，，

周圍血管病變(peripheral arterial disease，PAD)是一種下肢動(dòng)脈阻塞或狹窄而導(dǎo)致下肢血流不足的常見病變，其發(fā)病率隨著增齡而上升，在70歲以上的病人中達(dá)到15%～20%[1]。間歇性跛行(intermittent claudication，IC)是60歲以上老年病人典型的PAD癥狀，下肢血流量和肌肉攝氧量的下降導(dǎo)致下肢疼痛，從而影響病人行走能力，而行走的限制又會(huì)加重疾病的進(jìn)展[2]。早期的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以預(yù)防及延緩疾病的發(fā)展，步行訓(xùn)練因其方法簡(jiǎn)單、安全、經(jīng)濟(jì)而被人們所關(guān)注。持杖行走訓(xùn)練(walking-with-poles)是一種借助專用的運(yùn)動(dòng)手杖為輔具的步行訓(xùn)練方式，多項(xiàng)研究也探討了其對(duì)于PAD病人的效果，但不同研究之間的變異性較大。本研究匯總目前持杖行走訓(xùn)練對(duì)PAD病人訓(xùn)練效果的影響，以期為PAD病人的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì)

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCT)。

1.1.2 研究對(duì)象

經(jīng)多普勒超聲檢查和/或MRA(magnetic resonance arteriography)檢查已確診為PAD病人(早期)，有間歇性跛行史，輕中度下肢缺血[休息時(shí)踝臂指數(shù)(ABI)<0.95、運(yùn)動(dòng)后ABI<0.85]，行走時(shí)有跛行痛，過去6個(gè)月里沒有進(jìn)行血管重建術(shù)或造影或不適合血管重建治療，有物理治療師開具的沒有運(yùn)動(dòng)禁忌證的證明及自愿參與的病人(不論男女)。排除標(biāo)準(zhǔn)：健康人群；嚴(yán)重下肢疼痛、肢體缺血；足潰瘍、足壞疽；嚴(yán)重心血管疾病；糖尿病、高血壓控制極差；因呼吸困難、上肢殘疾等無法在平板上或持杖行走；無法完成每周的訓(xùn)練頻率；正在參加其他的研究干預(yù)項(xiàng)目；精神疾病等人群。

1.1.3 干預(yù)措施與對(duì)照措施

干預(yù)組措施為持杖行走訓(xùn)練(walking-with-poles)，又稱北歐健步走(Nordic walking exercise，NWE)，是一種借助專用的行走手杖為輔具，讓上肢也參與到步行運(yùn)動(dòng)中的運(yùn)動(dòng)方式。該行走手杖具有橡膠的、可調(diào)節(jié)的手把為手部提供更好的支撐。對(duì)照組無專門的運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施或采用傳統(tǒng)的步行訓(xùn)練或采用平板步行訓(xùn)練方式。傳統(tǒng)步行訓(xùn)練指以正常的速度進(jìn)行步行訓(xùn)練，但運(yùn)動(dòng)時(shí)間、頻率、強(qiáng)度同干預(yù)組。平板步行訓(xùn)練指借助平板傳送帶進(jìn)行不斷循環(huán)的步態(tài)訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)方式。除運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式不同外，干預(yù)組和對(duì)照組在其他方面均接受相同的護(hù)理服務(wù)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

主要客觀指標(biāo)：行走時(shí)間、出現(xiàn)下肢疼痛的時(shí)間、跛行距離(claudication distance，CD)、最大步行距離(maximal walking distance，MWD)，測(cè)試方法：①癥狀限制的增量平板測(cè)試(incremental symptom-limited treadmill test)：運(yùn)動(dòng)以0%的負(fù)荷，1.8 mph(3.0 km/h)的速度開始，每30秒增量0.5%，6 min后每3 min速度增加0.2 mph(0.3 km/h)；②持續(xù)平板測(cè)試(constant work-rate treadmill test)：以1.8 mph的速度，12%的負(fù)荷持續(xù)行走直到出現(xiàn)間歇性跛行痛或已達(dá)到45 min；③運(yùn)動(dòng)平板測(cè)試(exercise treadmill test)；④6 min步行測(cè)試(6MWT)；攝氧量。其他客觀指標(biāo)：ABI(多普勒血流探測(cè))、組織氧合(使用近紅外光譜)、心率、血壓；步態(tài)分析：步長(zhǎng)、前進(jìn)速度、調(diào)整速度。主要主觀指標(biāo)：自覺疼痛程度評(píng)估(Borg疼痛量表)、自覺運(yùn)動(dòng)量/自覺勞累分級(jí)(Borg量表)。其他主觀指標(biāo)：行走受損問卷(WIQ)、身體功能量表(SF-36)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

