黃治療溫病。方后提到“若僻處藥房無阿斯必林，又可代以薄荷葉二錢”。在溫病的治療中，薄荷常用于疏風(fēng)散熱，宣暢氣機(jī)，由此可知，阿司匹林具有類似的功效。張錫純在治療“族弟印春”因勞累過度感染溫病時，方中使用阿司匹林1 g，并于方后說明“若無阿斯必林之處，于方中加薄荷葉一錢，連翹二錢，亦能出汗”。此處用藥目的為發(fā)汗解表，可知阿司匹林也有相似效果。

1.3 阿司匹林的主治

阿司匹林可用于治療傷寒、溫病、虛勞發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、痧疹、肺結(jié)核等，其發(fā)汗之力較峻猛，傷寒、溫病均發(fā)汗而解；治療熱性關(guān)節(jié)腫痛，張錫純亦喜用阿司匹林，如“奉天陸軍參謀長趙海珊之侄，年六歲，腦后生瘡，漫腫做疼，繼而頭面皆腫，若赤游丹毒”，張錫純先給予石膏四兩清熱，再給予阿司匹林半瓦使其微發(fā)汗，后以山藥做稀粥，調(diào)以白蔗糖送服1/3瓦阿司匹林，加上生肌散涂敷瘡口處，患者病勢漸退，后共用石膏三斤，阿司匹林三十瓦治愈。對于痧疹的治療，張錫純稱贊阿司匹林為“透發(fā)痧疹之無上妙藥”?！罢摲尾≈畏ā逼?，他多處使用阿司匹林治療肺結(jié)核，認(rèn)為“阿司匹林，亦善治肺結(jié)核，而兼能發(fā)汗，且能使脈數(shù)者變?yōu)楹途?，是以愚喜用之”。目前臨床中，阿司匹林已不用于肺結(jié)核的治療，可見阿司匹林功效繁多，使用靈活，藥效確切，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2 阿司匹林的用法用量

2.1 阿司匹林的用法

張錫純在使用阿司匹林時，多會將其與乳糖(白蔗糖)一起送服。如石膏阿司匹林湯(石膏、阿司匹林)中使用白蔗糖沖水送服阿司匹林；涼解湯(薄荷葉、蟬蛻、生石膏、甘草)后使用阿司匹林與乳糖(白蔗糖)一起服用治療外感的方法等。究其原因，一是阿司匹林味酸，加糖以適口；二是阿司匹林對胃腸道有比較明顯的刺激作用，這點(diǎn)已經(jīng)在現(xiàn)代藥理學(xué)中被證實(shí)。據(jù)《中華人民共和國藥典》[4]記載，阿司匹林目前劑型有片、腸溶片、膠囊、泡騰片、栓劑等，其主要用法為口服，栓劑為納肛，治療足癬時可外用。另有研究表明，服用腸溶阿司匹林比服用普通阿司林能明顯減少對胃黏膜的損傷[5]，但腸溶型阿司匹林并不能降低胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)[6]。而乳糖(白蔗糖)具有顧護(hù)脾胃、補(bǔ)中緩急的功效，可以很好地預(yù)防阿司匹林的胃腸道不良反應(yīng)；三是阿司匹林發(fā)汗之效峻猛，而乳糖(白蔗糖)具有潤肺生津、和中滋陰的作用，與阿司匹林一同配伍，可以防止津液的過度虧耗?？傊?，張錫純充分認(rèn)識到阿司匹林較為峻猛的發(fā)汗之力及對胃腸道有明顯的刺激作用，創(chuàng)造性地使用乳糖(白蔗糖)與阿司匹林一起送服的方法，欲避免其對胃腸道的刺激及津液的損傷，使得祛邪而不傷正，科學(xué)而有效地運(yùn)用阿司匹林。

2.2 阿司匹林的用量

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中西藥計(jì)量使用“瓦”為單位，1瓦等同于1 g[7]。在治療外感時，0.5 g阿司匹林即可出汗，汗出即愈。如甘露清毒飲(鮮茅根、生石膏、阿司匹林)中使用0.5 g阿司匹林治療表證發(fā)熱。在餾水石膏飲中可將麻黃二錢替換為阿司匹林1 g，治療溫病出現(xiàn)的“胸中先有蘊(yùn)熱，又受外感，胸中煩悶異常，喘息迫促，其脈浮洪有力，按之未實(shí)，舌苔白而未黃者”?，F(xiàn)代應(yīng)用阿司匹林緩解感冒導(dǎo)致的發(fā)熱疼痛等癥狀時每次0.3～0.6 g，每日3次[8]。在使用阿司匹林治療肺結(jié)核時，張錫純未照搬西醫(yī)的用量，提出以國人體質(zhì)，當(dāng)視西人之?dāng)?shù)減之又減，用量從1.5 g到1/6 g，隨病人的體質(zhì)、病情的變化而各有不同。如“曾治一少年，染肺結(jié)核，咳嗽食少，身體羸弱，半載不愈”。先服滋補(bǔ)之藥，后用白蔗糖送服阿司匹林三分之一瓦，發(fā)大汗后周身酸懶，改為六分之一瓦后，每次微汗或不出汗，調(diào)治月余而愈。自此以后，其治療肺結(jié)核病人時初次用藥尤為謹(jǐn)慎，“必先少少試服，初次斷不敢稍多也”。他還認(rèn)為在治療內(nèi)傷發(fā)熱之人時，阿司匹林也應(yīng)少用，因其“陰虛陽浮，最易發(fā)汗”。治療急性關(guān)節(jié)腫痛時，以1.5 g阿司匹林與懷山藥、茅根配伍，每日2次溫服，20 g即愈。目前臨床應(yīng)用阿司匹林治療風(fēng)濕病及類風(fēng)濕病時用量為每日3～5 g，分3～4次服用[8]，為張錫純劑量的2～3倍。治療溫病熱退后煩躁不安，以白蔗糖水送服阿司匹林1 g透出痧疹而愈。

