，，，

肺癌是對(duì)人類(lèi)健康造成威脅的常見(jiàn)腫瘤之一，全球肺癌的發(fā)病率和病死率高居各類(lèi)惡性腫瘤之首并呈逐年上升趨勢(shì)[1]。因肺癌死亡人數(shù)超過(guò)了乳腺癌、前列腺癌和直腸癌死亡人數(shù)的總和，已成為一個(gè)嚴(yán)重的公共健康問(wèn)題[2]。肺癌病人在疾病發(fā)展與治療過(guò)程中常承受著與疾病本身及其治療相關(guān)的副作用，如骨髓抑制、消化道反應(yīng)、疼痛、失眠、癌因性疲乏等[3]。癌因性疲乏(cancer-related fatigue,CRF)是指與癌癥或癌癥治療相關(guān)的生理、情感或認(rèn)知上的一種持續(xù)性、主觀性的勞累感，具有發(fā)展快、程度重、能量消耗大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，是癌癥病人常見(jiàn)的臨床癥狀，使病人的生活質(zhì)量明顯下降[4]。肺癌病人出現(xiàn)CRF的概率高達(dá)96.5%[5]，程度多為中重度[6-7]，因此，對(duì)肺癌病人CRF的正確護(hù)理也已成為癌癥治療的一個(gè)重要方面。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南明確將運(yùn)動(dòng)列為CRF的干預(yù)方法之一，國(guó)內(nèi)外學(xué)者也針對(duì)肺癌病人的CRF進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究，均證實(shí)運(yùn)動(dòng)對(duì)肺癌病人CRF具有緩解作用，但不同研究之間的變異性較大。因此，本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的肺癌病人CRF運(yùn)動(dòng)干預(yù)的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為CRF的臨床護(hù)理提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類(lèi)型

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials,RCT)。

1.1.2 研究對(duì)象

年齡>18歲，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診為肺癌的病人，不對(duì)手術(shù)、化療、放療、靶向治療及CRF程度作限制。

1.1.3 干預(yù)措施

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，包括：疾病相關(guān)知識(shí)介紹、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、常規(guī)活動(dòng)指導(dǎo)。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)，主要包括有氧運(yùn)動(dòng)與無(wú)氧運(yùn)動(dòng)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

CRF水平。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究類(lèi)型為質(zhì)性研究、病例報(bào)道、觀察性研究；②研究對(duì)象少于10例；③只有摘要發(fā)表；④只有實(shí)驗(yàn)計(jì)劃書(shū)，無(wú)實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

1.2 檢索策略

以英文檢索詞“l(fā)ung cancer/lung tumor/lung carcinoma”“cancer-related fatigue”“exercise/training/sports”“randomized controlled trial/controlled clinical trial”計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、EMBASE、The Joanna Briggs Institute Library、ProQuest、Springer。以中文檢索詞“肺癌/肺腫瘤”“癌因性疲乏/疲乏”“運(yùn)動(dòng)/鍛煉”“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”計(jì)算機(jī)檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Data)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)。檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2016年12月31日。以PubMed為例，具體檢索策略如下。

#1 lung cancer

#2 lung tumor

#3 lung carcinoma

#4 # 1 OR #2 OR #3

#5 exercise

#6 training

#7 sports

#8 # 5 OR #6 OR #7

#9 cancer-related fatigue

#10 randomized controlled trial

#11 controlled clinical trial

#12 #4 AND #8 AND #9 AND #10

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究員按照納入和排出標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，閱讀全文后進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括：樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量，抽樣和分組的方法和過(guò)程，研究對(duì)象的基本資料與治療狀態(tài)，干預(yù)實(shí)施者，具體干預(yù)措施的實(shí)施方法、頻率與強(qiáng)度，干預(yù)時(shí)間，對(duì)照措施，病例流失率和流失原因，結(jié)局指標(biāo)中連續(xù)性數(shù)據(jù)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，二分類(lèi)指標(biāo)的百分比等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)由2名接受過(guò)系統(tǒng)性循證醫(yī)學(xué)方法培訓(xùn)的研究員獨(dú)立完成。按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 2014版RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的RCT進(jìn)行方法學(xué)評(píng)價(jià)，其內(nèi)容包括：①隨機(jī)分配方法；②分配方案的隱藏；③對(duì)研究對(duì)象、治療方案實(shí)施者、研究結(jié)果測(cè)量者采用盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑥其他偏倚來(lái)源。

1.5 質(zhì)量控制

文獻(xiàn)篩選、納入文獻(xiàn)的資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究員獨(dú)立進(jìn)行，如對(duì)某個(gè)證據(jù)質(zhì)量存在分歧，則通過(guò)討論或由第3方仲裁解決。