以英文檢索詞“peripheral vascular disease/peripheral arterial disease/lower extremity vascular lesions/lower limb vascular lesions/PAD/PVD/LEAD/intermittent claudication/IC”“Nordic walking/polestriding/walking-with-poles/walking with sticks”計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library(2017年第2期)、Joanna Briggs Institute Library、PubMed、Web of Science、EMbase。以中文檢索詞“周圍血管病變/周圍動(dòng)脈病變/下肢血管病變/間歇性跛行”“北歐健步走/步行/行走”計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)。同時(shí)手工檢索同期未發(fā)表的學(xué)術(shù)報(bào)告、會(huì)議論文、碩士及博士論文等相關(guān)灰色文獻(xiàn)。檢索時(shí)間范圍均為建庫至2017年2月28日。語言：中英文。對(duì)所獲文獻(xiàn)的文題、摘要、關(guān)鍵詞及主題詞進(jìn)行分析，以進(jìn)一步確定檢索關(guān)鍵詞；運(yùn)用所有相關(guān)的主題詞和關(guān)鍵詞進(jìn)行數(shù)據(jù)庫全面檢索，如摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)則進(jìn)一步查找全文；對(duì)所獲得的全文的參考文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步檢索。以PubMed為例，其具體檢索策略如下：

#1 peripheral vascular disease

#2 peripheral arterial disease

#3 lower extremity vascular lesions

#4 lower limb vascular lesions

#5 PAD

#6 PVD

#7 LEAD

#8 intermittent claudication

#9 IC

#10 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9

#11 Nordic walking

#12 polestriding

#13 walking-with-poles

#14 walking with sticks

#15 #11 OR #12 OR #13 OR #14

#16 #10 AND #15

1.3 文獻(xiàn)篩選

由2名研究者獨(dú)立按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，并交叉核對(duì)：首先閱讀文題，如符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步閱讀摘要、全文。如遇分歧，則咨詢第3方協(xié)助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。

1.4 研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)由2名研究員獨(dú)立完成。按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0[3]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的RCT進(jìn)行方法學(xué)評(píng)價(jià)。

1.5 資料提取

閱讀全文后進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息，包括研究第1作者及發(fā)表時(shí)間等；②研究設(shè)計(jì)類型；③研究對(duì)象的基本情況，包括試驗(yàn)組與對(duì)照組例數(shù)、年齡等；④干預(yù)措施特征及對(duì)照措施特征，包括運(yùn)動(dòng)方式、頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、隨訪時(shí)間；⑤結(jié)局指標(biāo)；⑥結(jié)局指標(biāo)評(píng)定時(shí)間；⑦結(jié)論。

1.6 資料分析

首先研究間是否存在臨床異質(zhì)性、研究設(shè)計(jì)的異質(zhì)性，以決定是否Meta分析。如果研究間存在臨床異質(zhì)性，或設(shè)計(jì)上存在異質(zhì)性，則進(jìn)行定性整合及描述性分析：比較、對(duì)照、歸納。如果研究間不存在臨床異質(zhì)性，也無設(shè)計(jì)上的異質(zhì)性，則采用RevMan 5.3進(jìn)行Meta分析(效應(yīng)合并)。通過χ2檢驗(yàn)和I2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性的判斷，若P>0.10，I2<50%，可認(rèn)為同質(zhì)，選用固定效應(yīng)模型；若P<0.10，I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需進(jìn)行合并時(shí)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。如P<0.10且無法判斷異質(zhì)性的來源，則對(duì)結(jié)局指標(biāo)采用描述性分析。對(duì)連續(xù)性資料，如采用相同測(cè)量工具得到的結(jié)果，采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)進(jìn)行分析；如果對(duì)相同的變量采用不同的測(cè)量工具，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)進(jìn)行分析；對(duì)分類資料，計(jì)算OR值或RR值。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)382篇，借助NoteExpress查找重復(fù)題錄的功能剔除重復(fù)文獻(xiàn)129篇，納入文獻(xiàn)273篇；閱讀全文后最終納入文獻(xiàn)6篇[4-9]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的6項(xiàng)研究[4-9]中，3項(xiàng)研究[5,7,8]描述了具體的隨機(jī)方法和過程，2項(xiàng)研究[4,6]僅報(bào)道采用隨機(jī)方法；2項(xiàng)研究[5,7]報(bào)道了分配方案隱藏的方法；由于運(yùn)動(dòng)干預(yù)很難做到研究對(duì)象和干預(yù)實(shí)施者盲法，故只包括結(jié)果測(cè)量者盲，6項(xiàng)研究[4-9]采用結(jié)果測(cè)量者盲；6項(xiàng)研究[4-9]均存在失訪，且描述了失訪原因，其中2項(xiàng)研究[6-7]做了意向性分析(intent to treat，ITT)；沒有發(fā)現(xiàn)選擇性報(bào)道；1項(xiàng)研究[9]因?yàn)槭гL導(dǎo)致2組樣本量差距較大，可能存在其他偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 納入研究的一般情況

