陳坤飛 周天梅 樊雅麗 袁榮金

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院，浙江 杭州 310007）

中風(fēng)又稱腦卒中，是由各種原因?qū)е碌木窒扌曰驈浬⑿缘哪X功能缺損性疾病。根據(jù)病理可將中風(fēng)分為缺血性和出血性兩大類。缺血性中風(fēng)又稱腦梗死，是由于腦部血液供應(yīng)障礙，局部腦組織缺血缺氧性壞死引起相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的腦血管疾病，臨床常見類型有腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性梗死等。腦動(dòng)脈粥樣硬化是最易引起腦梗死的病因，高血壓、糖尿病、血脂異常、各類栓子、血管病變、血流動(dòng)力學(xué)改變等也可導(dǎo)致本病的發(fā)生。西醫(yī)學(xué)治療缺血性中風(fēng)主要是溶栓、神經(jīng)保護(hù)、擴(kuò)容、降纖、抗凝、抗血小板等治療。

腦梗死屬于中醫(yī)的“中風(fēng)”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)是由于各種因素（外感、飲食、體虛、情志）引起的陰陽失調(diào)、氣血逆亂、上犯于腦的一種疾病，臨床主要表現(xiàn)為口眼歪斜、言語含糊、四肢麻木、半身不遂、舌淡苔白膩、脈浮緊或虛大。總病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，治則為扶正祛邪。選用《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯加減治療缺血性中風(fēng)，效果良好。

1 《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯來源

《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯出自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)》曰“治中風(fēng)痱，身體不能自收，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)”。方后注亦治但伏不得臥、咳逆上氣、面目浮腫的患者。后世醫(yī)家對(duì)本方均有闡述，如劉河間于晚年的著作《素問·病機(jī)氣宜保命集》中提到“續(xù)命湯通治八風(fēng)、五痹、萎厥等疾”等論。通過《金匱要略》原文論述可知，《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯所主病機(jī)為人體正虛不能抗邪，氣血不足，脈絡(luò)空虛，邪氣乘虛而入，氣血痹阻，肌肉筋脈失于濡養(yǎng)，則發(fā)為口角歪斜、半身不遂等癥，而這些癥狀與缺血性中風(fēng)相符。因此，使用《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯加減治療缺血性中風(fēng)可取得良好效果。

2 《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯配伍原則及藥理研究

《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯由麻黃、桂枝、當(dāng)歸、人參、石膏、干姜、甘草、川芎、杏仁9味藥組成，可祛除人體外感之邪，補(bǔ)足人體之虛，并可活血通絡(luò)，使人體恢復(fù)升降之平衡。麻黃為君藥，具有發(fā)汗溫經(jīng)，破癥堅(jiān)積聚等功效；桂枝辛溫發(fā)汗，溫通助陽；杏仁降肺氣而平喘為臣；桂枝與麻黃相伍，加強(qiáng)發(fā)汗之功，杏仁與麻黃相合可恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降功能，使肺氣宣通，則百脈通暢；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，行氣化瘀，使絡(luò)脈通暢、筋骨關(guān)節(jié)可養(yǎng)；石膏辛寒，可退熱瀉火；人參、干姜溫陽健脾益氣為佐，培補(bǔ)后天之本。甘草補(bǔ)中益氣，調(diào)和諸藥為使。諸藥相合，共奏宣肺祛風(fēng)，活血通脈，健脾益氣之功。

筆者臨床發(fā)現(xiàn)，缺血性中風(fēng)若出現(xiàn)聲低、氣短、動(dòng)則乏力、脈弱無力等氣虛表現(xiàn)，可加黃芪、人參補(bǔ)氣；若出現(xiàn)肌膚甲錯(cuò)、舌淡紫或有瘀斑瘀點(diǎn)、脈澀等血瘀表現(xiàn)，可加地龍、水蛭、三七活血通絡(luò)、行氣化瘀；若出現(xiàn)咳嗽咯痰嚴(yán)重、苔白膩、脈滑等痰濕表現(xiàn)，可加茯苓、天南星、石菖蒲等健脾化痰開竅；若出現(xiàn)頭暈面赤等上盛下虛之證，可加天麻、鱉甲等平肝潛陽?，F(xiàn)代研究［1-2］發(fā)現(xiàn)續(xù)命湯抗血小板聚集，防止血栓形成，能明顯降低腦血管通透性，具有改善大腦血液循環(huán)、保護(hù)缺血腦組織的作用；實(shí)驗(yàn)動(dòng)物分析［3-4］發(fā)現(xiàn)續(xù)命湯能降低IL-1β、TNF-α、AQP4 mRNA的過度表達(dá)，減少Zo-1蛋白的損失及缺血中心區(qū)和周圍區(qū)神經(jīng)元損傷，改善腦缺血和水腫，保護(hù)血腦屏障。

