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原發(fā)性高血壓是人類發(fā)病率最高的慢性病，更是導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生最重要的危險因素[1-2]。我國18歲以上成人高血壓患病率約為18.8%，高血壓發(fā)病越來越趨于年輕化。盡管高血壓的治療(藥物治療和非藥物治療)已取得明確的效果，但高血壓控制率低仍是一個全球性難題。目前，一項跨國性調(diào)查研究顯示，世界范圍內(nèi)高血壓控制率并不理想，為32.5%[3]；美國的一項全國性調(diào)查顯示，高血壓控制率為46.5%[4]。高血壓病人對治療的依從性差是血壓控制率低的主要原因[5-6]。個體應(yīng)對方式是人格特質(zhì)和應(yīng)激情境相互作用的結(jié)果，個體應(yīng)對方式與人格特質(zhì)密切相關(guān)[7]。有研究表明人格特征與藥物依從性之間的關(guān)系可能是間接的[8]。從人格特征的角度探討高血壓病人的服藥行為是必要可行的。本研究擬探討社區(qū)高血壓病人人格特征與服藥依從性的相關(guān)性，以期為社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者根據(jù)病人不同人格特征采取針對性干預(yù)措施提供理論依據(jù)，從而提高病人服藥依從性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年10月—2015年4月在廣西南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)北湖路南棉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院治療的高血壓病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合2010年《中國高血壓防治指南》中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[即在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次不同時間按正確方法測量血壓，收縮壓(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg診斷為高血壓。病人既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140 mmHg～90 mmHg，也診斷為高血壓]；③至少有1年以上服藥經(jīng)歷；④意識清楚，有一定閱讀理解能力；⑤自愿參加本調(diào)查并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓病人；②伴有嚴(yán)重精神障礙或嚴(yán)重軀體疾病者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①問卷填寫不完整者；②中途放棄參加調(diào)查或其他原因?qū)е聼o法完成調(diào)查者。本研究采用抽樣調(diào)查樣本量的計算公式N=μα2×π×(1-π)/δ2≈186，其中μα=1.96，查閱文獻(xiàn)得社區(qū)高血壓病人服藥依從率π=38.70，調(diào)查結(jié)果允許誤差δ=0.07，考慮失訪率、問卷有效率，增加10%的樣本量，本研究預(yù)計調(diào)查社區(qū)高血壓病人200例。

1.2 研究方法

本研究采用方便抽樣法，以面對面問卷調(diào)查形式進(jìn)行。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員到社區(qū)對正在住院治療的高血壓病人進(jìn)行調(diào)查，對文化程度較高能夠理解問卷內(nèi)容并能自己填寫者，由病人自己作答，屆時回收問卷；對文化程度較低且對問卷內(nèi)容理解有困難者，由調(diào)查人員根據(jù)問卷內(nèi)容逐條詢問，然后根據(jù)病人的回答進(jìn)行記錄，由調(diào)查人員和被試者共同完成調(diào)查。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料問卷

使用自制的一般資料問卷調(diào)查病人的基本情況，包括年齡、性別、婚姻、民族、居住情況、吸煙史、飲酒史、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、病程、服藥時間、次數(shù)等。

1.3.2 醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)

原英文版問卷由Feife H編制，由19個條目組成，包括3個維度的應(yīng)對方式，即面對、回避和屈服；中文版的MCMQ在屈服維度增加1個條目，量表共包含20個條目，包括面對、回避和屈服3個維度，是專用于調(diào)查病人應(yīng)對量表，用來評價人們表現(xiàn)在對疾病反應(yīng)的心理和行為功能，以了解不同疾病病人是否存在不同應(yīng)對策略以及不同應(yīng)對策略是否影響疾病進(jìn)程。各條目按4級計分，其中有8個條目要反向計分。面對量表分由1、2、5、10、12、15、16、19各條目累計計分；回避量表分由3、7、8、9、11、14、17條目得分累加；屈服量表由4、6、13、18、20各條目累計計分。經(jīng)檢驗該問卷的內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度CVI值為0.92，具有良好信效度。