1.6 資料分析

由于各研究中采用的疲乏評(píng)估工具及測(cè)量指標(biāo)有很大差異，不能通過(guò)Meta分析方法定量綜合這些干預(yù)措施對(duì)CRF的效果，故采用定性方法系統(tǒng)歸納和總結(jié)納入文獻(xiàn)的信息和結(jié)果，并對(duì)CRF的干預(yù)措施進(jìn)行歸納總結(jié)，并描述干預(yù)措施的效果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)初檢獲得177篇相關(guān)文獻(xiàn)(中文文獻(xiàn)54篇，英文文獻(xiàn)123篇)，使用NoteExpress查找重復(fù)題錄功能剔除重復(fù)文獻(xiàn)27篇；閱讀文題和摘要后，剔除文獻(xiàn)類(lèi)型、研究設(shè)計(jì)、研究對(duì)象、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等明顯不符的文獻(xiàn)63篇；通過(guò)閱讀全文剔除研究設(shè)計(jì)不符、干預(yù)措施不符或描述不清、結(jié)局指標(biāo)評(píng)定不符的文獻(xiàn)81篇，最終納入文獻(xiàn)6篇[8-13]。

2.2 納入文獻(xiàn)的一般情況

本研究共納入6篇文獻(xiàn)，分別來(lái)自中國(guó)大陸(4篇)[8-10，12]、中國(guó)臺(tái)灣(1篇)[13]、美國(guó)(1篇)[11]，納入文獻(xiàn)一般情況詳見(jiàn)表1。納入研究的疲乏評(píng)估工具共有5種：piper疲乏量表(Piper Fatigue Scale,PFS)，從行為、情感、感覺(jué)、認(rèn)知4個(gè)維度評(píng)估，得分越高疲乏越重；簡(jiǎn)明版多維度疲勞癥狀量表(Multidimensional Fatigue Symptom Iventory-Short Form ,MFSI-SF)，包括一般疲乏、身體疲乏、情緒疲乏、精神疲乏和活力5個(gè)方面，得分越高疲乏越重；簡(jiǎn)明疲乏量表(Brief Fatigue Iventory,BFI)，包括綜合疲勞程度評(píng)分和綜合疲勞影響評(píng)分兩部分，得分越高疲乏越重；癌癥治療功能量表(Functional Assessment of Chronic illness Therapy-Fatigue Subscale,FACT-F)，得分越低疲乏越重；歐洲癌癥治療研究中心生活質(zhì)量核心問(wèn)卷(The European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Core Questionnaire,EORTC QLQC)，包括健康狀況、生活質(zhì)量、呼吸困難等特定癥狀、疲乏4個(gè)部分，得分越低疲乏越重。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的研究進(jìn)行評(píng)價(jià)并進(jìn)行分級(jí)[14]。納入的6篇文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量大多數(shù)為中等，具體評(píng)價(jià)指標(biāo)和結(jié)果詳見(jiàn)表2。由于運(yùn)動(dòng)干預(yù)很難做到病人、干預(yù)者的盲法，故只包括評(píng)價(jià)者單盲。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 肺癌病人CRF的運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果(見(jiàn)表3)

表3 肺癌病人CRF的運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果 分

3 討論

3.1 納入研究的一般情況及方法學(xué)質(zhì)量

本次納入的6項(xiàng)RCT中，5項(xiàng)RCT描述了具體的隨機(jī)方法和過(guò)程；4項(xiàng)RCT報(bào)道了分配方案隱藏的方法；只有1項(xiàng)RCT明確說(shuō)明了對(duì)評(píng)價(jià)者施盲；2項(xiàng)RCT報(bào)道了病例的丟失，并交代了退出原因；2項(xiàng)RCT報(bào)道了運(yùn)動(dòng)干預(yù)的依從性情況，其中1項(xiàng)描述了低依從性對(duì)干預(yù)效果的影響。所有研究均比較了病人的年齡、性別、疾病狀況等基線資料，結(jié)果均顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組基線可比(P>0.05)。納入的研究方法學(xué)質(zhì)量均為中等。由于各研究間的結(jié)局指標(biāo)評(píng)定方法不同，不能進(jìn)行Meta分析。