2.1 麻黃 麻黃味辛，微苦，性溫，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，歸肺、膀胱經(jīng)，具有發(fā)汗解表，宣肺平喘，利水消腫之功效。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂麻黃“主中風(fēng)，傷寒頭痛……破癥堅(jiān)積聚”，認(rèn)為麻黃具有祛風(fēng)散寒，破癥堅(jiān)積聚的作用。《本草備要》云“調(diào)血脈，通九竅，開毛孔”?，F(xiàn)代藥理研究［5-6］發(fā)現(xiàn)麻黃達(dá)到抗血栓的目的是通過延長凝血時(shí)間、改變血液黏度和改善大鼠的血液流動(dòng)性實(shí)現(xiàn)的，故其對(duì)腦梗死具有良好的防治作用。

2.2 桂枝 桂枝味辛，甘，性溫，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，歸心、肺、膀胱經(jīng)，具有發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈，助陽化氣，平?jīng)_降逆之功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂牡桂“主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣”；《本草備要》云“溫經(jīng)通脈，發(fā)汗解肌”。認(rèn)為桂枝具有溫經(jīng)通絡(luò)的功效。現(xiàn)代藥理研究［7］證明，桂枝抗腦缺血是通過擴(kuò)血管、抗凝、抑制血小板聚集等作用來實(shí)現(xiàn)的。另有研究［8］證實(shí)了桂皮醛除了具有上述功能之外，還保護(hù)神經(jīng)達(dá)到治療腦梗的目的。

2.3 當(dāng)歸 當(dāng)歸味辛，甘，性溫，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，歸肝、心、脾經(jīng)，具有補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤腸通便之功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂本品“咳逆上氣，溫瘧，寒熱，洗在皮膚中，婦人漏下絕子，諸惡創(chuàng)瘍金創(chuàng)”；《得配本草》云“行血和血，養(yǎng)營調(diào)氣，去風(fēng)散寒”。認(rèn)為當(dāng)歸有行血養(yǎng)營祛風(fēng)的功效。現(xiàn)代研究表明，Z-藁本內(nèi)酯可治療大鼠腦梗死，對(duì)于因腦缺血引起的腦損傷具有顯著的療效［9］；此外，Z-正丁烯基酜內(nèi)酯抗血管生成可能是激活了p38和ERK 1/2信號(hào)通路實(shí)現(xiàn)的。另有研究證實(shí)當(dāng)歸可防護(hù)神經(jīng)損傷并且可促進(jìn)神經(jīng)再生，其提取出來的阿魏酸還可防止血小板凝聚、抑制動(dòng)脈粥樣硬化［10］。因此臨床上當(dāng)歸常用于心腦血管疾病。

2.4 川芎 川芎味辛，性溫，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，歸肝、膽、心包經(jīng)，具有活血行氣，祛風(fēng)止痛之功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂“中風(fēng)入腦，頭痛寒痹，筋攣，緩急，金創(chuàng)，婦人血閉無子”，認(rèn)為川芎具有行氣化瘀止痛的作用?！端幮哉摗吩啤爸窝_軟弱，半身不遂”，認(rèn)為川芎可活血行氣，治療偏癱?，F(xiàn)代研究表明，川芎中的丁基苯肽在臨床運(yùn)用于急性缺血性中風(fēng)等疾病療效明顯，其揮發(fā)油通過降低動(dòng)物全血黏度、降纖、改善血液流變性、擴(kuò)張腦血管、維持腦血管的穩(wěn)定達(dá)到抗腦缺血、保護(hù)腦組織的作用［11］。藥理研究發(fā)現(xiàn)，除此之外，川芎嗪還可透過血腦屏障改善患者的神經(jīng)功能［12］。另有研究也證實(shí)了川芎嗪、阿魏酸可防止腦血栓的形成，揮發(fā)油可保護(hù)腦缺血引起的神經(jīng)功能損傷［13］。

2.5 干姜 干姜味辛，性熱，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，歸脾、胃、腎、心、肺經(jīng)，具有溫中散寒、回陽通脈、溫肺化飲的功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂“主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風(fēng)，濕痹，腸澼，下利”，認(rèn)為干姜有溫中健脾，祛風(fēng)除濕的作用?！睹t(yī)別錄》云“主治寒冷腹痛，中惡，霍亂，脹滿，風(fēng)邪諸毒，皮膚間結(jié)氣，止唾血”?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，干姜水提物和揮發(fā)油能抑制血小板聚集，具有防止腦血栓形成的功效［14］。另有研究表明姜酚通過抑制血小板環(huán)氧合酶活性和血栓素合成來防止血栓形成，從而達(dá)到保護(hù)腦組織的目的［15］。

