范長生 吳久鴻

（1北京醫(yī)藥衛(wèi)生經(jīng)濟研究會 北京 100069；2解放軍第306醫(yī)院 北京 100101）

骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導致的關(guān)節(jié)疾病[1]。目前，全世界共有3.55億骨關(guān)節(jié)炎患者，其中我國患者總數(shù)已超過1.5億。我國40歲以上人群中原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎患病率為46.3%[2]，其中男性患病率為41.6%，女性患病率為50.4%。骨關(guān)節(jié)炎是導致殘疾的主要原因之一，該病的最終致殘率為53%[3]。目前我國處于人口老齡化階段，而人口的老齡化使得骨關(guān)節(jié)炎的患病率大幅增長，嚴重影響中老年人的生活質(zhì)量，給患者的工作和生活帶來諸多不便，也對家庭和社會造成了嚴重的影響。

目前OA治療目的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量[4]?？傮w治療原則是非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時手術(shù)治療。非藥物治療是藥物治療及手術(shù)治療等的基礎(chǔ)，非藥物治療無效，可根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛情況選擇藥物治療。目前市場上治療骨關(guān)節(jié)炎緩解疼痛的藥物主要有：丙酸衍生物（布洛芬、萘普生、洛索洛芬）、苯酰酸衍生物（雙氯芬酸）、吲哚酰酸類（舒林酸、阿西美辛）、吡喃羧酸類（依托度酸）、非酸類（萘丁美酮）、昔康類（美洛昔康）、磺酰苯胺類（尼美舒利）、昔布類（塞米昔布）、其他鎮(zhèn)痛藥（氨酚曲馬多、鹽酸曲馬多）等[4]。

依托考昔于2008年在我國上市后，由于其較強的鎮(zhèn)痛療效及良好的安全性[5-17]，已經(jīng)納入2017版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱“目錄”）。本研究結(jié)合我國OA患者的流行病學數(shù)據(jù)，對依托考昔納入“目錄”后對醫(yī)保基金的影響進行評估。

1 研究方法和研究路線

1.1 研究方法

基于國際藥物經(jīng)濟學與結(jié)果研究協(xié)會公布的預(yù)算影響分析指南，采用Excel構(gòu)建模型，從醫(yī)保支付方的角度，分析依托考昔片納入“目錄”對基金可能產(chǎn)生的影響。敏感性分析中，采用單因素敏感性分析方法，對依托考昔片藥品價格、藥物依從性等關(guān)鍵因素進行敏感性分析，評估基礎(chǔ)分析結(jié)果的穩(wěn)健性。

1.2 研究路線

通過估計各藥品的目標人群、依托考昔片及同類主要產(chǎn)品的市場份額、計算藥品費用和醫(yī)?；鸬哪曛С?，分析依托考昔片進入國家醫(yī)保目錄對醫(yī)保基金可能產(chǎn)生的影響。研究路線如圖1所示。

2 數(shù)據(jù)來源

2.1 目標人群

城鎮(zhèn)職工和居民的參保人數(shù)源于人社部發(fā)布的《2015年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》[18]，城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)為2.89億人，城鎮(zhèn)居民為3.77億人。新農(nóng)合的參保人數(shù)源于國家統(tǒng)計局《國家數(shù)據(jù)》查詢[19]，截止到2015年底，新農(nóng)合參保人數(shù)為6.70億人。由此，計算三大公立保險（其中新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險在逐步整合）參?？?cè)藬?shù)為13.36億人。李寧華研究[3]顯示，OA的總患病率約為10%-17%。按照10%的患病率估計，我國OA患者總數(shù)約為1.34億人。根據(jù)專家意見，假設(shè)診斷率為50%，診斷后治療率為15%。由此確定我國接受治療OA人數(shù)為1002萬人（見表1）。

2.2 骨性關(guān)節(jié)炎藥物市場份額

治療骨性關(guān)節(jié)炎藥物藥品市場份額，源于采集醫(yī)療機構(gòu)2015年4199例OA患者的數(shù)據(jù)分析結(jié)果，在臨床的實際使用中，使用人數(shù)最多的是布洛芬，有27.92%的患者使用，其次是雙氯芬酸，有27.62%的患者使用，再次是洛索洛芬，有17.37%的患者使用。在納入國家醫(yī)保目錄之前，依托考昔片已進入了10個省的醫(yī)保目錄，采集醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)分析的結(jié)果顯示有0.44%的OA患者使用依托考昔片（見圖2）。

2.3 骨關(guān)節(jié)炎緩解疼痛藥物年用藥費用

圖1 研究路線

表1 中國當前接受治療的骨關(guān)節(jié)炎患者數(shù)估測

藥品價格源于藥智網(wǎng)招標數(shù)據(jù)，藥品的日劑量采用說明書推薦的劑量，由此可計算出，塞來昔布年費用最高，為1984.38元，其次是依托考昔，為1784.12元，再次是美洛昔康，為1768.35元，年費用最低的是布洛芬，873.08元（見表2）。

2.4 依托考昔片納入醫(yī)保后對其他藥品的替代率

假設(shè)依托考昔未納入國家醫(yī)保報銷，各類藥品的市場份額維持在納入前的水平不變；依托考昔納入國家醫(yī)保報銷后1-5年內(nèi)，由目前的市場占有率0.44%逐漸上升到7%（參照2009年納入國家醫(yī)保塞來昔布，目前的市場占有率為7.37%），平均每年1.312%的份額替代已經(jīng)在醫(yī)保目錄內(nèi)的其他藥品，具體變化趨勢如表3所示。

