江帝欽　溫干軍　蔡蕊　張史飛　陳堅(jiān)　周?chē)?guó)新　周樹(shù)根　周植森　滕范文

【摘要】 目的：采用前外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路雙鋼板或者三鋼板治療Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折，探討其臨床療效。方法：選取Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者31例，均采用前外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路，外側(cè)采用“L”型鎖定鋼板固定、內(nèi)側(cè)用“T”型鎖定鋼板固定，必要時(shí)后側(cè)輔于重建鎖定鋼板固定。記錄測(cè)量患者術(shù)后即刻、6、12個(gè)月脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角（TPA）及后傾角（PA），X線片的骨折愈合時(shí)間，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)后3、6、12個(gè)月采用HSS評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果：31例患者均獲得隨訪，時(shí)間9～24個(gè)月，平均（14.60±3.72）個(gè)月。骨折全部愈合，X線片愈合時(shí)間13～25周，平均（16.7±3.43）周；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度100°～135°，平均（121.1±5.6）°。術(shù)后即刻、6、12個(gè)月TPA分別為（85.1±2.1）°、（84.6±1.4）°、（86.1±1.8）°；PA分別為（7.4±1.3）°、（7.3±1.8）°、（7.5±2.1）°；術(shù)后即刻、6、12個(gè)月的TPA、PA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3、6、12個(gè)月HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為（70.9±1.3）分、（75.1±1.8）分、（81.5±1.3）分，術(shù)后3、6、12個(gè)月HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。出現(xiàn)患肢關(guān)節(jié)僵硬2例，淺表感染1例，經(jīng)使用抗生素后愈合，延遲愈合1例。本研究未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷和骨筋膜室綜合征。最后1次隨訪，骨折均骨性愈合，無(wú)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂的病例。結(jié)論：對(duì)于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的治療，前外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路雙鋼板或三鋼板固定是有效和可靠的，具有顯露充分、直視精準(zhǔn)復(fù)位、便于操作、固定牢固、并發(fā)癥較少等特點(diǎn)，并且能早期進(jìn)行功能鍛煉，臨床療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 脛骨平臺(tái)骨折； 前外側(cè)入路； 后內(nèi)側(cè)入路

Curative Effect Analysis of Combined Approach in Treatment of Schatzker Ⅴ and Ⅵ Tibial Plateau Fractures/JIANG Diqin，WEN Ganjun，CAI Rui，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：041-046

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of anterolateral approach combined with posteromedial approach，double plate or three plate in treatment of Schatzker Ⅴ and Ⅵ tibial plateau fractures.Method：31 cases of tibial plateau fractures of Schatzker Ⅴ and Ⅵ were selected，they were treated with anterolateral approach combined with posteromedial approach，outboard used of “L” type locking plate fixation，inboard used of “T” type locking plate fixation，if necessary，the rear side was assisted by reconstruction locking plate fixation.The tibial plateau varus angle（TPA） and posterior tilt angle（PA） were measured after operation immediately，6 and 12 months，X-ray of fracture healing time，knee joint range of motion，and knee function was evaluated by HSS at 3，6 and 12 months after operation.Result：31 patients were followed up for 9-24 months，average of（14.6±3.72） months，all fractures healed，X-ray healing time was 13-25 weeks，average of（16.7±3.43） weeks，the knee joint 100-135 degrees，average of（121.1±5.6） degrees.After operation Immediately，6 and 12 months，TPA were（85.1±2.1） degrees，（84.6±1.4） degrees and（86.1±1.8） degrees respectively，PA were were（7.4±1.3） degrees，（7.3±1.8） degrees and（7.5±2.1） degrees respectively，TPA and PA at after operation immediately，6 and 12 months were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.After operation 3，6 and 12 months，the scores of HSS knee function were（70.9±1.3） points，（75.1±1.8） points and（81.5±1.3） points respectively，the scores of HSS knee function were compared at after operation 3，6 and 12 months，the differences were not statistically significant（P>0.05）.There were 2 cases of joint stiffness，1 case of superficial infection occurred and healed after antibiotic treatment，1 case of delayed union.No vascular or nerve injury and compartment syndrome were found.The last follow-up，fracture were bone healing，no knee varus or valgus，knee instability， internal fixation loosening or rupture cases.Conclusion：For the treatment of Schatzker Ⅴ and Ⅵ tibial plateau fractures，anterolateral approach combined with posteromedial approach with double plate or three plate fixation is effective and reliable，has the advantages of sufficient exposure，accurate reset， convenient operation， firm fixation，less complications et al，and can perform early functional exercise，and the clinical curative effect is satisfactory.endprint

