練敏+何曉琴

【摘要】 目的：探討應(yīng)用經(jīng)陰道三維超聲對宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷與鑒別診斷。方法：回顧性分析2016年6月-2017年6月本院收治的經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的宮角妊娠患者33例及輸卵管間質(zhì)部妊娠患者40例的臨床資料，比較兩種超聲的總診斷準(zhǔn)確率，觀察二維及三維陰道超聲的聲像圖特征。結(jié)果：73例患者中，經(jīng)陰道二維超聲檢查，正確診斷為宮角妊娠26例，輸卵管間質(zhì)部妊娠28例，總診斷準(zhǔn)確率為73.9%（54/73）；經(jīng)陰道三維超聲檢查，正確診斷為宮角妊娠30例，輸卵管間質(zhì)部妊娠37例，總診斷準(zhǔn)確率為91.7%（67/73），三維超聲總診斷準(zhǔn)確率明顯高于二維超聲（P<0.05）。在三維超聲檢查診斷中存在誤診6例，均為包塊型，宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠各誤診3例。其中有2例宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠相互誤診，1例輸卵管間質(zhì)部妊娠誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，1例宮角妊娠誤為縱膈子宮一側(cè)妊娠。結(jié)論：經(jīng)陰道三維超聲成像對宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷與鑒別診斷具有較高準(zhǔn)確率，并明顯優(yōu)于二維超聲成像。

【關(guān)鍵詞】 宮角妊娠； 輸卵管間質(zhì)部妊娠； 三維； 超聲

Value of Three-dimensional Transvaginal Ultrasound in Diagnosis and Differential Diagnosis of Cornual Pregnancy and Interstitial Tubal Pregnancy/LIAN Min，HE Xiaoqin.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：070-074

【Abstract】 Objective：To investigate the value of three-dimensional transvaginal ultrasound in diagnosis and differential diagnosis of cornual pregnancy and interstitial tubal pregnancy.Method：The clinical data of 33 cases of cornual pregnancy and 40 cases of interstitial tubal pregnancy were confirmed by surgery and pathology in our hospital from June 2016 to June 2017 were retrospectively analyzed，the total diagnostic accuracy of two kinds of ultrasound was compared，and the sonographic features of two-dimensional transvaginal ultrasound and three-dimensional transvaginal ultrasound were observed.Result：Among 73 patients，there were 26 cases of cornual pregnancy and 28 cases of interstitial tubal pregnancy were diagnosed by two-dimensional ultrasound，the overall accuracy rate was 73.9%（54/73）.At the same time，30 cases of cornual pregnancy and 37 cases of interstitial tubal pregnancy were diagnosed by three-dimensional ultrasound，the overall accuracy rate was 91.7%（67/73），the overall accuracy rate of three-dimensional ultrasound was significantly higher than that of two-dimensional ultrasound（P<0.05）.There were 6 cases of misdiagnosis in three dimensional ultrasonography，all of them were lump masses，3 cases were misdiagnosed as cornual pregnancy and interstitial tubal pregnancy.Among them，2 cases of cornual pregnancy and tubal interstitial pregnancy misdiagnosed each other，1 case of interstitial tubal pregnancy misdiagnosed as gestational trophoblastic disease，1 case of cornual pregnancy mistaken for unilateral pregnancy side of the mediastinum.Conclusion：Three-dimensional ultrasound have high accuracy rate in diagnosis and differential diagnosis of cornual pregnancy and interstitial tubal pregnancy，and obviously higher than that of two-dimensional ultrasound.endprint

【Key words】 Comual pregnancy； Interstitial tubal pregnancy； Three-dimensional； Ultrasound

First-authors address：Xiamen Maternity and Child Health Care Hospital，Xiamen 361000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.017