納入的6項(xiàng)研究[4-9]分別來自美國(guó)、英國(guó)和波蘭，共計(jì)樣本量378例，干預(yù)持續(xù)時(shí)間為12周或24周。納入研究的一般情況見表2。

表1 納入研究的一般情況

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 對(duì)行走時(shí)間的影響

3項(xiàng)研究[4,5,7](2項(xiàng)將不運(yùn)動(dòng)作為對(duì)照組，1項(xiàng)將傳統(tǒng)步行訓(xùn)練作為對(duì)照組)分別報(bào)道NWE對(duì)PAD病人行走時(shí)間的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)，P<0.000 01，I2=94%，說明納入研究存在明顯異質(zhì)性，排除臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，NWE組和對(duì)照組相比在行走時(shí)間方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=246.96，95%CI(-86.69，580.60)，P=0.15]。見圖2。

圖2 NWE對(duì)PAD病人行走時(shí)間的影響

2.4.2 對(duì)行走疼痛的影響

4項(xiàng)研究[4-7](3項(xiàng)將不運(yùn)動(dòng)作為對(duì)照組，1項(xiàng)將傳統(tǒng)步行訓(xùn)練作為對(duì)照組)分別報(bào)道了NWE對(duì)PAD病人行走疼痛程度的影響。用森林圖進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.25，I2=27%，說明納入研究異質(zhì)性可以接受，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，NWE能夠有效降低病人疼痛程度[MD=-0.54，95%CI(-0.89，-0.20)，P=0.002]。參見圖3。

圖3 NWE對(duì)PAD病人行走疼痛的影響

2.4.3 對(duì)攝氧量的影響

2項(xiàng)研究[4,6](將不運(yùn)動(dòng)作為對(duì)照組)分別報(bào)道了NWE對(duì)PAD病人攝氧量的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.88，I2=0%，說明納入研究不存在異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，NWE能夠有效增加病人的攝氧量[SMD=0.76，95%CI(0.35，1.16)，P<0.000 3]。參見圖4。

圖4 NWE對(duì)PAD病人攝氧量的影響

2.4.4 對(duì)行走距離的影響

2項(xiàng)研究[5,7](1項(xiàng)將不運(yùn)動(dòng)作為對(duì)照組，1項(xiàng)將傳統(tǒng)步行訓(xùn)練作為對(duì)照組)分別報(bào)道了NWE對(duì)行走距離(運(yùn)用WIQ測(cè)量)的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.64，I2=0%，說明納入研究不存在明顯異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，NWE能夠有效增加病人的行走距離[MD=0.48，95%CI(0.29，0.66)，P<0.000 01]。見圖5。

圖5 NWE對(duì)PAD病人行走距離(運(yùn)用WIQ測(cè)量)的影響

另外2項(xiàng)研究[8,9]報(bào)道了NWE對(duì)MWD及CD的影響。但由于1項(xiàng)采用中位數(shù)及最大、最小值范圍方式表示結(jié)果，而1項(xiàng)采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差來表示結(jié)果，故無法進(jìn)行Meta整合。Spafford等[8]將NWE與居家正常速度行走(HEP)相比，NWE能立即增加PAD病人的MWD(P<0.001，Z=-3.55，r=0.58)和CD(P=0.004，Z=-2.90，r=0.47)。而12周干預(yù)結(jié)束，病人的MWD(P=0.001，Z=-3.34，r=0.54)和CD(P<0.001，Z=-3.58，r=0.58)進(jìn)一步增加。Bulinska等[8]研究將NWE與平板步行訓(xùn)練相比，運(yùn)用2種方法對(duì)MWD、CD進(jìn)行測(cè)試，結(jié)果顯示，平板測(cè)試時(shí)：兩組MWD、CD均增加(均P<0.05)，但組間均無差異(均P<0.05)；6 MWT：兩組MWD、CD均增加(均P<0.05)，但組間僅CD有差異(P=0.001)。

3 討論

3.1 對(duì)行走持續(xù)時(shí)間的影響

NWE與不運(yùn)動(dòng)、傳統(tǒng)步行訓(xùn)練相比，在步行時(shí)間上沒有變化。其中，NWE與不運(yùn)動(dòng)相比可以有效延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間，增加活動(dòng)耐力[4-5]。NWE使用行走手杖分擔(dān)人體直立時(shí)的重力，減輕下肢負(fù)擔(dān)及運(yùn)動(dòng)困難感，從而延長(zhǎng)行走持續(xù)時(shí)間[10]。NWE與傳統(tǒng)步行訓(xùn)練[7]相比，兩者均顯示能延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間，而傳統(tǒng)步行訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間更久。分析原因可能是兩組在訓(xùn)練時(shí)要求控制相同的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，但NWE訓(xùn)練時(shí)由于更多的肌肉群參與了進(jìn)來，行走時(shí)下肢肌肉負(fù)荷小而導(dǎo)致更高的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。另外，Collins等[7]研究中提及受到可能的客觀因素的影響：年齡差異：NWE組的平均年齡(72歲)大于傳統(tǒng)步行組的平均年齡(67歲)，年齡小的老年人身體機(jī)能、活動(dòng)耐力更好；性別：樣本大多為男性病人，男性較女性肺活量更大，活動(dòng)耐力更好；失訪人數(shù)較多，影響結(jié)果。因此，仍需更多更高質(zhì)量的RCT研究進(jìn)行驗(yàn)證。