1.3.3 中國大五人格問卷簡版

原問卷是由美國心理學(xué)家科斯塔和麥克雷(Costa&McCrae)于1992年根據(jù)人格的“大五”結(jié)構(gòu)理論制成的NEO人格問卷修訂版(NEO-PI-R)，該問卷涵蓋了“大五”理論的神經(jīng)質(zhì)(N)、外向性(E)、開放性(O)、順同性(A)和嚴(yán)謹(jǐn)性(C)等5個人格維度，喻為“人格的海洋”(OCEAN)。國內(nèi)學(xué)者于2010年以大五模型為理論框架，編制了中國大五人格問卷，該問卷適合中國本土語言表達(dá)習(xí)慣，包括5個維度人格，共134 題。本研究采用的是王孟成等[9]于2011年編制的中國大五人格問卷簡版(Chinese Big Five Personality Inventory brief version，CBF-PI-B)，共40個條目，包括含5個維度：外向性(E)，神經(jīng)質(zhì)(N)，嚴(yán)謹(jǐn)性(C)，宜人性(A)和開放性(O)，每個維度分別由8個條目組成，量表采用6級評分，從1=非常不符合到6=非常符合，被試者單選作答，經(jīng)驗證該量表具有較好的信效度。

1.3.4 Morisky服藥依從性量表(Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)

原英文量表由Morisky等[10]于2008年提出，是一種簡單實用評估病人服藥依從性的調(diào)查工具，已被用于測評高血壓等慢性疾病病人服藥依從性。本研究采用司在霞等[11]于2012年修訂的中文版Morisky服藥依從性量表。中文修訂版MMAS-8共有8個問題，由病人根據(jù)自身情況單項選擇作答。第1題～第7題的備選答案為“是”“否”，病人選擇“否”記1分，回答“是”則記0分，其中第5題為反向計分；第8題備選答案為“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄耙恢倍际恰?個選項，每個選項記分依次為1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分；量表滿分是8分，得8分者為依從性高，得分≥6分且<8分為依從性中等，得分<6分為依從性低。經(jīng)檢驗該量表具有良好信度和效度。

1.4 倫理原則

①遵循自愿原則：做到研究對象知情同意，研究對象在參與調(diào)查前已被告知研究目的、內(nèi)容和過程，參與者在研究過程中可以隨時退出，并保證其相對權(quán)利不會受到損害。②遵循保密原則：征求研究對象對研究內(nèi)容進(jìn)行保密的意見，對其中涉及其隱私和個人安全問題完全遵循保密原則。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

1.6 質(zhì)量控制

①研究設(shè)計方案階段：查閱大量國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，依據(jù)科學(xué)性、創(chuàng)新性、可行性等原則選擇本研究課題，并在正式調(diào)查前進(jìn)行預(yù)調(diào)查，以保證課題的順利進(jìn)行。②資料收集階段：所有調(diào)查資料均由研究者本人收集完成，保證資料收集過程均衡性。本研究采用問卷調(diào)查形式進(jìn)行，當(dāng)場發(fā)放當(dāng)場收回問卷。③數(shù)據(jù)輸入階段：所有數(shù)據(jù)均由2人建立2個數(shù)據(jù)庫錄入，并進(jìn)行數(shù)據(jù)庫間核對，如有不同，及時查找原始資料進(jìn)行更正，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 病人的一般資料

本研究共發(fā)放問卷200份，全部回收，其中4份問卷因填寫不完整而舍棄，問卷有效率98.0%，最終本研究共納入社區(qū)高血壓病人196例,其中年齡46歲～82歲(63.11歲±8.93歲)；服藥時間1年～34年(8.05年±7.15年)。詳見表1。