宮角妊娠（Cornual pregnancy）和輸卵管間質(zhì)部妊娠（Interstitial tubal pregnancy）的發(fā)生率均低，僅占異位妊娠的4.2%[1]。但近年來隨著人工流產(chǎn)、清宮等宮腔手術(shù)、輔助生殖技術(shù)應(yīng)用增多，及盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎、宮腔粘連、輸卵管炎癥發(fā)病率的提高，均致受精卵沒能在宮腔正常部位著床，使得宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠的發(fā)生率均逐漸升高[2]。宮角妊娠既有向?qū)m角外擴(kuò)展的可能，亦有向?qū)m內(nèi)延伸為正常妊娠的可能[3]。而輸卵管間質(zhì)部妊娠往往因間質(zhì)部管腔窄而短，且此處是子宮和卵巢動(dòng)脈匯聚的地方，血管密集，如果妊娠囊著床于該處極易發(fā)生破裂，引起嚴(yán)重的出血，危及生命，一旦確診須手術(shù)切除或進(jìn)行全身或局部化療的保守治療[4-5]。而發(fā)病初期患者的臨床癥狀極為相似，術(shù)前容易誤診，因此能盡早準(zhǔn)確的診斷子宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠對于臨床具有重要的意義。本研究回顧性分析2016年6月-2017年6月本院收治的經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實(shí)的上述病例的超聲資料，總結(jié)其聲像圖特征，以期提高兩者早期診斷的準(zhǔn)確率，減少誤診的發(fā)生，為臨床醫(yī)師針對性的診療提供依據(jù)。而破裂型宮角妊娠及間質(zhì)部妊娠常大出血而急診，病情緊急，臨床處理上常行開腹手術(shù)爭取救命時(shí)間，故本文對破裂型宮角妊娠及間質(zhì)部妊娠的鑒別不加以討論。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年6月-2017年6月經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的宮角妊娠患者33例及間質(zhì)部妊娠患者40例的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者血或尿hCG為陽性或弱陽性，并同時(shí)行陰道二維及三維超聲檢查且超聲成像較滿意患者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：破裂型宮外孕患者。本組共73例患者，年齡20～42歲，平均（27.57±2.58）歲；停經(jīng)36～70 d，平均（48.01±3.36）d；其中初產(chǎn)婦51例，經(jīng)產(chǎn)婦22例；臨床癥狀為停經(jīng)、腹痛、不規(guī)則陰道出血。

1.2 方法

1.2.1 儀器及方法 使用儀器為GE Voluson E8，腔內(nèi)三維探頭頻率為6.5 MHz，掃查角度90°。患者首先在二維陰道超聲模式下進(jìn)行縱、橫切面的連續(xù)掃查，主要觀察患者子宮大小、形態(tài)、雙側(cè)附件區(qū)情況，重點(diǎn)觀察宮內(nèi)有無妊娠囊，孕囊或包塊與宮腔是否相通，內(nèi)膜是否完整及病灶的外側(cè)肌壁厚度，子宮直腸陷窩是否有積液，并作詳細(xì)記錄。然后將圖像調(diào)整至子宮的正中矢狀切面，啟動(dòng)三維模式，調(diào)節(jié)取樣容積框，選擇中檔速度采集圖像，獲取三維容積數(shù)據(jù)，將A平面的綠色取樣框調(diào)至內(nèi)膜的位置，旋轉(zhuǎn)X、Y、Z軸，利用表面模式進(jìn)行三維重建獲得滿意的子宮冠狀切面，使子宮角、宮角部內(nèi)膜邊緣及病灶區(qū)域清晰顯示于同一冠狀面，并存儲(chǔ)硬盤以備分析。

1.2.2 治療方法 患者均選擇手術(shù)治療，間質(zhì)部妊娠40例中行開窗取胚術(shù)或病灶切除術(shù)25例，行輸卵管切除術(shù)加子宮角部楔形切除15例。宮角妊娠33例中在宮腹腔鏡下宮角切開加病灶清除術(shù)14例，在超聲引導(dǎo)下行刮宮術(shù)19例。并均取活組織進(jìn)行病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 將所有超聲診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對比分析，比較兩種超聲的診斷準(zhǔn)確率；觀察二維及三維陰道超聲的聲像圖特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道二維、三維超聲結(jié)果比較 73例患者術(shù)后病理診斷為宮角妊娠33例及輸卵管間質(zhì)部妊娠40例，經(jīng)陰道二維超聲檢查診斷為宮角妊娠26例（孕囊型20例，不均質(zhì)包塊型6例），準(zhǔn)確率為78.7%（26/33），診斷為輸卵管間質(zhì)部妊娠28例（孕囊型22例，不均質(zhì)包塊型6例），準(zhǔn)確率為70.0%（28/40），總病例診斷準(zhǔn)確率為73.9%（54/73）。經(jīng)陰道三維超聲檢查診斷為宮角妊娠30例（孕囊型22例，不均質(zhì)包塊型8例），準(zhǔn)確率為90.9%（30/33），診斷為輸卵管間質(zhì)部妊娠37例（孕囊型29例，不均質(zhì)包塊型8例。），準(zhǔn)確率為92.5%（37/40），總病例診斷準(zhǔn)確率為91.7%（67/73）。三維超聲總診斷準(zhǔn)確率明顯高于二維超聲（ 字2=8.157，P=0.004）。在三維超聲檢查診斷中存在誤診6例，宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠各誤診3例。此6例誤診病例均為包塊型，其中有2例宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠相互誤診，1例輸卵管間質(zhì)部妊娠誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，1例宮角妊娠誤為縱膈子宮一側(cè)妊娠。