3.2 CRF運(yùn)動(dòng)干預(yù)的內(nèi)容與方法

運(yùn)動(dòng)干預(yù)的內(nèi)容主要包括兩方面：①針對(duì)肺癌術(shù)后3個(gè)月內(nèi)病人的呼吸相關(guān)肌肉的肺康復(fù)訓(xùn)練。②針對(duì)肺癌術(shù)后3個(gè)月以上或未進(jìn)行手術(shù)的病人，進(jìn)行的全身康復(fù)的有氧運(yùn)動(dòng)和以肌肉訓(xùn)練為主的無(wú)氧運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)的主要內(nèi)容包括：步行、爬樓梯、太極拳、有氧運(yùn)動(dòng)操、慢跑、騎自行車(chē)、太極八段錦和中醫(yī)運(yùn)動(dòng)八段錦；無(wú)氧運(yùn)動(dòng)主要為肌肉力量訓(xùn)練。5項(xiàng)RCT[8-10,12-13]報(bào)道了有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)CRF的干預(yù)效果，1項(xiàng)RCT[11]報(bào)道了有氧運(yùn)動(dòng)與無(wú)氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合的干預(yù)方式對(duì)CRF的干預(yù)效果。本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的6項(xiàng)RCT中，1項(xiàng)RCT[9]報(bào)道了病人自主鍛煉的效果，5項(xiàng)RCT[9-13]報(bào)道了由專(zhuān)業(yè)護(hù)士、理療師、專(zhuān)業(yè)太極運(yùn)動(dòng)老師等專(zhuān)業(yè)人員協(xié)助病人鍛煉的效果。1項(xiàng)RCT[13]報(bào)道了病人在運(yùn)動(dòng)干預(yù)中的依從性(84.6%)，1項(xiàng)RCT[11]未明確報(bào)道依從性的具體情況，但對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)依從性與疲乏情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明病人的低依從性對(duì)疲乏緩解會(huì)造成負(fù)面影響。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明，肺癌病人CRF的運(yùn)動(dòng)干預(yù)提倡在專(zhuān)業(yè)人士的指導(dǎo)下進(jìn)行，可從術(shù)后3個(gè)月內(nèi)肺康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)始，循序漸進(jìn)。每次有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間可從10 min～20 min逐步增加到30 min～40 min，但強(qiáng)度較輕的八段錦類(lèi)運(yùn)動(dòng)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)至30 min～60 min。無(wú)氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間為5 min～10 min。運(yùn)動(dòng)頻率從每周3次到每天2次，術(shù)后肺癌病人的全身運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可為最大心率的20%～59%，無(wú)手術(shù)的病人全身運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可為最大心率的60%～89%，根據(jù)個(gè)體的適應(yīng)程度進(jìn)行調(diào)整。運(yùn)動(dòng)可持續(xù)4周～12周，病人運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)當(dāng)在專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行，以保證安全性，提高依從性，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)隨訪，循序漸進(jìn)。

3.3 CRF運(yùn)動(dòng)干預(yù)的效果

6項(xiàng)RCT中3項(xiàng)[8-9,12]的研究對(duì)象都是肺癌化療病人，其中2項(xiàng)[9,12]為化療期間的病人，1項(xiàng)[8]為化療結(jié)束的病人。2項(xiàng)[8-9]RCT對(duì)肺癌術(shù)后輔以化療的病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)。1項(xiàng)[13]RCT的研究對(duì)象為進(jìn)行靶向治療的肺腺癌病人。2項(xiàng)[10-11]RCT選擇了晚期肺癌病人進(jìn)行干預(yù)，但是由于晚期病人疾病惡化存在失訪偏倚。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以緩解肺癌病人CRF。除1項(xiàng)研究[13]外運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)不同病人的CRF都有一定成效，并且對(duì)病人生理層面的疲乏，如行為疲乏、身體疲乏、一般疲乏等，效果優(yōu)于精神層面的疲乏，如感覺(jué)疲乏、情感疲乏、認(rèn)知疲乏、情緒疲乏等。

