黃紅軍 田社民 魏瑩 查新建 夏成德 李允 楊煥納 肖宏濤

(鄭州市第一人民醫(yī)院 燒傷科 河南 鄭州 450004)

燒傷休克絕大多數(shù)為繼發(fā)性休克，通常發(fā)生在燒傷后最初數(shù)小時(shí)，屬于低血容量性休克，主要是由于受傷部位大量血漿自毛細(xì)血管滲出至創(chuàng)面和組織間隙，造成有效循環(huán)血量減少而導(dǎo)致。燒傷休克可能會(huì)并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心、腎、肺等重要臟器損傷，因此，一旦發(fā)生燒傷休克，輸液不足或者過(guò)多，都可能會(huì)加重患者病情，使組織或臟器缺血缺氧，近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥增多，甚至?xí)霈F(xiàn)腹腔間隙綜合征，導(dǎo)致患者死亡率增加，而及時(shí)、有效的擴(kuò)容有利于患者平穩(wěn)度過(guò)休克期。合理的監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)于補(bǔ)液方案的實(shí)施和調(diào)整具有重要指導(dǎo)意義，也是燒傷專(zhuān)業(yè)研究的重要課題[1]。脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量(pulse index continuous cardiac output，PICCO)監(jiān)測(cè)技術(shù)在臨床應(yīng)用逐漸增多。本研究通過(guò)將燒傷休克患者分組，實(shí)施不同的監(jiān)測(cè)方法指導(dǎo)液體管理，旨在探討PICCO主導(dǎo)下多指標(biāo)監(jiān)測(cè)在嚴(yán)重?zé)齻颊咝菘似谥委熤械膽?yīng)用效果。具體如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月至2016年12月鄭州市第一人民醫(yī)院收治的112例嚴(yán)重?zé)齻颊邽檠芯繉?duì)象，其中2012年1月至2013年12月入院的56例患者為對(duì)照組，2014年10月至2016年12月入院的56例患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡15～65歲；燒傷總面積≥50%；燒傷深度為Ⅱ～Ⅳ度；燒傷原因?yàn)闊嵋簾齻蚧鹧鏌齻?。排除?biāo)準(zhǔn)：臟器嚴(yán)重功能不全；妊娠期患者。觀察組男46例，女10例；年齡16～60歲，平均(39.31±9.52)歲；燒傷面積為50%～98%，燒傷深度為Ⅱ～Ⅳ度；48例患者接受氣管切開(kāi)治療，46例應(yīng)用呼吸機(jī)。觀察組男44例，女12例；年齡18～65歲，平均(41.50±10.75)歲；燒傷面積為51%～96%，燒傷深度為Ⅱ～Ⅳ度；45例患者接受氣管切開(kāi)治療，44例應(yīng)用呼吸機(jī)。兩組患者年齡、性別及燒傷面積、燒傷深度等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2液體管理方法

1.2.1對(duì)照組 患者接受常規(guī)監(jiān)測(cè)方法指導(dǎo)液體管理：患者入院后立即開(kāi)始實(shí)施連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，連續(xù)監(jiān)護(hù)患者肢端氧飽和度(pulse oxygen saturation，SPO2)、心率(heart rate，HR)、動(dòng)脈血壓(arterial blood pressure，ABP)、每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄患者液體出入量。分別于傷后8、24、48、72 h統(tǒng)計(jì)患者的總尿量及總液體入量。

1.2.2觀察組 患者接受PICCO主導(dǎo)的多指標(biāo)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體管理?；颊呷硌茏枇χ笖?shù)高于參考值，全心舒張末期容積指數(shù)、血管外肺水指數(shù)低于參考值，給予擴(kuò)容；反之限制補(bǔ)液。

1.3觀察指標(biāo)①記錄兩組患者入院后24、72 h及7 d時(shí)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、HR水平；②比較兩組患者急性生理學(xué)與慢性健康狀況系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分、入住ICU天數(shù)及入院72 h、30 d死亡率等；③比較兩組患者輸液量及胸腔積液、腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生情況；④比較觀察組患者治療前后全身血管阻力指數(shù)(systemic vascular resistance index，SVRI)、全心舒張末期容積指數(shù)(global end-diastolic volume index，GEDVI)、心指數(shù)(cardiac index，CI)、血管外肺水指數(shù)(extravasular lung water index，EVLWI)水平。

2 結(jié)果

2.1各監(jiān)測(cè)指標(biāo)水平治療24、72 h及7 d后，觀察組患者APACHE Ⅱ評(píng)分、HR、MAP、CVP水平均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)各監(jiān)測(cè)指標(biāo)水平比較

注：與治療后24、72 h及7 d后對(duì)照組比較，aP、bP、cP<0.05。

2.2并發(fā)癥及輸液量觀察組患者輸液量少于對(duì)照組，胸腔積液及腎功能不全發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況及輸液量比較

2.3其他指標(biāo)觀察組患者入住ICU天數(shù)及呼吸機(jī)使用天數(shù)少于對(duì)照組，入院72 h、30 d內(nèi)死亡率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者其他指標(biāo)水平比較