表1 196例社區(qū)高血壓病人的一般資料

2.2 社區(qū)高血壓病人服藥依從性現(xiàn)狀

社區(qū)高血壓病人服藥依從性得分為(5.19±1.83)分，得分<6分，整體服藥依從性差。其中，依從性低者122例(62.2%)，依從性中等者51例(26.1%)，依從性高者23例(11.7%)，進(jìn)一步分析不同人口學(xué)特征社區(qū)高血壓病人服藥依從性差異，結(jié)果顯示，不同性別、年齡、月收入、病程的病人服藥依從性得分值差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表2。

表2 不同人口學(xué)特征的高血壓病人服藥依從性差異比較 分

2.3 社區(qū)高血壓病人人格特征與服藥依從性的分析

按服藥依從性得分高低將高血壓病人服藥依從性分為依從性高、依從性中等、依從性低3個等級，再進(jìn)一步比較不同依從性等級的高血壓病人人格特征、應(yīng)對方式的差異，結(jié)果顯示：①不同依從性等級的高血壓病人在人格特征的神經(jīng)質(zhì)、嚴(yán)謹(jǐn)性、外向性維度得分上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；完全依從組在神經(jīng)質(zhì)、嚴(yán)謹(jǐn)性和外向性維度與不依從組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；部分依從組在外向性維度與完全依從組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，與不依從組在嚴(yán)謹(jǐn)性維度相較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。②在應(yīng)對方式上，不同依從程度高血壓病人在面對、回避、屈服各個維度得分上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；不依從組在面對、回避、屈服維度與部分依從組和完全依從組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同依從性的高血壓病人人格特征和應(yīng)對方式的差異 分

3 討論

3.1 社區(qū)高血壓病人服藥依從性較差

隨著人群生活方式的改變，高血壓已成為我國最常見慢性病之一。盡管近些年在人群中廣泛普及高血壓知識，但高血壓的控制情況仍相當(dāng)嚴(yán)峻，主要表現(xiàn)為知曉率低、治療依從性差。目前高血壓的治療仍以藥物治療為主，服藥依從性差是高血壓防治中亟需解決的主要問題。服藥依從性是病人求醫(yī)后其服藥行為與醫(yī)囑符合程度，是一種遵循醫(yī)囑行為活動[12]。本研究中196例社區(qū)高血壓病人依從性低者高達(dá)62.2%，與國內(nèi)服藥依從性相關(guān)研究結(jié)果仍有一定差距[13]，但與王嬌艷等[14]以及與本課題組前期調(diào)查的62.7%不依從率基本一致[15]。其中，女性普遍低于男性，這可能與女性相對于男性要花更多時間照顧家庭無暇管理自身疾病有關(guān)；年齡小于60歲者由于工作繁忙其服藥依從性低于已離退休的老年高血壓病人，這一點與秦茂平[16]發(fā)現(xiàn)不一致，但是與阮蕾等[17]研究結(jié)果相同。本研究還發(fā)現(xiàn)低收入者服藥依從性明顯高于其他收入者，這是與其他研究不一致的地方，分析原因可能是低收入者由于經(jīng)濟(jì)限制更希望通過服藥控制血壓以避免發(fā)生疾病并發(fā)癥等造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因而服藥依從性更好。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)不同病程對病人依從性有明顯影響，病程在5年～10年者服藥依從性明顯優(yōu)于其他病程者，說明病程相對較短的病人對藥物治療相關(guān)知識掌握較多，且對疾病康復(fù)仍抱有積極態(tài)度因而服藥依從性更好。綜上所述，提示社區(qū)高血壓病人服藥依從性仍處于低等水平，應(yīng)該根據(jù)不同性別、年齡、收入、病程人群針對性加大高血壓藥物治療知識宣傳，引起人們對服藥行為重視，改善病人服藥依從性。