3 阿司匹林與中藥配伍

張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中不僅對阿司匹林的用法用量和功效上有著獨(dú)到的見解，而且在其用藥配伍上也運(yùn)用巧妙。

3.1 阿司匹林配伍乳糖(白蔗糖)

張錫純使用阿司匹林時習(xí)慣配伍乳糖(白蔗糖)送服，主要是避免阿司匹林過汗傷正以及預(yù)防服藥后對胃腸道的刺激作用，起到潤肺生津、顧護(hù)脾胃之效。在西方，早在阿司匹林用于臨床初期(1899年)，Withouer就發(fā)現(xiàn)阿司匹林對胃有刺激作用[9]。2003年，拜耳公司的拜阿司匹靈100 mg腸溶片在上海舉行上市儀式[10]。而他在當(dāng)時就總結(jié)提出使用乳糖(白蔗糖)與阿司匹林同服的方法以減輕胃腸道的刺激作用，其理念在當(dāng)時是非常先進(jìn)的，值得我們學(xué)習(xí)。

3.2 阿司匹林配伍石膏

張錫純認(rèn)為“石膏之性，又最宜與西藥阿司匹林并用”。因石膏清熱力大，但發(fā)表之效稍欠，而阿司匹林源于楊柳皮最善達(dá)表，兩者配伍可使郁熱從表而解。最明顯的例子莫過于石膏阿司匹林湯中使用2味藥配伍治療溫病“表里俱覺發(fā)熱，脈洪而兼浮者”。他還在甘露清毒飲中使用生石膏半兩與阿司匹林0.5 g配伍治療外感發(fā)熱。

3.3 阿司匹林配伍懷山藥

懷山藥也時常被張錫純用作與阿司匹林配伍。他在治療桂枝湯證時喜用便方：懷山藥煮稀粥調(diào)以白糖送服阿司匹林1 g，得汗則愈。其配伍思路為山藥補(bǔ)氣固衛(wèi)，阿司匹林發(fā)汗散表，二者一發(fā)汗一止汗，效果并不相妨而另有深義：“藥性之入人臟腑，其流行之遲速原迥異，阿司匹林其發(fā)汗最速，而山藥止汗之力則奏效稍遲”，故兩者同用并不會影響藥效。他還認(rèn)為在使用阿司匹林治療關(guān)節(jié)腫痛時，“若其人身體虛弱者，可用生懷山藥六七錢煮作茶湯送服”。其原因?yàn)橹委熽P(guān)節(jié)腫痛時阿司匹林用量稍大，而其發(fā)汗之力峻猛，故使用山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃、潤肺生津，防止發(fā)汗太過而傷正。

綜上所述，阿司匹林味酸，按照用量的不同分別具有寒熱之性，歸肺、膽經(jīng)，其功效為發(fā)汗解表、疏風(fēng)散熱、消腫透疹，可治療傷寒、溫病、虛勞發(fā)熱、熱性關(guān)節(jié)腫痛，還可治療肺結(jié)核、痧疹等。服用時常與乳糖(白蔗糖)一同送服，多與乳糖(白蔗糖)、石膏、山藥等進(jìn)行配伍。張錫純在書中以傳統(tǒng)中醫(yī)思想為指導(dǎo)運(yùn)用阿司匹林，將其用成了1味“中藥”。這與現(xiàn)在許多倡導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)生的中西藥聯(lián)用有著本質(zhì)上的區(qū)別。張錫純對于阿司匹林的運(yùn)用，未嘗不是對當(dāng)代中西匯通思想的指導(dǎo)與啟發(fā)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 劉桂榮.中醫(yī)各家學(xué)說[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:268.

[2] 汪芳.縱覽阿司匹林發(fā)展歷史[J].中國全科醫(yī)學(xué),2016,19(26):3129-3135.

[3] 楊寶峰.藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:172.

[4] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2015:545.

[5] 劉文麗,弓勇,韓建生.不同劑型阿司匹林制劑的胃腸道不良反應(yīng)比較[J].上海醫(yī)藥,2012,33(17):22-24.

[6] 楊梅,陳蓮珍.阿司匹林不同劑量,劑型對其療效和安全性影響的探討[J].臨床藥物治療雜志,2009,7(3):51-55.

[7] 紀(jì)征瀚,王淑斌,祖娜.石膏阿司匹林湯劑量解[J].中醫(yī)雜志,2014,55(15):1349-1350.

[8] 付宏義.新編藥物大全[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2010:211.

[9] 石振武,蘇開仲,戴詩文.阿司匹林臨床新用[M].福州:福建科學(xué)技術(shù)出版社,1986:55.

[10] 張松濤,陳平生.見證百年拜耳品牌——拜阿司匹靈100 mg腸溶片隆重上市[J].上海化工,2003,28(9):36.