2.2 宮角妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠的三維超聲圖像特征 子宮角妊娠三維超聲表現(xiàn)：子宮增大，孕側(cè)宮角較均勻性膨隆并靠近宮體，內(nèi)見囊狀或不均質(zhì)回聲包塊，向?qū)m外凸出，呈喇叭狀，并與子宮內(nèi)膜線連續(xù)，周圍可見完整的肌層包繞，見圖1、2。輸卵管間質(zhì)部妊娠三維超聲表現(xiàn)：子宮不對稱增大，宮腔完整，一側(cè)宮底突起明顯，其輪廓和“海獅頭部”非常相似[6]，并在其內(nèi)可探及囊狀或不均質(zhì)回聲包塊，病灶與子宮腔不相通，可見間質(zhì)線（即宮腔回聲消失之后至出現(xiàn)妊娠病灶間存在的距離），包繞病灶周圍的肌層較薄且不完整，見圖3、4。

3 討論

宮角妊娠是指受精卵種植在近子宮與輸卵管口交界處的子宮角部的子宮腔內(nèi)，宮角妊娠既可在宮角處向?qū)m腔內(nèi)擴(kuò)展，從而回歸正常妊娠；亦可向?qū)m角外擴(kuò)展，導(dǎo)致宮角破裂[7]。因此，宮角妊娠對有生育要求的孕婦來說，在無早期流產(chǎn)情況下，可在超聲檢測下動(dòng)態(tài)觀察其生長趨勢，如發(fā)育正?？芍磷匀环置?；如有向?qū)m角外發(fā)展的趨勢，一旦確診應(yīng)及時(shí)在宮腹腔鏡下宮角切開并病灶清除或超聲引導(dǎo)下行刮宮術(shù)，避免破裂引起大出血。而輸卵管間質(zhì)部妊娠是指胚胎種植于輸卵管走行于宮角層內(nèi)的近端部位，此處狹窄而短，周圍有子宮肌肉組織包繞，血管豐富，其結(jié)局均為破裂引起大出血，后果嚴(yán)重。一旦確診，應(yīng)盡快行手術(shù)切除包塊。如無生育需求，可行輸卵管切除術(shù)加子宮角部楔形切除，有生育需求的切開輸卵管去除妊娠物[8]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，采取腹腔鏡下生物夾臨時(shí)阻斷子宮動(dòng)脈后開窗取胚術(shù)或病灶切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、腸道受影響少、術(shù)后粘連少等優(yōu)點(diǎn)，越來越廣泛的應(yīng)用于臨床[9-10]。endprint

由于子宮角部和輸卵管間質(zhì)部在解剖上位置相鄰，發(fā)生妊娠時(shí)其臨床癥狀近似，單靠臨床癥狀鑒別非常困難，因此術(shù)前診斷主要還是依靠超聲檢查。而陰道超聲具有無創(chuàng)、省時(shí)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，并且分辨率高，圖像清晰，是腹部超聲不能替代的，可作為宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠早期診斷的首選[11]。本研究主要通過觀察妊娠囊或腫塊及其與宮腔的關(guān)系、內(nèi)膜的完整性、妊娠囊的外側(cè)肌壁的情況來鑒別診斷宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠，兩者的超聲鑒別點(diǎn)主要是：（1）前者與宮腔相通，有完整的子宮內(nèi)膜包繞，而后者與宮腔不相通及無內(nèi)膜包繞。（2）一般輸卵管間質(zhì)部妊娠孕囊或包塊與宮腔之間可見1～9 mm的間質(zhì)線[12]。而間質(zhì)線是宮角妊娠所不具備的。（3）宮角妊娠的病灶周圍有完整的肌層包繞；而輸卵管間質(zhì)部妊娠病灶靠近漿膜層，周圍無肌層包繞或肌層不完整，厚度多小于5 mm或消失[13-14]。

