王成連　藍小林　葉永強　羅忠兵　曾國興

【摘要】 目的：探究APACHEⅡ評分結合多器官功能不全（MODS）評分系統(tǒng)對食管癌術后患者死亡預后的預測價值。方法：收集預試驗期和2014年7月-2015年12月于本院進行食管癌開胸切除手術的80例患者的臨床資料，按術后住院期間是否死亡分為死亡組和存活組；兩組患者均于食管癌開胸手術術后入住ICU，進行MODS評分，且于入住后第1、3、5天分別進行APACHEⅡ評分；運用多變量COX比例風險模型分析MODS評分分值對死亡預后的預測價值，并且分析腫瘤術后MODS的發(fā)生與APACHEⅡ評分及MODS評分的相關性。結果：食管癌術后患者APACHEⅡ評分高低與患者預后存在相關性，APACHEⅡ評分分值越高，腫瘤術后患者的病情越重；并且，隨著MODS評分增加，患者病死率增加；但是，APACHEⅡ評分預測病死率的準確性受MODS的影響較大，使得低分區(qū)預測值顯著高于實際值，高峰期預測值顯著低于實際值；多因素COX比例風險模型分析提示食管癌術后患者的預后指數(shù)為：PI=1.679×并發(fā)MODS+0.854×APACHEⅡ評分+1.079×MODS評分。結論：應用APACHEⅡ及MODS評分綜合評估系統(tǒng)對腫瘤手術后患者的預后評估，可以使腫瘤手術后患者的預后評估更加具有可靠性和準確性。

【關鍵詞】 APACHEⅡ評分； MODS評分； 食管癌術后； 病死率； 多因素COX回歸

Correlation between APACHEⅡ and MODS Score and Prognosis of Patients after Tumor Resection/WANG Chenglian，LAN Xiaolin，Ye Yongqiang，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：057-060

【Abstract】 Objective：To explore the prognostic value of APACHE Ⅱ scoring system combined with MODS scoring system in the prognosis of esophageal cancer patients after operation.Method：Clinical data of 80 patients who underwent preoperative trial from July 2014 to December 2015 for esophagectomy of thoracotomy in our hospital，according to postoperative death during hospitalization they were divided into death group and survival group.Patients of two groups were in thoracic esophageal cancer after surgery in ICU，MODS score on the first，third，fifth day APACHE score were given.Using multivariate COX proportional hazard model analyzed the value of MODS score in predicting the prognosis of death，the correlation of MODS and APACHE score and MODS score after tumor resection were analyzed.Result：The postoperative esophageal cancer patients APACHEⅡ score correlated with prognosis，APACHEⅡ score was higher，postoperative tumor patients with more serious illness.With the increase of MODS score，mortality increased.However，the accuracy of APACHEⅡ score in predicting mortality was seriously affected by MODS，the low partition prediction value was significantly higher than the actual value and predictive value of the peak was significantly lower than the actual value.COX multivariate analysis suggested that postoperative esophageal cancer prognosis index was PI=1.679×MODS+0.854×APACHEⅡ score+1.079×MODS score.Conclusion：The application of APACHE Ⅱ and MODS scoring system to evaluate the prognosis of patients after tumor operation can make the prognosis evaluation more reliable and accurate.

【Key words】 APACHE Ⅱ score； MODS score； Postoperative esophageal cancer； Fatality rate； Multivariate COX regressionendprint

First-authors address：Ganzhou Tumor Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.014