【Key words】 Tibial plateau fracture； Anterolateral approach； Posterior medial approach

First-authors address：Changping Hospital of Dongguan City，Dongguan 523573，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.010

脛骨平臺(tái)骨折是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，約占所有骨折的1%，而內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)同時(shí)骨折占10%～30%。Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折屬于復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折，多見(jiàn)于高能量損傷，常伴有其他部位或全身的損害，術(shù)后容易出現(xiàn)傷口不愈合、感染及繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎，往往預(yù)后不良，是骨科最難以治療的骨折之一，對(duì)骨科醫(yī)師而言是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)[1]。對(duì)于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的治療，手術(shù)是首選，但如果治療方法選擇不當(dāng)，容易導(dǎo)致固定失敗、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能[2]。本科室2013年1月-2015年7月采用前外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路雙鋼板或者三鋼板治療Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折31例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2015年7月采用前外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路雙鋼板或者三鋼板治療Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①外傷史導(dǎo)致的閉合性脛骨平臺(tái)骨折；②骨折分型屬于SchatzkerⅤ、Ⅵ型；③無(wú)合并重要神經(jīng)和血管損傷的患者；④術(shù)前檢查能夠耐受手術(shù)治療，愿意配合隨訪。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)放性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折的患者；②出現(xiàn)骨筋膜室綜合征；③術(shù)后不能配合功能鍛煉和隨訪的患者。最后共有31例納入本研究，其中男21例，女10例；年齡19～65歲，平均（40.34±7.51）歲；骨折位于左側(cè)21例，右側(cè)10例；受傷機(jī)制中交通事故致傷16例，高處墜落傷10例，平地摔傷3例，重物擊打致傷2例；Schatzker骨折分型中Ⅴ型18例，Ⅵ型13例[3]；合并損傷中伴交叉韌帶損傷14例，伴不同程度的半月板損傷9例，伴側(cè)副韌帶6例，伴其他部位骨折11例。

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期管理 患者入院后均立即予石膏托外固定或跟骨骨牽引制動(dòng)，常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X線片、CT+三維重建和MRI檢查，并使用藥物進(jìn)行消腫脫水止痛。手術(shù)時(shí)機(jī)根據(jù)患者的身體條件，骨折周?chē)つw狀況和腫脹而定。手術(shù)均在C型臂透視下完成?；颊呔诨紓?cè)膝關(guān)節(jié)周?chē)つw出現(xiàn)褶皺或張力性水皰愈合后再實(shí)施手術(shù)治療，平均7～15 d。制定手術(shù)計(jì)劃：采用前外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路，外側(cè)用“L”型鎖定鋼板固定、內(nèi)側(cè)用“T”型鎖定鋼板固定，必要時(shí)后側(cè)輔于重建鎖定鋼板固定。骨折壓縮或者粉碎嚴(yán)重時(shí)植骨，使用同側(cè)髂骨或人工骨。術(shù)前30 min開(kāi)始預(yù)防性使用抗生素（五水頭孢唑林鈉或者頭孢呋辛鈉）。