2.5 醫(yī)保補償水平

依據(jù)當前醫(yī)保平均補償水平，將參保人群分為“職工醫(yī)?！焙汀俺青l(xiāng)居民醫(yī)?！眱深?，前者指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，后者指城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。假定職工醫(yī)保報銷比例為90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例為70%；乙類藥品報銷比例為70%。依托考昔為乙類報銷藥品，醫(yī)?；饒箐N比例假設(shè)為70%。

2.6 藥物治療的依從性

基礎(chǔ)分析中，依據(jù)專家意見，假設(shè)用藥的依從性為30%；在敏感性分析中，將用藥依從性上下調(diào)整10%，分別以20%和40%進行敏感性分析。

3 預(yù)算影響分析結(jié)果

3.1 基礎(chǔ)分析結(jié)果

基礎(chǔ)分析結(jié)果顯示，依托考昔納入全國醫(yī)保乙類報銷，第1-5年分別增加藥品總支出為2335.58萬元、4880.70萬元、7349.31萬元、9900.15萬元、12553.80萬元；增加醫(yī)保基金支出為736.71萬元、1588.29萬元、2400.06萬元、3267.75萬元、4185.80萬元。依托考昔納入醫(yī)保治療OA患者1-5年中合計增加基金的支出占醫(yī)?；鹉昕傊С龅谋壤齼H為萬分之0.0614-萬分之0.3488，對醫(yī)?；饹_擊微弱（見圖3、圖4）。

圖2 骨關(guān)節(jié)炎緩解疼痛藥物按使用人數(shù)構(gòu)成（%）

表2 依托考昔片及同類藥品年治療費用

表3 依托考昔納入醫(yī)保前后骨關(guān)節(jié)炎緩解疼痛藥物市場份額變化（%）

3.2 敏感性分析

3.2.1 依托考昔片價格下降20%

價格因素是預(yù)算影響分析的重要因素，考慮藥品納入國家醫(yī)保目錄以后，通常藥品價格也會進行一定幅度的調(diào)整。將依托考昔片下調(diào)20%進行敏感性分析，結(jié)果顯示，第1-5年分別增加藥品總支出為458.51萬元、1598.50萬元、2651.27萬元、3796.98萬元、5025.51萬元；增加醫(yī)保基金的支出為-239.90萬元、-119.39萬元、-44.26萬元、92.76萬元、279.35萬元。

依托考昔納入醫(yī)保治療OA患者第1-3年起到節(jié)省醫(yī)?；鹬С鲎饔茫?年和第5年中增加基金的支出占醫(yī)?；鹉昕傊С龅谋壤齼H為萬分之0.0077和萬分之0.0233（見圖5）。

圖3 基礎(chǔ)分析結(jié)果—藥品費用和醫(yī)?；鹬С鲎兓?/p>

圖4 基礎(chǔ)分析結(jié)果—前后比較藥品費用和醫(yī)?；鹬С鲎兓?/p>

圖5 敏感性分析—依托考昔片價格下降20%

3.2.2 依從性調(diào)整為20%和40%

將用藥依從性調(diào)整為20%進行敏感性分析，結(jié)果顯示，第1-5年分別增加藥品總支出1557.05萬元、3253.80萬元、4899.54萬元、6600.10萬元、8355.87萬元；增加醫(yī)?；鹬С?91.14萬元、1058.86萬元、1600.04萬元、2178.50萬元、2790.53萬元。依托考昔納入醫(yī)保治療OA患者1-5年中合計增加基金支出占醫(yī)?；鹉昕傊С龅谋壤齼H為萬分之0.04-萬分之0.23，對醫(yī)?；饹_擊微弱（見圖6）。

將用藥依從性調(diào)整為40%進行敏感性分析，結(jié)果顯示，第1-5年分別增加藥品總支出3114.11萬元、6507.60萬元、9799.08萬元、13200.20萬元、16711.74萬元；增加醫(yī)?；鹬С?82.28萬元、2117.72萬元、3200.08萬元、4356.99萬元、5581.06萬元。依托考昔納入醫(yī)保治療OA患者1-5年中合計增加基金支出占醫(yī)?；鹉昕傊С龅谋壤齼H為萬分之0.08-萬分之0.47，對醫(yī)?；饹_擊微弱（見圖6）。

4 結(jié)論與研究不足之處

本文基于醫(yī)保支付方角度，對依托考昔納入醫(yī)保報銷后對醫(yī)保基金的影響進行了分析。研究發(fā)現(xiàn)：依托考昔納入醫(yī)保第1-5年分別增加藥品總支出為2335.58萬元、4880.70萬元、7349.31萬元、9900.15萬元、12553.80萬元；增加醫(yī)保基金的支出分別為736.71萬元、1588.29萬元、2400.06萬元、3267.75萬元、4185.80萬元。依托考昔納入醫(yī)保治療OA患者1-5年中合計增加基金的支出占醫(yī)?；鹉昕傊С鲱~比例僅為萬分之0.0614-萬分之0.3488，對醫(yī)?；饹_擊微弱。敏感性分析顯示了結(jié)果的穩(wěn)健性。

圖6 敏感性分析—用藥依從性變化

本研究還存在以下不足：（1）研究由多組藥物之間不良反應(yīng)發(fā)生的概率難以獲得，預(yù)算影響分析中僅僅考慮了藥物成本，忽視了依托考昔降低胃腸道不良反應(yīng)所節(jié)省的醫(yī)療費用，因此本研究可能高估了依托考昔納入醫(yī)保后，對醫(yī)保基金支出的影響。（2）預(yù)算影響分析對多個參數(shù)（藥品之間的替代率、藥物依從性等）進行了假設(shè)，這些假設(shè)都需要更多的研究和證據(jù)來檢驗。（3）預(yù)算影響分析模型中未將招標等影響市場未來發(fā)展趨勢的重大政策考慮在內(nèi)。

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