3.2 社區(qū)高血壓病人更傾向于消極應(yīng)對

應(yīng)對方式是個體面對應(yīng)激事件時所釆用的認(rèn)知策略和行為方式。醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式是評價病人在面對疾病這一應(yīng)激狀態(tài)時是否存在不同應(yīng)對反應(yīng)以及這些不同應(yīng)對方式能否影響疾病的治療和康復(fù)。應(yīng)對方式分為消極應(yīng)對和積極應(yīng)對兩種，其中面對屬于積極應(yīng)對，而回避、屈服通常被認(rèn)為是消極應(yīng)對方式。本研究社區(qū)高血壓病人更多的是選擇屈服應(yīng)對，較少使用面對這一積極應(yīng)對方式，這一結(jié)論與宋玉美等[18]調(diào)查結(jié)果基本一致。具體分析可能是病人明確高血壓是一種長期慢性病，無法治愈，另外在社區(qū)就診的高血壓病人癥狀大多不嚴(yán)重，病人沒有意識到高血壓并發(fā)癥的危險性。因此，多持有順其自然態(tài)度，沒有積極應(yīng)對，同時社區(qū)高血壓病人大多年齡偏大，多為中老年病人，思想更為消極，所以更多是采用屈服消極應(yīng)對方式。但是，本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)高血壓病人較少采用回避應(yīng)對方式，這一點是與其他研究結(jié)果不同的地方，可能與民族、地域有一定的關(guān)系，還需進(jìn)行深入研究?；乇苁莻€體對疾病存在或其嚴(yán)重性有意識漠視，是一種轉(zhuǎn)移注意力或暫緩矛盾的方式，本次調(diào)查的社區(qū)高血壓病人以退休人員居多，他們大多需要照顧家庭，沒有更多的精力去考慮自身疾病問題，對疾病的忽視更多是一種無意識行為，病人回避應(yīng)對并不明顯。目前社區(qū)干預(yù)模塊中缺乏針對應(yīng)對方式相關(guān)的宣傳和教育活動，提示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有必要將應(yīng)對方式納入以后的健康教育與健康促進(jìn)活動中,社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在護(hù)理高血壓病病人時，應(yīng)了解病人可能會采用何種應(yīng)對策略，對于那些消極應(yīng)對病人，有針對性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵病人通過嘗試積極的應(yīng)對方法，來體驗其中的成功與喜悅，幫助病人正確認(rèn)識疾病，引導(dǎo)病人對成功或失敗事件歸因，肯定其努力，減輕其自責(zé)和無用感，進(jìn)而糾正其消極應(yīng)對，增加積極有效的應(yīng)對。

3.3 社區(qū)高血壓病人人格特征與服藥依從性相關(guān)

宋瑋[9]通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，社區(qū)高血壓病人人格特征中神經(jīng)質(zhì)人格與服藥依從性呈負(fù)相關(guān)，說明高神經(jīng)質(zhì)病人，服藥依從性更差。陳莉等[20]在對青光眼病人的調(diào)查中也得出相似的結(jié)果。首先高神經(jīng)質(zhì)個體比較敏感，情緒容易波動，對各種刺激的反應(yīng)都比較強(qiáng)烈，往往自我評價高，自信心非常強(qiáng)，因此在服藥過程中稍見成效便會自行減藥，而在治療短期內(nèi)看不到明顯效果時，往往根據(jù)自己掌握的相關(guān)知識自行換藥，并且在血壓恢復(fù)正常后更易自行停藥，這些都是導(dǎo)致服藥依從性差的原因。另外，嚴(yán)謹(jǐn)性、外向性人格與服藥依從性呈顯著正相關(guān)，說明性格外向，做事嚴(yán)謹(jǐn)自控力強(qiáng)的病人服藥依從性更好[21]。本研究表3顯示，病人依從性由高到低，性格外向，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)梅值挠筛叩降汀＿@可能是因為性格外向者做事多積極主動，心態(tài)樂觀，不會輕易放棄，且人際關(guān)系活躍從而獲得高血壓藥物治療的相關(guān)知識更多，更能正確對待終身服藥這件事，進(jìn)而服藥依從性較好，而嚴(yán)謹(jǐn)性高病人，做事有條理、有計劃，并能持之以恒，更容易做到長期堅持服用降壓藥，服藥依從性更好。

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