1.2.2 手術(shù)方法 患者均在氣管插管全身麻醉或者連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，置于可透視的手術(shù)床上，前外側(cè)入路時(shí)將沙袋或布巾墊于患側(cè)臀部，方便膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋，后內(nèi)側(cè)入路時(shí)將沙袋或者布巾墊于健側(cè)臀部，以便于顯露膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)。患者均使用氣壓止血帶。（1）通常先復(fù)位內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，只有在內(nèi)側(cè)平臺(tái)嚴(yán)重粉碎的情況下才先行外側(cè)平臺(tái)的復(fù)位固定。于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)取一弧形切口，起于膝關(guān)節(jié)后側(cè)皮膚皺褶，近端弧向腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，保護(hù)好大隱靜脈和隱神經(jīng)，將皮瓣向前側(cè)游離，顯露平臺(tái)的前內(nèi)側(cè)，清理骨折端血腫，注意保留帶關(guān)節(jié)面的骨碎塊，直視下復(fù)位骨折，使用剝離子或骨刀抬起塌陷的關(guān)節(jié)面，缺損區(qū)用自體髂骨或者人工骨填充，克氏針臨時(shí)固定，C型臂透視骨折復(fù)位滿意后，將“T”型鎖定鋼板放置在鵝足的下方，依次鉆孔固定。如果存在后內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，則可將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向內(nèi)后側(cè)牽開(kāi)，充分顯露脛骨平臺(tái)的后內(nèi)側(cè)，復(fù)位后，將重建鎖定鋼板塑形至貼合后固定。（2）脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折采取前外側(cè)入路，切口起于股骨外髁，弧向前側(cè)，經(jīng)Gerdy結(jié)節(jié)與脛骨嵴之間，下方與脛骨嵴平行，將脛骨前肌向外牽開(kāi)，骨膜下剝離，顯露脛骨平臺(tái)前外側(cè)，切口上方平行切開(kāi)髂脛束和關(guān)節(jié)囊，顯露半月板，方便復(fù)位時(shí)可觀察外側(cè)關(guān)節(jié)面的平整性。與內(nèi)側(cè)平臺(tái)復(fù)位同法：清理骨折端、復(fù)位、臨時(shí)固定、植骨、C臂透視，最后使用“L”型鎖定鋼板固定。固定完畢后，檢查關(guān)節(jié)的穩(wěn)定型和半月板，排除是否存在側(cè)副韌帶和半月板損傷，若存在，可予同時(shí)修復(fù)。若存在交叉韌帶斷裂，二期行關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)。關(guān)閉前外側(cè)傷口前，注意先將半月板與關(guān)節(jié)囊縫合固定，防止半月板滑移。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，冰敷，48 h后引流量少于40 mL即可拔除引流管。術(shù)后膝關(guān)節(jié)不予制動(dòng)，如果合并側(cè)副韌帶損傷或脛骨髁間嵴骨折，可行膝關(guān)節(jié)支具或石膏拖固定3～4周。術(shù)后第1天即開(kāi)始行股四頭肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，并鼓勵(lì)患者坐輪椅或扶拐下地，患肢免負(fù)重。術(shù)后第2天行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，1周后開(kāi)始行膝關(guān)節(jié)CPM機(jī)功能鍛煉。術(shù)后根椐膝關(guān)節(jié)X線片骨折愈合的情況，決定負(fù)重的程度，由部分負(fù)重逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重，但是完全負(fù)重的時(shí)間不能少于12周。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 測(cè)量并記錄患者術(shù)后即刻、6、12個(gè)月脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角（TPA）及后傾角（PA）；并在術(shù)后第2周、第4周、第3個(gè)月、第6個(gè)月、第12個(gè)月復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，評(píng)估骨折的愈合情況，同時(shí)測(cè)量膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。根據(jù)特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)定療效，滿分為100分（疼痛30分、功能22分、活動(dòng)范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分；扣分項(xiàng)目?jī)?nèi)容涉及是否需要助步器，內(nèi)外翻畸形及伸直不全等），>85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，<59分為差。endprint