2.6 人參 人參甘，微苦，性微溫，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》歸肺、腎、心、脾經(jīng)，具有大補(bǔ)元?dú)猓瑥?fù)脈固脫，補(bǔ)脾益肺，生津養(yǎng)血，安神益智之功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂“補(bǔ)五臟，安精氣，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智”?！兜门浔静荨吩啤澳芡ㄐ惺?jīng)，大補(bǔ)肺中元?dú)?，肺氣旺則四臟之氣皆旺，補(bǔ)陽以生陰，崇土以制火”，認(rèn)為人參有補(bǔ)元?dú)狻⒁嫖迮K的作用?，F(xiàn)代研究［16］發(fā)現(xiàn)，人參皂苷能改善腦循環(huán)，具有防止腦缺血及抗血栓形成的作用，Re可保護(hù)缺血腦組織的神經(jīng)功能。藥理研究證實(shí)Rb1對(duì)腦缺血損傷有著重要的保護(hù)作用，促進(jìn)損傷后腦組織的修復(fù)，防止神經(jīng)元因短暫性腦缺血后死亡并且抑制神經(jīng)元內(nèi) Ca2+過載［17］。

3 病案舉例

患某，男性，70歲，2017年3月29日初診。肢體障礙伴咳嗽咯痰4 d。患者4 d前因外感風(fēng)寒后出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，肢體麻木，口角不歪，伸舌居中，伴咳嗽咯痰，胸悶氣急，發(fā)熱惡寒，頭痛頭暈，乏力納差，二便失禁，舌淡苔白膩，脈浮緊。西醫(yī)診斷：腦梗死。中醫(yī)診斷：中風(fēng)。予續(xù)命湯方：麻黃18 g，桂枝15 g，杏仁15 g，炙甘草 6 g，當(dāng)歸 15 g，川芎 12 g，黨參 30 g，干姜 6 g，石膏30 g。7劑，水煎服，每日2劑。復(fù)診：服上方7劑，左側(cè)肢體無力仍有，肢體麻木減輕，咳嗽咯痰明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)熱惡寒減輕，略感乏力，無頭痛頭暈，舌淡舌白膩。繼續(xù)給予續(xù)命湯加減治療，服用21劑后隨訪，左側(cè)肢體無力好轉(zhuǎn)，肢體麻木減輕，咳嗽咯痰消失，乏力減輕，二便能控制。

按：患者年老體虛，外感風(fēng)寒，邪氣在表則津液凝聚在表，發(fā)熱惡寒；水液失于輸布，肺氣失宣，則咳嗽咳痰；邪氣入里，氣血痹阻，肌肉筋脈失于濡養(yǎng)而左側(cè)肢體無力，肢體麻木。根據(jù)扶正祛邪的治則，以“宣肺散寒，養(yǎng)血活血，健脾益氣”為治法，予以續(xù)命湯加減治療，方中以麻黃湯發(fā)散表邪，石膏退熱，人參、干姜健脾益氣，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血通絡(luò)，此外麻黃還可破癥瘕積聚，故可活血行氣，為治中風(fēng)良藥。后期治療過程中，酌情加入地龍、土鱉蟲、水蛭等蟲類藥破血活血之品，隨證加減，具有良效。

4 討 論

中醫(yī)對(duì)“中風(fēng)”的論述由來已久，有“內(nèi)風(fēng)”和“外風(fēng)”兩種學(xué)說?！督饏T要略》認(rèn)為中風(fēng)病機(jī)為“浮者血虛，絡(luò)脈空虛；賊邪不泄，或左或右”，這與內(nèi)經(jīng)的“內(nèi)虛邪中”病機(jī)一致，治療上應(yīng)扶正祛邪，予以《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯加減治療。此方可看做麻黃湯加味而成，既可祛外風(fēng)，又可祛內(nèi)風(fēng)。故筆者認(rèn)為不應(yīng)該視續(xù)命湯僅僅是一張祛外風(fēng)的方子，還是一個(gè)治療本虛之體發(fā)生外感、中風(fēng)的方子，此方標(biāo)本兼治，不用拘泥于外風(fēng)還是內(nèi)風(fēng)，只要有氣虛中風(fēng)，皆可使用［18］。經(jīng)方大家黃仕沛擅用此方治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病，常取得較好的療效［19］。筆者根據(jù)實(shí)踐探索發(fā)現(xiàn)，選用續(xù)命湯治療缺血性中風(fēng)時(shí)，以麻黃為君，麻黃逐日加量，每次遞增3 g，最大可用至45 g，因?yàn)槁辄S有破癥瘕積聚的功效，還可興奮神經(jīng)中樞，以此法用之收效非凡［19］。綜上所述，用續(xù)命湯加減治療缺血性中風(fēng)有良好的療效，改善患者的生活質(zhì)量。