3.4 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性及啟示

國(guó)內(nèi)外關(guān)于肺癌病人CRF運(yùn)動(dòng)干預(yù)的文獻(xiàn)較少，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也較少。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的研究在樣本和方法學(xué)上存在異質(zhì)性，研究對(duì)象的手術(shù)、輔助治療、疾病進(jìn)展等情況不同，干預(yù)時(shí)機(jī)與干預(yù)持續(xù)的時(shí)間不統(tǒng)一，干預(yù)方案的變異也較大，同時(shí)結(jié)局評(píng)定的量表也不盡相同，這些是導(dǎo)致臨床異質(zhì)性的可能原因。同時(shí)，由于只檢索了公開(kāi)發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表偏倚。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以有效緩解CRF。肺癌病人由于有咯血癥狀，組織有慢性出血情況存在；加上抗腫瘤治療可能會(huì)導(dǎo)致骨髓反應(yīng)的出現(xiàn)，影響病人的造血功能，這均會(huì)導(dǎo)致血紅蛋白減少，影響組織細(xì)胞的代謝，從而導(dǎo)致乳酸堆積，進(jìn)而導(dǎo)致CRF[14-15]。而癌癥化療病人的有氧運(yùn)動(dòng)能增加血紅蛋白水平[15-16]、提高心肺功能[17]，并且可以刺激腦垂體釋放內(nèi)啡肽以緩解精神抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，進(jìn)而緩解CRF[18]。美國(guó)腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)循證醫(yī)學(xué)小組研究人員也指出活動(dòng)鍛煉是目前為止最有效的干預(yù)措施，特別是散步、慢跑、打太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)[17]。建議今后的研究應(yīng)進(jìn)一步研究不同疾病階段、手術(shù)與非手術(shù)、靶向治療與化療病人的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，規(guī)范干預(yù)方案(運(yùn)動(dòng)模式、開(kāi)始時(shí)機(jī)、訓(xùn)練頻度、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間等)，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，并進(jìn)一步驗(yàn)證其對(duì)改善病人精神層面疲乏的效果。

[1] 臧瑜,于虹,李妍,等.肺癌患者癥狀群的調(diào)查研究[J].中華護(hù)理雜志,2016,51(3):316-320.

[2] 錢(qián)桂生,余時(shí)滄.肺癌流行病學(xué)最新資料與啟示[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012,35(2):3-6.

[3] 胡婷婷,陳嘉莉,許章英.護(hù)理干預(yù)對(duì)癌因性疲乏患者生活質(zhì)量的影響[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(6):509-510.

[4] NCCN.NCCN clinical practice guidelines in oncology(NCCN guidelines)[EB/OL].[2017-06-17].https://www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/fatigue.pdf.

[5] 王丹丹.肺癌患者化療期間的癥狀群與生活質(zhì)量研究[D].西安:第四軍醫(yī)大學(xué)，2013:1.

[6] 許虹波,姜麗萍,尹志勤,等.肺癌化療患者癌因性疲乏狀況的調(diào)查[J].中華護(hù)理雜志，2010,45(4):332-335.

[7] 王丹丹,付菊芳,左秀萍,等.肺癌患者化療期間的癥狀體驗(yàn)及相關(guān)因素研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(2A):1-4.

[8] 韓睿.傳統(tǒng)中醫(yī)運(yùn)動(dòng)八段錦對(duì)非小細(xì)胞肺癌術(shù)后患者干預(yù)的療效觀察[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2015:1.

[9] 孔輕輕.肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)肺癌術(shù)后化療病人生活質(zhì)量及癌因性疲乏的影響[D].天津:天津醫(yī)科大學(xué),2014:1.

[10] 姜夢(mèng)媛,汪敏,宋長(zhǎng)愛(ài).太極拳對(duì)改善晚期肺癌病人癌因性疲乏及睡眠質(zhì)量的影響[J].護(hù)理研究,2013,27(2B):420.

[11] Cheville AL,Kollasch J,Vandenberg J,etal.A home-based exercise program to improve function,fatigue，and sleep quality in patients with stage IV lung and colorectal cancer：a randomized controlled trial[J].Journal of Pain and Symptom Management,2013,45(5):811-821.

[12] Zhang L,Wang S,Chen H,etal.Tai chi exercise for cancer-related fatigue in patients with lung cancer undergoing chemotherapy:a randomized controlled trial[J].Journal of Pain and Symptom Management,2016,51(3):504-511.

[13] Hwang C,Yu C,Shih J,etal.Effects of exercise training on exercise capacity in patients with non-small cell lung cancer receiving targeted therapy[J].Supportive Care in Cancer,2012,20(12):3169-3177.

[14] Jacobsen PB,Garland LL,Booth-Jones M,etal.Relationship of hemoglobin levels to fatigue and cognitive functioning among cancer patients receiving chemotherapy[J].Journal of Pain and Symptom Management,2004,28(1):7-18.

[15] Eickmeyer SM,Gamble GL,Shahpar S,etal.The role and efficacy of exercise in persons with cancer[J].Pm & R the Journal of Injury Function & Rehabilitation,2012,4(11):874-881.

[16] Dodd MJ,Cho MH,Miaskowski C,etal.A randomized controlled trial of home-based exercise for cancer-related fatigue in women during and after chemotherapy with or without radiation therapy[J].2010,33(4):245-257.

[17] 王婷,趙江,張淼,等.癌癥患者癌因性疲乏干預(yù)策略的研究現(xiàn)狀與展望[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(4A):20-23.

[18] 林允照,顧華,沈健.癌因性疲乏研究進(jìn)展[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2014(8):796-799.