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究脛骨髁間嵴撕脫骨折5例，術(shù)中予鋼絲固定。內(nèi)外切口均放置負(fù)壓引流管，膝關(guān)節(jié)用棉墊均勻加壓包扎。31例患者均獲得隨訪，時(shí)間9～24個(gè)月，平均（14.6±3.72）個(gè)月。X線片愈合時(shí)間13～25周，平均（16.7±3.43）周；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度100°～135°，平均（121.1±5.6）°。術(shù)后即刻、6、12個(gè)月TPA及PA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。術(shù)后3、6、12個(gè)月HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為（70.9±1.3）分、（75.1±1.8）分和（81.5±1.3）分；術(shù)后3、6、12個(gè)月HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。出現(xiàn)患肢關(guān)節(jié)僵硬2例；術(shù)后出現(xiàn)雙切口之間的皮橋變黑3例，其中經(jīng)換藥愈合2例，轉(zhuǎn)變?yōu)楸砥じ腥?例，經(jīng)使用抗生素，6周后愈合，未轉(zhuǎn)化為深部感染；延遲愈合1例。本研究均未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷和骨筋膜室綜合征。最后1次隨訪，骨折均骨性愈合，無(wú)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂。典型病例：男，51歲，車(chē)禍致傷，右脛骨平臺(tái)骨折，SchatzkerⅤ型。

3 討論

Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折是復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折，多為高能量損傷所致，軟組織挫傷嚴(yán)重，因此，術(shù)前軟組織損傷情況的評(píng)估及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尤為重要。此類(lèi)骨折傷后往往出現(xiàn)患肢腫脹明顯，甚至出現(xiàn)張力性水皰，如果此時(shí)進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，將加重軟組織損傷，極大的增加傷口皮膚壞死、感染、延遲愈合、內(nèi)固定物外露等風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究病例是明確診斷后立即行石膏托外固定或跟骨骨牽引制動(dòng)，給予甘露醇脫水配合少量糖皮質(zhì)激素消腫治療5～7 d，待患肢腫脹明顯消退、關(guān)節(jié)周?chē)つw出現(xiàn)褶皺后再進(jìn)行手術(shù)，本組患者術(shù)前綜合治療7～15 d。

手術(shù)入路的選擇與骨折的分型密切相關(guān)。Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折常累及脛骨平臺(tái)內(nèi)、外、后三柱，而且前、后髁均有骨折，本研究病例術(shù)前行CT+三維重建檢查也證實(shí)了這一點(diǎn)。李楠等[5]的研究表明，此類(lèi)病例通常需要通過(guò)雙切口雙鋼板或三鋼板固定。單純的前外側(cè)入路，只能局限于暴露脛骨外側(cè)平臺(tái)，難于對(duì)內(nèi)后側(cè)平臺(tái)進(jìn)行顯露和復(fù)位固定。傳統(tǒng)的前側(cè)正中切口，需廣泛剝離脛骨前側(cè)軟組織，對(duì)脛骨內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)的顯露有限，尤其對(duì)脛骨后側(cè)平臺(tái)的顯露更為困難；而且對(duì)脛前缺血區(qū)的廣泛皮瓣剝離，容易造成切口皮膚壞死、感染和鋼板外露，破壞骨折端血運(yùn)，影響骨折的愈合。雷中華[6]等的研究表明，雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折較膝前正中切口鎖定鋼板內(nèi)固定治療可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，提高膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。因此，通過(guò)前外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路，不但能避開(kāi)脛前缺血區(qū)，還能充分暴露外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱和后內(nèi)側(cè)的骨折塊，對(duì)骨折進(jìn)行精準(zhǔn)的復(fù)位和固定。Prasad等[7]、Oh等[8]和Barei等[9]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于高能量Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折，雙切口、雙鋼板固定技術(shù)是一個(gè)可行的治療選擇，與本研究結(jié)果相符合。張偉等[10]采取雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療累及后柱的Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折23例，優(yōu)12例，良9例，可2例，無(wú)差評(píng)病例，優(yōu)良率為91.30%；楊挺等[11]采用雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折32例，其中優(yōu)18例，良9例，可4例，差1例，優(yōu)良率84.00%；白克文等[12]采用外固定架與雙接骨板分期治療Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折23例，其中優(yōu)11例，良8例，可4例，優(yōu)良率82.60%，均與本研究結(jié)果相似。

SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)技巧：（1）先復(fù)位內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折。只有在內(nèi)側(cè)平臺(tái)嚴(yán)重粉碎的情況下才先行外側(cè)平臺(tái)的復(fù)位固定。陳偉等[13]研究認(rèn)為，內(nèi)側(cè)骨折塊的復(fù)位是脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位的“基礎(chǔ)”，只有后內(nèi)側(cè)骨折塊獲得精確的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，才能創(chuàng)造一個(gè)穩(wěn)定的支柱，使其他平臺(tái)骨折塊的固定變得容易。究其原因，是后內(nèi)側(cè)骨塊通常比外側(cè)骨折塊完整，對(duì)其進(jìn)行解剖復(fù)位固定后，可以作為脛骨平臺(tái)高度和前后寬度做參考。（2）術(shù)中使用點(diǎn)式復(fù)位鉗。本研究術(shù)中使用的點(diǎn)式復(fù)位鉗均為骨盆手術(shù)使用的點(diǎn)式復(fù)位鉗，而非髕骨復(fù)位鉗或者大布巾鉗。因?yàn)槊劰墙耸撬少|(zhì)骨，髕骨復(fù)位鉗或者大布巾鉗的尖端銳利，復(fù)位時(shí)鉗子的尖端容易嵌進(jìn)骨質(zhì)中，不能起到很好的夾持效果，還容易破壞骨折塊；而骨盆的點(diǎn)式復(fù)位鉗，鉗子的尖端有球狀凸起，不但能有效的阻止尖端過(guò)多進(jìn)去骨折塊，還能充分使折端加壓，防止脛骨平臺(tái)增寬。生物力學(xué)研究表明，脛骨平臺(tái)只要增寬4 mm，就有可能引起脛骨機(jī)械軸外移，使內(nèi)外側(cè)平臺(tái)負(fù)荷發(fā)生改變，從而增加關(guān)節(jié)軟骨磨損和遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。（3）注重后側(cè)平臺(tái)的復(fù)位與固定。術(shù)中強(qiáng)調(diào)重建膝關(guān)節(jié)后側(cè)穩(wěn)定的理念，已經(jīng)使脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療趨向全面化和整體化[14]。如果存在脛骨平臺(tái)后柱骨折，而未對(duì)后柱骨塊進(jìn)行有效的固定，膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，在股骨髁的擠壓作用下，骨折塊必然向后下方移位，膝關(guān)節(jié)就會(huì)有向后方脫位的傾向，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性將受到嚴(yán)重影響。因此，必須對(duì)后柱骨折塊進(jìn)行有效的固定，而重建鎖定鋼板固定就是理想的選擇。張金利等[15]研究表明，內(nèi)后側(cè)入路直視下支撐鋼板固定后柱骨折塊是最理想的治療方式。

對(duì)于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的固定方法，尚存在一定的爭(zhēng)議。傳統(tǒng)的固定方法，較多強(qiáng)調(diào)固定后骨折端絕對(duì)穩(wěn)定，而常常忽視骨折的生物力學(xué)。近十年來(lái)，骨折的治療觀念由機(jī)械力學(xué)向生物學(xué)方面發(fā)生了徹底改變，充分重視局部軟組織及骨的血運(yùn)，固定可靠而無(wú)加壓。脛骨平臺(tái)骨折的固定方式也逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯飳W(xué)固定模式，典型代表是LCP（鎖定加壓鋼板）和MIPPO技術(shù)，其核心理念在于保護(hù)骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境。Biggi等[16]使用鎖定接骨板結(jié)合MIPPO技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折取得了良好的效果。對(duì)于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療，雖然有一部分學(xué)者認(rèn)為單純外側(cè)鎖定鋼板固定即可有效固定骨折端，并能獲得良好的臨床療效，但后期隨訪發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折復(fù)位丟失發(fā)生率較高。Lasanianos等[17]比較了外側(cè)鎖定鋼板、髓內(nèi)釘、雙側(cè)鋼板的生物力學(xué)后指出，對(duì)于脛骨平臺(tái)髁間粉碎骨折，外側(cè)鎖定鋼板的固定效果最差，髓內(nèi)釘次之，雙側(cè)鋼板最好。因此，目前對(duì)于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的治療，需采用前外、后內(nèi)聯(lián)合入路，實(shí)施雙鋼板，甚至三鋼板固定[18]。俞旭東等[19]比較MIPPO雙鋼板固定與單鋼板加空心螺釘固定技術(shù)治療Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效發(fā)現(xiàn)，MIPPO雙鋼板組骨折愈合時(shí)間、復(fù)位丟失、HSS功能評(píng)分等均優(yōu)于單鋼板加空心螺釘組，優(yōu)勢(shì)明顯。對(duì)于伴有骨骼、肌肉、皮膚缺損的Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折，外固定支架既可以作為臨時(shí)固定應(yīng)用，亦可作為脛骨平臺(tái)骨折的最終治療方法。endprint

在Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的治療中，前外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路雖然至關(guān)重要，有很多優(yōu)勢(shì)，如避開(kāi)脛前缺血區(qū)、術(shù)野顯露充分、直視復(fù)位、雙柱或三柱固定有利于平臺(tái)生物力學(xué)穩(wěn)定、能早期進(jìn)行功能鍛煉等，但也存在不足的方面，主要有傷口皮膚變黑或者壞死、感染（包括淺表和深部）、內(nèi)固定物外露、膝關(guān)節(jié)僵硬、應(yīng)力遮擋致骨折延遲愈合或者不愈合、繼發(fā)創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎等[4]。Yu等[20]使用雙支撐板固定治療高能脛骨平臺(tái)骨折

51例，結(jié)果有膝關(guān)節(jié)僵硬9例，內(nèi)翻畸形3例，外翻畸形2例，傷口感染2例（移植后清除創(chuàng)面外固定后），10例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（其中2例患者在術(shù)后1～2年行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)），延遲愈合1例。Oh等[8]使用微創(chuàng)經(jīng)皮雙鋼板治療不穩(wěn)定近端脛骨骨折，結(jié)果出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻2例，患肢縮短1例，淺表感染1例（經(jīng)治療后愈合），但無(wú)深部感染的病例。Barei等[9]使用雙切口和雙鋼板治療雙脛骨平臺(tái)粉碎性骨折，出現(xiàn)深部傷口感染7例（8.4%），其中與敗血性關(guān)節(jié)炎有關(guān)3例（3.6%）。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后出現(xiàn)雙切口之間的皮橋變黑3例，其中經(jīng)換藥愈合2例，轉(zhuǎn)變?yōu)楸砥じ腥?例，經(jīng)使用抗生素，6周后愈合，未轉(zhuǎn)化為深部感染；出現(xiàn)患肢關(guān)節(jié)僵硬2例，主要原因考慮與患肢的依從性差有關(guān)，患者在術(shù)后不能配合功能鍛煉和物理治療；延遲愈合1例，該患者使用三鋼板固定，考慮與骨折端的血運(yùn)差和鋼板的應(yīng)力遮擋有關(guān)。本研究未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷和骨筋膜室綜合征。在目前隨訪中，暫未發(fā)現(xiàn)有術(shù)后關(guān)節(jié)面倒塌、創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎的病例。因本研究病例數(shù)有限，隨訪周期不夠長(zhǎng)，仍有并發(fā)癥待發(fā)現(xiàn)，筆者將會(huì)進(jìn)一步追蹤和評(píng)估。

綜上所述，對(duì)于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的治療，前外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路雙鋼板或三鋼板固定是有效和可靠的，具有顯露充分、直視精準(zhǔn)復(fù)位、便于操作、固定牢固、并發(fā)癥較少等特點(diǎn)，并且能早期進(jìn)行功能鍛煉，臨床療效滿意。

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（收稿日期：2017-08-30） （本文編輯：董悅）endprint