食管癌是危害人類健康的常見惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)逐年上升。外科手術是食管癌早期根治性治療的首先方案，然而其手術范圍廣、難度高、時間長，因此術后易發(fā)多種并發(fā)癥[1-2]。因此，對食管癌術后患者死亡預后的評估預測是進行術后早期治療、降低病死率的有效手段之一。APACHEⅡ及多器官功能不全（MODS）評分系統(tǒng)均是目前被廣泛運用于對危重疾病患者死亡預后預測的常見方法，其操作簡便、運行成本極低，且受過?？婆嘤柕尼t(yī)師均可掌握APACHEⅡ及MODS評分方法[3-4]。并且，在有支持臟器功能檢查或檢測的一般醫(yī)院均能夠開展此項疾病評估技術。此外，APACHEⅡ評分系統(tǒng)還是目前國際上應用最廣泛、最權威的ICU危重病評分方法，可信度高，因此該評分系統(tǒng)的可操作性強、容易普及，具有廣泛應用前景[5]。目前，大多數(shù)研究報道聚焦于APACHEⅡ及MODS評分系統(tǒng)用于多器官功能障礙、危重患者的評分研究[6-8]，而針對腫瘤手術后患者預后評估的尚未見報道。因此，本研究以食管癌開胸切除手術術后的80例患者為研究對象，探索APACHEⅡ評分結合MODS評分系統(tǒng)對食管癌術后患者死亡預后的預測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集預試驗期和2014年7月-2015年12月于本院進行食管癌開胸切除手術80例患者的臨床資料，按術后住院期間是否死亡分為死亡組和存活組。納入標準：（1）所有患者于術前均進行鋇餐及胸腹部CT加強掃描，未見明顯遠處轉(zhuǎn)移灶，未見胸內(nèi)淋巴結轉(zhuǎn)移；（2）所有患者均自愿接受開放式食管癌切除手術；（3）所有患者均符合ASA分級Ⅰ～Ⅱ級、心功能Ⅰ～Ⅱ級、肺功能正常；（4）無糖尿病史，無嚴重心腦血管疾病及其他現(xiàn)患疾病史。排除標準：（1）經(jīng)影像學檢查明確遠處轉(zhuǎn)移、胸內(nèi)淋巴結轉(zhuǎn)移或多處轉(zhuǎn)移著；（2）有嚴重心肺功能障礙而無法耐受開胸手術者；（3）術中及術后48 h內(nèi)即死亡者。撤出標準：（1）患者要求終止參與研究；（2）因病情需要而轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院治療者；（3）因病情加重而無法繼續(xù)參與研究者。80例患者，年齡42～75歲，平均（55.0±8.5）歲，其中11例患者于術后出現(xiàn)死亡，其余69例患者均康復出院。此次研究經(jīng)本院倫理委員會批準同意，且患者及其家屬均簽署知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術后處理 所有患者均接受全麻下開放式食管癌切除手術，術后均按照胸外科全麻術后常規(guī)進行護理。具體護理流程如下[9]：術后留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵；術后第2天協(xié)助咳嗽咳痰，保持呼吸通暢；術后第3天予以腸內(nèi)營養(yǎng)治療，視患者基本情況予以適當翻身及下床活動；術后第4天撤去鎮(zhèn)痛泵，視自主排尿功能恢復情況予以撤除尿管；術后第6天可復查鋇餐檢查；術后第8天可恢復流質(zhì)飲食。

1.2.2 APACHEⅡ評分 兩組患者均于食管癌開胸手術術后入住ICU，于入住后第1、3、5天分別進行APACHEⅡ評分[10]，具體如下：分別于各個時間點采集患者的體溫、血壓、心率、呼吸頻率、吸氧濃度、血鈉、血鉀、血肌酐、紅細胞壓積、白細胞計數(shù)、血氣pH值、動脈氧分壓和GCS評分信息，同時結合患者年齡及既往史情況，根據(jù)APACHEⅡ評分規(guī)則計算分值。計算公式如下：Ln（預計病死率/1-預計病死率）=-3.15+（APACHEⅡ評分×0.146）+疾病分類分值+S×0.603；疾病分類分數(shù)中：心臟系統(tǒng)疾病1分，呼吸系統(tǒng)疾病2分，代謝系統(tǒng)疾病3分，消化系統(tǒng)疾病4分；S為是否接受急診手術，是為1，否為0[11]。

1.2.3 MODS評分 MODS評分系統(tǒng)是Marshall等于1995年提出并建立的，由六大器官系統(tǒng)功能評估組成的評分體系，通常用于評估臟器損傷嚴重程度。該評分體系總分24分，共6個指標，每個指標評分在0～4分，0分代表功能基本正常，4分代表器官功能衰竭。