2.4觀察組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平應(yīng)用PICCO后，觀察組患者CI、SVRI、GEDVI、EVLWI等各指標(biāo)水平均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 觀察組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

3 討論

PICCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)對(duì)重癥患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)的技術(shù)，具有簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、高效的特點(diǎn)。該技術(shù)采用熱稀釋方法測(cè)量單次心輸出量，通過(guò)分析動(dòng)脈壓力波型曲線下面積來(lái)獲得連續(xù)的心輸出量，計(jì)算胸內(nèi)血容量和血管外肺水。多項(xiàng)研究已證實(shí)，與肺動(dòng)脈阻塞壓、右心室舒張末期壓、中心靜脈壓相比，胸內(nèi)血容量能夠更加準(zhǔn)確的反映心臟前負(fù)荷，是一項(xiàng)可重復(fù)性強(qiáng)且敏感的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[2-4]。

常規(guī)的監(jiān)測(cè)手段在休克期患者的救治中雖然取得了一定的成功，但往往不能精確指導(dǎo)液體管理，不能連續(xù)直觀地為臨床醫(yī)生提供血流動(dòng)力學(xué)的數(shù)據(jù)[5]，PICCO監(jiān)測(cè)可以直觀且連續(xù)地提供患者心功能及血管外肺水?dāng)?shù)據(jù)，通過(guò)分析PICCO主導(dǎo)下的多指標(biāo)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，篩選重要反應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的指標(biāo)，選擇血管活性藥物及劑量，調(diào)整補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量，維持休克期患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保障重要器官的灌注并預(yù)防肺水腫的發(fā)生[6-7]，能夠有效避免補(bǔ)液過(guò)多和補(bǔ)液不足，促進(jìn)患者平穩(wěn)度過(guò)休克期，最大程度改善患者預(yù)后，在嚴(yán)重?zé)齻颊咝菘似谝后w復(fù)蘇的救治中臨床應(yīng)用價(jià)值較高[4]。

本研究結(jié)果顯示，治療24、72 h及7 d后，觀察組患者APACHE Ⅱ評(píng)分、HR、MAP、CVP水平均高于對(duì)照組，輸液量少于對(duì)照組，胸腔積液及腎功能不全發(fā)生率低于對(duì)照組(P均<0.05)；觀察組患者入住ICU天數(shù)及呼吸機(jī)使用天數(shù)少于對(duì)照組，入院72 h、30 d內(nèi)死亡率均低于對(duì)照組(P均<0.05)。應(yīng)用PICCO后，觀察組患者CI、SVRI、GEDVI、EVLWI等各指標(biāo)水平均優(yōu)于治療前(P均<0.05)。該結(jié)果說(shuō)明，PICCO主導(dǎo)下的多指標(biāo)監(jiān)測(cè)能直接、準(zhǔn)確地提供嚴(yán)重?zé)齻颊哐鲃?dòng)力學(xué)的重要信息，對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊咻斠汗芾碛兄匾闹笇?dǎo)意義，可改善患者預(yù)后。

綜上所述，應(yīng)用PICCO主導(dǎo)下的多指標(biāo)監(jiān)測(cè)，可方便快捷的指導(dǎo)嚴(yán)重?zé)齻颊叩囊后w復(fù)蘇治療，能準(zhǔn)確提供患者的心肺功能及血管外肺水情況，使臨床醫(yī)生直觀地了解微循環(huán)實(shí)時(shí)狀態(tài)，有助于及時(shí)準(zhǔn)確調(diào)整補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量，使嚴(yán)重?zé)齻颊唔樌蛇^(guò)休克期，同時(shí)該監(jiān)測(cè)方法臨床實(shí)用性強(qiáng)，方法簡(jiǎn)便易行，可推廣應(yīng)用。

[1] 葛繩德,夏照帆.臨床燒傷外科學(xué)[M].北京:金盾出版社,2006:466-468.

[2] 黃躍生,閻柏剛,楊宗城.燒傷休克延遲快速?gòu)?fù)蘇補(bǔ)液公式的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2003,5(12):1586-1588.

[3] Aboelatta Y,Abdelsalam A.Volume overload of fluid resuscitation in acutely burned patients ssing transpulmonary thermodilution technique[J].J Burn Care Res,2013,34(3):349-354.

[4] 房賀,鄭興鋒,夏照帆.脈搏輪廓心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)在危重病患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用[J].中華燒傷雜志,2014,30(4):328-330.

[5] 于曉鳳,任輝,張家平.嚴(yán)重?zé)齻芡夥嗡嚓P(guān)研究進(jìn)展[J].中華燒傷雜志,2015,31(2):153-156.

[6] 楊雯嫻,郭光華,沈國(guó)良,等.脈搏輪廓心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)在成批特大面積燒傷患者延遲復(fù)蘇中的應(yīng)用效果[J].中華燒傷雜志,2016,32(3):140-146.

[7] 郭光華,朱峰.重視功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在燒創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用[J].中華燒傷雜志,2014,30(4):291-294.