在本研究中常規(guī)經(jīng)陰道二維超聲檢查能顯示縱切面和橫切面，可以對宮底形態(tài)有一定的認(rèn)識(shí)，能夠相對清晰地顯示包塊邊緣與子宮內(nèi)膜是否相連接，相對準(zhǔn)確測量包塊周圍肌組織的厚度[15]，但當(dāng)遇到子宮前傾前屈或后傾后屈及子宮角部因妊娠灶膨隆而形態(tài)嚴(yán)重失常時(shí)難以全面、完整了解宮體及宮底情況，在診斷子宮內(nèi)膜及周邊肌壁層的關(guān)系上仍有一定局限性，且不能顯示出子宮的冠狀切面，所以相對來說診斷準(zhǔn)確率較低，總診斷準(zhǔn)確率僅為73.9%（54/73），誤診率稍高，與以往研究一致[16]。而三維超聲重建宮腔和病灶的立體圖像，從多角度、多平面分析圖像，尤其是可以通過其特有的子宮冠狀面的三維成像直觀地顯示宮底外觀形態(tài)及宮腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)，能準(zhǔn)確顯示妊娠病灶的位置與宮腔的關(guān)系，判斷二者是否相通及病灶周周肌壁情況，為準(zhǔn)確判斷妊娠病灶位置提供直觀、可靠的依據(jù)，定位更加準(zhǔn)確，彌補(bǔ)了二維超聲的不足，大大提高了診斷的準(zhǔn)確性[17]，總診斷準(zhǔn)確率為91.7%（67/73）。三維超聲總準(zhǔn)確率明顯高于二維超聲（P<0.05），與黃祝蘭等[18]研究相符。但三維陰道超聲同時(shí)也存在一定的不足之處，如聚焦距離較短、遠(yuǎn)場顯示效果不滿意、高度依賴二維圖像的清晰度等。

本研究中陰道三維超聲存在誤診6例，其中宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠診斷相互誤診2例，且均為包塊型，分析其原因?yàn)榘鼔K型宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的超聲聲圖像均表現(xiàn)不典型，其包塊表現(xiàn)多樣，內(nèi)部回聲不均勻，與周圍組織粘連，邊界模糊，全部或部分占據(jù)一側(cè)宮角，使得宮角部內(nèi)膜顯示不清晰，難以辨別包塊與內(nèi)膜的關(guān)系，無法準(zhǔn)確顯示宮角肌層組織厚度以及宮角的形態(tài)，致使定位診斷的錯(cuò)誤率較高[19]。同時(shí)無論是在宮角部還是間質(zhì)部，病灶越大，其向外周膨大越明顯，蛻膜反應(yīng)減弱或降低更加明顯，在病灶大的病例中加大了鑒別診斷難度[20]。本研究中有1例輸卵管間質(zhì)部妊娠誤認(rèn)為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病及1例宮角妊娠誤為縱膈子宮一側(cè)妊娠，分析原因?yàn)榘鼔K型間質(zhì)部妊娠雖為實(shí)性回聲為主的混合型包塊，但若妊娠物局部出血形成血腫，組織液滲出，周圍邊緣不清楚，超聲可表現(xiàn)為雜亂回聲團(tuán)塊或蜂窩狀結(jié)構(gòu)，與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病超聲圖像相似，而同時(shí)因滋養(yǎng)細(xì)胞仍有部分活力，可引起血β-hCG不同程度增高，進(jìn)一步造成誤診的發(fā)生。而在部分包塊型宮角妊娠時(shí)，由于宮底橫徑較寬，妊娠包塊偏于一側(cè)，呈偏心圓，中央似有模糊縱膈，另一側(cè)可見宮波，易誤以為是縱膈子宮一側(cè)妊娠。因此正確診斷宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠，不僅要熟練掌握兩者的超聲聲像圖特征及鑒別要點(diǎn)，還應(yīng)熟悉兩者與常見疾病的鑒別診斷，并可結(jié)合MRI等其他檢查加以鑒別，緊密聯(lián)系臨床，以減少誤診、漏診的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲的優(yōu)勢在于能夠豐富二維超聲影像信息，能直觀、簡便、準(zhǔn)確顯示妊娠病灶的位置與宮腔的關(guān)系，準(zhǔn)確測量病灶周周肌壁的厚度，對宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷與手術(shù)病理一致性高，明顯優(yōu)于二維超聲，從而更好地為臨床醫(yī)師提供有價(jià)值的診斷信息及選擇適合的治療方法，改善妊娠結(jié)局，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2017-08-09） （本文編輯：董悅）endprint