3.2 對(duì)行走疼痛的影響

NWE能夠有效降低病人下肢行走時(shí)的疼痛程度，其效果優(yōu)于不運(yùn)動(dòng)組和傳統(tǒng)步行訓(xùn)練組。NWE采用行走手杖使人體的支撐點(diǎn)從2個(gè)增加到4個(gè)，垂直地面的作用力和膝關(guān)節(jié)的反作用力被減少，能有效緩解脊柱和下肢的壓力，減少膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷，保護(hù)膝關(guān)節(jié)，減少運(yùn)動(dòng)對(duì)下肢造成的傷害，從而降低下肢疼痛的水平[10-11]。對(duì)于PAD病人來說，借助行走手杖可以在病人腳尖離地、腳跟著地的過程中，使其下肢肌肉得到更好的更長(zhǎng)時(shí)間的血液灌注，延遲因缺血缺氧而導(dǎo)致的跛行痛發(fā)生的時(shí)間，從而減輕下肢的疼痛感；另外，由于地面對(duì)下肢反作用力的減少，對(duì)下肢肌肉承載的反作用力也相應(yīng)減少，這些均導(dǎo)致乳酸等代謝副產(chǎn)物的積累變慢，使運(yùn)動(dòng)過程中下肢的酸脹感、酸痛感下降。

3.3 對(duì)攝氧量的影響

NWE能夠有效增加病人的攝氧量。有氧運(yùn)動(dòng)是指人體在氧氣充分供應(yīng)的情況下進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。NWE作為有氧運(yùn)動(dòng)的一種方式，通過有節(jié)律的、持續(xù)的快速行走方式，一方面，能夠有效擴(kuò)冠、增強(qiáng)心臟的血液供應(yīng)，使心肌細(xì)胞獲氧率增加，還能改善心臟氣體交換，提高心臟利用氧的能力；另一方面，能夠使呼吸加深加快，幫助攝取更多的氧，從而改善心肺功能和肌肉耐力[10]。

3.4 對(duì)行走距離的影響

NWE與正常步速訓(xùn)練相比，可以增加PAD病人的步行距離MWD及CD。分析原因如下：NEW能夠延長(zhǎng)行走時(shí)間、降低行走疼痛及增加攝氧量，在上述效果的基礎(chǔ)上，NEW還通過使病人行走更為安全、省力、更愿意行走等來增加病人的行走距離。①NWE使用行走手杖，支撐點(diǎn)增加，增加病人的步態(tài)平衡，給病人訓(xùn)練過程帶來安全感；②借助工具輔助行走，使病人在快步走時(shí)下肢力量得以分解[10]，行走更為省力，從而增加行走距離；③NWE由于給予腓腸肌更長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間、更加有效地利用有限的血供，短期效果明顯，病人依從性增加。

NWE訓(xùn)練與平板步行訓(xùn)練相比在增加MWD、CD方面同樣有效。但平板步行訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)步行速度，而PAD病人多為老年病人，由于身體功能下降、擔(dān)心摔倒等原因難以或不敢快速行走，而借助行走手杖運(yùn)動(dòng)可使其在行走中增加自信，確保運(yùn)動(dòng)安全、穩(wěn)定、有效[12]，所以更適合在老年P(guān)AD病人中使用。

3.5 本研究的局限性

本次研究納入均為國(guó)外文獻(xiàn)，缺乏國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)；結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)方法存在較大差異；多數(shù)研究樣本量較小，且失訪較多。

本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果提示NWE可以改善PAD病人行走時(shí)的跛行痛的程度、增加攝氧量和步行距離，且在增加MWD和CD方面與平板步行訓(xùn)練具有相同的效果，但因其安全、平穩(wěn)、經(jīng)濟(jì)等原因更適合老年P(guān)AD病人。該結(jié)果可以為PAD病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練提供實(shí)證支持，未來需要更多長(zhǎng)時(shí)間、多中心、大樣本的RCT加以驗(yàn)證，同時(shí)建議結(jié)局指標(biāo)應(yīng)用更多直接反映PAD狀況的客觀指標(biāo)，如ABI及峰值流速等。

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