1.3 觀察指標 具體評估指標如下，（1）術后ICU住院期間死亡率：即術后轉(zhuǎn)入ICU住院期間發(fā)生死亡的患者占總納入人數(shù)的比例；（2）住院總費用；（3）住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理 運用SPSS 11.0統(tǒng)計分析軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或者百分數(shù)表示，組間比較采用 字2檢驗；此外，運用多變量COX比例風險模型分析MODS評分分值對預后的影響，并且分析腫瘤術后MODS的發(fā)生與APACHEⅡ評分及MODS評分的相關性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組APACHEⅡ評分與MODS評分情況比較 對納入研究的80例食管癌術后患者進行隨訪，住院期間發(fā)生死亡的患者共11例。分別對80例患者于入住ICU后第1、3、5天進行APACHEⅡ評分，結果提示死亡組患者評分顯著高于存活組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；對兩組患者術后進行MODS評分，死亡組評分明顯高于存活組（t=6.914，P<0.01）。

2.2 APACHEⅡ評分、MODS評分與疾病預后關系 根據(jù)術后患者是否并發(fā)MODS進行分組，分為無MODS組和MODS組，分別比較兩組以及不分組情況下APACHEⅡ評分對于死亡預后的準確程度。結果提示，80例患者中，15例于術后出現(xiàn)MODS癥狀；APACHEⅡ評分預測80例患者中病死率為16.25%，實際病死率為13.75%，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；無MODS組中，APACHEⅡ評分預測病死率為12.31%，實際病死率為3.08%，兩者比較差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.01）；MODS組中，APACHEⅡ評分預測病死率為33.33%，實際病死率為60.00%，兩者比較差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.01）。可見，APACHEⅡ評分預測病死率的準確性受MODS的影響較大，使得低分區(qū)預測值顯著高于實際值，高峰期預測值顯著低于實際值。見表2。endprint

2.3 預后因素COX模型多變量分析 采用多變量COX比例風險模型對食管癌術后預后影響因素進行分析，具體研究變量賦值。對可能影響預后因素的5個變量進行了單變量COX回歸分析，結果提示并發(fā)MODS、APACHEⅡ評分分值以及MODS評分分值這3個變量差異均有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。而后對單變量分析有統(tǒng)計學意義的3個自變量進行多變量COX回歸分析

3 討論

APACHEⅡ評分系統(tǒng)由Knaus等[12]于1985年首次提出，是目前被廣泛運用于多種危重疾病預測評估的評分系統(tǒng)。該系統(tǒng)由年齡、急性生理指標和慢性健康狀況三部分組成，通過對12個臨床常用指標的檢測來反應患者急性生理變化，從而對患者疾病預后進行預測評估[13-14]。多數(shù)文獻報道，APACHEⅡ評分對腫瘤患者術前及術后預測有一定的參考價值，隨著評分結果的增高，腫瘤患者病死率也逐漸升高。因此，APACHEⅡ評分可作為評估腫瘤患者病情及預后的指標之一[15]。然而，APACHEⅡ評分系統(tǒng)也存在一定的局限性，其在低分范圍和高分范圍對死亡率的預測結果與實際情況差異較大；通常，APACHEⅡ評分在低分區(qū)的預測值顯著高于實際值，而高分區(qū)則低于實際值[16-18]。導致這一現(xiàn)象可能的原因是，APACHEⅡ評分系統(tǒng)對死亡風險的預測一般以單病種死亡率為參照，而對于合并MODS的患者則有所不足。MODS是一種多器官功能衰竭綜合征，當合并該病癥時，以單一的評分體系進行預后評估則存在局限性[19-20]。因此，宜采取多種評分方式進行評估。

本研究以食管癌開胸手術切除術后的80例患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)食管癌術后患者APACHEⅡ評分及MODS評分高低與患者預后存在相關性，兩者評分分值越高，腫瘤術后患者的病情越重。因此，運用多因素COX比例風險模型推算出預后指數(shù)為：PI=1.679×并發(fā)MODS+0.854×APACHEII評分+1.079×MODS評分?？梢?，通過APACHEⅡ及MODS評分與腫瘤術后患者預后的相關性研究，APACHEⅡ引入MODS評分體系是評估腫瘤術后患者預后的一項較理想的指標，具準確性和可靠性，能較準確地評估腫瘤術后患者的預后。

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（收稿日期：2017-09-15） （本文編輯：程旭然）endprint